成人隱匿性自身免疫糖尿病

成人隱匿性自身免疫糖尿病（lada ）屬于自身免疫性1 型糖尿病中的緩慢起病亞型。該患者與經(jīng)典的胰島素依賴型糖尿?。╥ddm ）的發(fā)病機(jī)制相同，不同之處在于其胰島素b 細(xì)胞功能減退緩慢。一、 lada概念從名稱上講，lada主要具有成年起病、病程進(jìn)展緩慢、具有胰島素自身免疫破壞的證據(jù)（如一種或多種胰島素自身抗體陽(yáng)行）三個(gè)特征。二、lada 的流行病學(xué)目前篩查人數(shù)最多、規(guī)模最大的ukpds的結(jié)果表明gad 抗體在2 型糖尿病中的陽(yáng)性率為10% 、ica 的陽(yáng)性率為6% 。三、 lada 的發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素同樣是在遺傳易感性的基礎(chǔ)上由環(huán)境因素的觸發(fā)而引起胰島b 細(xì)胞自身免疫的損害所致。（二）免疫因素與糖尿病有關(guān)的自身抗原包括胰島素，谷氨酸脫氫酶、酪氨酸磷酸酶即ica512/ia2 、胰島細(xì)胞、羧基肽酶-h 等。研究表明 gad-ab ，是糖尿病患者體內(nèi)，最早出現(xiàn)的自身抗體，在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)前數(shù)年 甚至 10 余年即可存在。gad-ab可能是自身免疫性糖尿病的始動(dòng)靶抗原，因?yàn)橛胓ad 處理過(guò)的 nod 鼠不僅可防止1 型糖尿病的發(fā)生，抑制t 細(xì)胞對(duì) gad 的反應(yīng)，而且可抑制b 細(xì)胞其他抗原的t 細(xì)胞反應(yīng)；而其他的自身抗原卻不能抑制自身以外的其他抗原的t 細(xì)胞反應(yīng)。gad-ab陽(yáng)性的2 型糖尿病患者，具有某些1 型糖尿病的特點(diǎn)，如起病年齡較早， 低體重， c 肽水平低下，且gad-ab滴度與c 肽水平呈負(fù)相關(guān)，這均提示gad在 lada 發(fā)病中的作用。ia2-ab和 iaa 是青少年起病的1 型糖尿病患者存在的重要自身抗體。四、 lada 的臨床特點(diǎn)精品資料（一） 起病年齡 暫劃為 15 歲，是基于糖尿病患者 ica 或 gad-ab 陽(yáng)性率有隨年齡增加而降低的趨勢(shì)， 且國(guó)際上有將 15 或15 歲起病的 iddm 稱為兒童起病型或成年起病型 iddm 的慣例，因此這樣劃分可早期發(fā)現(xiàn)和處理更多的病例。（二）體重lada 患者以非肥胖者多見(jiàn)，且gad-ab的檢出率隨體重指數(shù)降低而增加。資料表明在體重指數(shù)小于21kg/ 的糖尿病患者中，gad-ab的陽(yáng)性率可達(dá)38% ，而在體重指數(shù)大于25 的患者中的比例為8% 。但值得注意的是，肥胖的糖尿病患者中也有一定數(shù)量的lada ，肥胖并不是排除lada 的標(biāo)準(zhǔn)。（三）病程lada 的臨床表現(xiàn)可分為非胰島素依賴階段和胰島素依賴階段。在病程早期即非胰島素依賴階段，lada 的表現(xiàn)與2 型糖尿病相似，可用口服降糖藥物控制血糖、無(wú)自發(fā)酮癥傾向；后期出現(xiàn)胰島細(xì)胞功能衰竭、繼發(fā)性口服藥物失效、需依賴胰 島素治療。）但每一個(gè)體從發(fā)病至出現(xiàn)胰島素依賴的時(shí)間不一， 一般需要35 年。（四）自身免疫標(biāo)志胰島細(xì)胞自身抗體陽(yáng)性對(duì)將成人起病的2 型糖尿病診斷為 lada 起決定性作用。目前最常用的抗體為ica 和 gad-ab,gad-ab的檢出率高于ica ，但兩者陽(yáng)性的一致率不高， 而 cph 抗體多出現(xiàn)在gad 抗體陰性者中，因此聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì) lada 診斷的敏感性。另一種重要的胰島自身抗體ia2- ab 多出現(xiàn)在青少年起病的1 型糖尿病中。（五）胰島素功能和胰島素抵抗lada 的臨床特點(diǎn)一縣有2 型糖尿病的胰島素抵抗，但其胰島素的分泌能力較2 型糖尿病患者差，同時(shí)具有經(jīng)典1 型和 2型糖尿病的共同特點(diǎn)。（六）并發(fā)癥（七）其他自身免疫性內(nèi)分泌紊亂我們迅數(shù)雄尿完其變是一個(gè)連續(xù)的疾病諧，在在多個(gè)過(guò)渡類型，抗體流度較高患者的表現(xiàn)更接近1 型糖尿病、可稱12 或 1.3 型糖尿?。幻婵贵w滴度較低的患著可稱為17 或 1.8 型糖尿病。五、 lada 的診斷與鑒別診斷（一）診斷l(xiāng)ada 尚無(wú)統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)外文獻(xiàn)一般將ica 或 gad-ab陽(yáng)性的成年起病的“2 型糖尿病”視為 lada ，因此在新發(fā)2 型糖尿病患者中檢測(cè)gad-ab和 ica 抗體是發(fā)現(xiàn)lada的首要步驟，其中g(shù)ad-ab的診斷效率優(yōu)于ica 。經(jīng)典 1 型糖尿病的臨床代謝特點(diǎn)如發(fā)病時(shí)多飲、多食、多尿、消瘦或不肥胖、c 肽水平低下、較早依賴胰島素治療等只能提供lada 診斷的線索， 不能作為診斷依據(jù)。 ）我們對(duì) 195 例糖尿病患者的觀察發(fā)現(xiàn)， 患者發(fā)病時(shí)低體重繼發(fā)性口服隆糖藥失效和空腹c 肽<300pmol/l獨(dú)立診斷l(xiāng)ada 的準(zhǔn)確概率僅為0.3 0.5 ，且發(fā)病時(shí)癥狀的多寡對(duì)診斷l(xiāng)ada 并無(wú)幫助。（二）鑒別診斷1 、成年起病的1 型糖尿病為晚發(fā)性1 型糖尿病（ late onset type 1 diabetes)， 有自發(fā)酮癥傾向，無(wú)較長(zhǎng)的非胰島素依賴階段，常在起病時(shí)即需要胰島素治療。2. 胰島功能差的2 型糖尿病常在2 型糖尿病的晚期出現(xiàn)，需要胰島素治療，但血清中的自身抗體陰性可與lada 鑒別。3. 青少年起病的成年型糖尿病（mody ）屬常染色體顯性遺傳病，家族中有兩代以上的遺傳史，發(fā)病年齡常小于25 歲，病情較輕，多不需要胰島素治療，自身抗體陰性。以上特點(diǎn)可與lada 鑒別。4. 線粒體性糖尿病為線粒體trna核苷酸 3243a-g基因突變所致，這種基因突變改變了胰島b 細(xì)胞對(duì)葡萄糖的反應(yīng)。其臨床特點(diǎn)為母系遺傳傾向、起病較早、體型消瘦， 可伴神經(jīng)性耳聾?；驒z測(cè)、家族史及自身抗體檢測(cè)可與lada 相鑒別。六、 lada 的治療目前認(rèn)為lada 患者應(yīng)盡量避免應(yīng)用磺脲類藥物。噻唑烷二酮類如羅格列酮已廣泛用于2 型糖尿病的治療。因此對(duì)lada 患者可能有延緩免疫破壞的作用。目前較為公認(rèn)的治療lada 的措施包括：避免使用磺脲類等刺激胰島素分泌的藥物