中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)規(guī)范與實(shí)踐

中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療指南 2014 膿毒癥是指明確或可疑的感染引起的SIRS 嚴(yán)重膿毒癥是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和 或組織灌注不足 膿毒性休克是指膿毒癥伴由其所致的低血壓 雖經(jīng)液體治療后仍無(wú)法逆轉(zhuǎn) 隨著人口的老齡化 腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加 膿毒癥的發(fā)病率不斷上升 每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者 其中超過(guò)1 4患者死亡 膿毒癥死亡的人數(shù)超過(guò)了前列腺癌 乳腺癌 艾滋病死亡人數(shù)的總和 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題 膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn) 膿毒癥的治療重在及時(shí) 如果能在休克1h內(nèi)得到正確的診治 患者的存活率將達(dá)到80 以上 而在休克6h之后才被診治 患者的生存率即會(huì)下降至30 由于公眾對(duì)膿毒癥的認(rèn)知程度較低 并非所有膿毒癥患者均能接受正確的診斷與治療 住院患者的病死率高達(dá)30 60 全球拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng) SSC 提出 通過(guò)包括指南的教育與實(shí)施等多項(xiàng)措施 力爭(zhēng)實(shí)現(xiàn)膿毒癥防控水平的明顯提高 包括力爭(zhēng)使膿毒癥病死率下降20 力爭(zhēng)將兒童和成人膿毒癥患者的存活率較2012年提升10 同時(shí) 從2012年開始 全球膿毒癥聯(lián)盟將每年的9月13日定為世界膿毒癥日 以進(jìn)一步提升公眾及專業(yè)人員對(duì)膿毒癥的認(rèn)知水平 SSC 巴塞羅那宣言 呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員 衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克 力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25 作為行動(dòng)目標(biāo) 制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南 旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后 將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估 以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率 在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí) 將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù) 每年對(duì)指南進(jìn)行修訂 2002年10月在西班牙巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上 由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì) ESICM 美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì) SCCM 和國(guó)際感染論壇 ISF 共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議 SurvivingSepsisCampaign SSC 同時(shí)發(fā)表了著名的 巴塞羅那宣言 并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25 向sepsis宣戰(zhàn) 的目的 增加認(rèn)識(shí)和理解 改變感性認(rèn)識(shí)和習(xí)慣性操作 加快新的監(jiān)護(hù)模式研究的步伐 影響政府的政策 制定重癥sepsis的監(jiān)護(hù)標(biāo)準(zhǔn) 5年后將sepsis相關(guān)死亡率降低25 只要我們所有參與者有明確的目標(biāo)和采取主動(dòng)的策略通力合作 向sepsis宣戰(zhàn) 行動(dòng)一定可以成功 經(jīng)各國(guó)學(xué)者多年來(lái)的艱苦探索與實(shí)踐 對(duì)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克的病理生理機(jī)制的認(rèn)識(shí)取得長(zhǎng)足進(jìn)步 臨床診治也取得了顯著進(jìn)展 陸續(xù)發(fā)表的許多大型臨床試驗(yàn)已證明 一些臨床干預(yù)措施能有效降低嚴(yán)重膿毒癥和感染性休克的病死率 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)于2007年制定了 成人嚴(yán)重感染與感染性休克血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)與支持指南 為膿毒癥的診治提供了規(guī)范和指導(dǎo) 但這些成果尚需臨床進(jìn)一步推廣與應(yīng)用 公眾對(duì)其的知曉度 醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)行力仍有待提高 為更好地指導(dǎo)我國(guó)重癥醫(yī)學(xué)工作者對(duì)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克的治療 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法制定了 中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克診治指南 2014 針對(duì)目前嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克治療過(guò)程中存在的突出問(wèn)題 從不同層面 多角度地對(duì)其治療進(jìn)行概括與規(guī)范 并依據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)提出相應(yīng)的推薦意見(jiàn) 指南的主要特點(diǎn) 本指南形成推薦意見(jiàn)57條 與SSC2012指南比 新增推薦意見(jiàn)10條 推薦等級(jí)升級(jí)3條 降級(jí)7條 新增中醫(yī)藥部分 內(nèi)容 早期復(fù)蘇診斷抗生素治療感染源控制感染預(yù)防 SOD SDD 液體療法血管加壓類藥物正性肌力藥物糖皮質(zhì)激素 機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜 鎮(zhèn)痛和肌松劑血制品的使用腎臟替代治療血糖控制預(yù)防深靜脈血栓形成預(yù)防應(yīng)激性潰瘍營(yíng)養(yǎng) 第一部分嚴(yán)重膿毒癥的治療 第二部分嚴(yán)重膿毒癥支持治療 第三部分中醫(yī)藥治療 早期復(fù)蘇 推薦意見(jiàn)1 推薦對(duì)膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注 經(jīng)過(guò)最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸 4mmol L 的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇 EGDT流程 中心靜脈插管 動(dòng)脈插管 如果CVP 8mmHg 輸注晶體液 直至CVP到8 12mmHg 如果MAP90mmHg 使用血管活性藥物 直至MAP達(dá)到65 90mmHg 如果ScvO230 如果ScvO2仍70 上述步驟如果仍不能達(dá)到目標(biāo) 重復(fù)第二步 如能達(dá)到 則繼續(xù)保持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué) EGDT Early Goal Directed Therapy 要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況 即應(yīng)開始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量 保證組織灌注 對(duì)不同性質(zhì)的休克 早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量 目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué) 改善組織灌注 重建氧平衡 液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓 90mmHg 血乳酸 4 0mmol L開始 直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到 尿量 0 5ml kg h MAP 65mmHg CVP 8 12mmHg ScvO2或SvO2 70 在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè) 容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè) 包括輸注不同液體 晶體 膠體 使用血管活性藥物或正性肌力藥物 以及提升血液攜氧能力的措施 液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量 微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后 應(yīng)避免盲目使用白蛋白 SSC推薦的膿毒癥集束化治療意見(jiàn) 推薦意見(jiàn)2 推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過(guò)程中 乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo) 1D 液體與液體反應(yīng)性 推薦意見(jiàn)3 推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體 1B 推薦意見(jiàn)4 不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇 2B 注意 液體復(fù)蘇仍是膿毒癥治療的關(guān)鍵 鑒于近年來(lái)一些RCT研究 如ProCESS研究 ARISE研究對(duì)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療 EGDT 提出了一些挑戰(zhàn) 認(rèn)為與常規(guī)治療比 EGDT并未改善膿毒癥患者的病死率 但根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的Meta分析和GRADE分級(jí)結(jié)果顯示 EGDT可以改善膿毒癥患者的近期病死率 28d 證據(jù)等級(jí)為B 而不影響遠(yuǎn)期病死率 60d或90d 證據(jù)等級(jí)為C 指南專家組充分遵循證據(jù) 將中心靜脈壓8 12mmHg 1mmHg 0 133kPa 平均動(dòng)脈壓 65mmHg 尿量 0 5ml kg 1 h 1 上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度 70 或65 作為初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)規(guī)范化治療的一部分 同時(shí)確定乳酸及乳酸清除率可做為判斷液體復(fù)蘇預(yù)后的指標(biāo) 今年4月 SSC官方網(wǎng)站對(duì)膿毒癥6h復(fù)蘇的集束化治療 Bundle 進(jìn)行了修訂 對(duì)復(fù)蘇未達(dá)標(biāo)或乳酸仍大于4mmol L的患者 建議反復(fù)評(píng)估容量狀態(tài) 可進(jìn)行包括中心靜脈壓 上腔靜脈血氧飽和度 超聲和液體反應(yīng)性的綜合評(píng)估 也可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生反復(fù)進(jìn)行臨床特征評(píng)估 當(dāng)然 這4項(xiàng)指標(biāo)是否是最佳的評(píng)估組合需進(jìn)一步臨床驗(yàn)證 拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)委員會(huì)發(fā)布了6h集束化復(fù)蘇管理的更新 即要求在6h內(nèi)完成如下項(xiàng)目 應(yīng)用升壓藥維持平均動(dòng)脈壓在65mmHg以上 個(gè)體化 初始液體復(fù)蘇后持續(xù)低血壓或初始乳酸水平超過(guò)4mmol l時(shí)需要重復(fù)評(píng)估容量狀態(tài)和組織灌注 可通過(guò)以下兩者之一予以評(píng)估 評(píng)估生命體征 心肺功能 毛細(xì)血管再充盈 脈搏 皮膚改變 測(cè)量CVP SCVO2 床旁超聲 心肺 被動(dòng)抬腿試驗(yàn)或液體負(fù)荷試驗(yàn)以評(píng)估液體反應(yīng)性 任意兩項(xiàng) 如果初始乳酸水平增加則重復(fù)予以測(cè)量 復(fù)蘇液體的選擇 對(duì)復(fù)蘇液體的選擇 指南仍推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體 不建議使用羥乙基淀粉 但提高了白蛋白的證據(jù)等級(jí) 從C級(jí)升至B級(jí) 并且明確液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)選擇使用限氯晶體液復(fù)蘇 針對(duì)容量評(píng)估和液體反應(yīng)性 指南明確提出了無(wú)論在機(jī)械通氣 自主呼吸或心律失常時(shí) 可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn)預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性 推薦意見(jiàn)5 嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白 2B 推薦意見(jiàn)6 液體復(fù)蘇時(shí)可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇 UG 碳酸氫鈉推薦意見(jiàn)7 對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者 當(dāng)pH值 7 15時(shí) 不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用 2B 縮血管藥物 推薦意見(jiàn)8 推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg 1C 最佳MAP應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化情況而定 有高血壓基礎(chǔ)的膿毒性休克患者可能需要維持較高的MAP 推薦意見(jiàn)9 推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物 1B 推薦意見(jiàn)10 建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者 可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物 2C 推薦意見(jiàn)11 當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí) 建議選用腎上腺素 加用或替代去甲腎上腺素 2B 推薦意見(jiàn)12 可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量 2B 較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療 使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP UG 推薦意見(jiàn)13 不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克 除外下述情況 1 應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常 2 持續(xù)的高CO和低血壓 3 當(dāng)正性肌力藥 縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí) 應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療 2C 推薦意見(jiàn)14 不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物 1A 推薦意見(jiàn)15 對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者 建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓 UG 正性肌力藥物 推薦意見(jiàn)16 存在下述情況時(shí) 建議以2 20 g kg 1 min 1的速度輸注多巴酚丁胺 1 心臟充盈壓升高 CO降低提示心肌功能障礙 2 盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象 2C 推薦意見(jiàn)17 如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP CO仍低 可考慮使用左西孟旦 2C 推薦意見(jiàn)18 不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法 1B 膿毒性心肌抑制是嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的嚴(yán)重并發(fā)癥 約50 的嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者存在心功能抑制 指南首次提出 如果經(jīng)充足的液體復(fù)蘇和維持足夠的平均動(dòng)脈壓后 心排血量仍低 可考慮使用左西孟旦 如果充足的液體復(fù)蘇后心排血量不低 心率較快 可考慮使用短效 受體阻滯劑 推薦意見(jiàn)19 如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低 心率較快 可考慮使用短效 受體阻滯劑 UG 膿毒性休克時(shí)往往伴交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活 兒茶酚胺大量釋放 心肌抑制及血管低反應(yīng)性等 快速性心律失常的發(fā)生增加了心肌負(fù)荷和氧耗 限制心室舒張時(shí)間 減少冠狀動(dòng)脈的灌注 受體阻滯劑能抑制交感神經(jīng)的過(guò)度興奮 降低心率 容量反應(yīng)性 推薦意見(jiàn)20 對(duì)無(wú)自主呼吸和心律失常 非小潮氣量 VT 通氣的患者 可選用脈壓變異度 PPV 每搏變異度 SVV 作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo) UG 推薦意見(jiàn)21 機(jī)械通氣 自主呼吸或心律失常時(shí) 可選用被動(dòng)抬腿試驗(yàn) PLR 預(yù)測(cè)膿毒癥患者的液體反應(yīng)性 UG 抗感染治療 膿毒癥的早期抗感染治療非常重要 指南再次強(qiáng)調(diào)了1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療 初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌 細(xì)菌和 或真菌 且在疑似感染源組織內(nèi)達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療 并且一旦明確病原學(xué)依據(jù) 應(yīng)考慮降階梯治療策略 抗菌藥物的療程一般為7 10d 如何合理使用抗菌藥物 既可縮短抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間 又不降低治療有效率 這是目前臨床工作中普遍面臨的主要問(wèn)題 根據(jù)最新臨床研究進(jìn)展 指南推薦檢測(cè)降鈣素原可作為膿毒癥早期診斷和停用抗菌藥物的輔助手段 為臨床抗菌藥物使用提供了一個(gè)切實(shí)可行的檢測(cè)指標(biāo) 推薦意見(jiàn)22 推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療 1C 推薦意見(jiàn)23 推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌 細(xì)菌和 或真菌 且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療 1B 推薦意見(jiàn)24 推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù) 應(yīng)考慮降階梯治療策略 1D 推薦意見(jiàn)25 建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段 2C 推薦意見(jiàn)26 建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7 10d 2C 對(duì)臨床反應(yīng)緩慢 感染灶難以充分引流和 或合并免疫缺陷者可適當(dāng)延長(zhǎng)療程 如粒細(xì)胞缺乏患者并發(fā)膿毒癥時(shí) 用藥時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng) 如存在深部組織感染及血流感染 72h的粒細(xì)胞缺乏患者 抗菌藥物的療程需延長(zhǎng)至 4周或至病灶愈合 癥狀消失 推薦意見(jiàn)27 對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克盡早開始抗病毒治療 UG 推薦意見(jiàn)28 建議對(duì)有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查 確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克 2C 推薦意見(jiàn)29 推薦在抗菌藥物應(yīng)用前 均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶 厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng) 1C 推薦意見(jiàn)30 當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時(shí) 建議采用1 3 D葡聚糖檢測(cè) G試驗(yàn) 2B 和 或甘露聚糖 GM試驗(yàn) 和抗甘露聚糖抗體檢測(cè) 2C 推薦意見(jiàn)31 建議應(yīng)用降鈣素原對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷 2B 感染源處理 推薦意見(jiàn)32 建議對(duì)可能有特定感染源 如壞死性軟組織感染 腹腔感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 的膿毒癥患者 應(yīng)盡快明確其感染源 并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C 器官功能支持方面 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克往往造成多器官功能障礙 臟器功能支持是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題 包括機(jī)械通氣 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜 持續(xù)性腎臟替代治療等多方面 機(jī)械通氣方面 指南提出對(duì)于病情相對(duì)較輕的患者 應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)通氣 高頻振蕩通氣尚不能改善膿毒癥急性呼吸窘迫綜合征患者的病死率 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方面 指南首先強(qiáng)調(diào)了鎮(zhèn)痛的重要性 同時(shí) 鑒于目前臨床上鎮(zhèn)靜方案繁多 且無(wú)依據(jù)表明何種鎮(zhèn)靜方案最佳 但指南提出在膿毒癥患者機(jī)械通氣時(shí) 應(yīng)采用程序化 protocol directed 鎮(zhèn)靜方案 并且明確了神經(jīng)肌肉阻滯劑的應(yīng)用范圍 腎臟替代治療方面 通過(guò)近年來(lái)的文獻(xiàn)分析 指南明確提出高容量血液濾過(guò)治療不能改善膿毒癥患者的病死率 由于目前未明確高容量血液濾過(guò)的定義 本指南用較多的篇幅描述了國(guó)際 國(guó)內(nèi)關(guān)于高容量血液濾過(guò)治療的研究現(xiàn)狀 以利于臨床工作者進(jìn)一步理解與實(shí)踐 推薦意見(jiàn)33 推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征 ARDS 患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定小VT 6mL kg 1B 推薦意見(jiàn)34 建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓 平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的 2B 推薦意見(jiàn)35 對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷 1C 推薦意見(jiàn)36 建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣 尤其適用于PaO2 FiO2 100mmHg患者 2B 推薦意見(jiàn)37 建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣 non invasivventilation NIV 2C 推薦意見(jiàn)38 高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率 2A 推薦意見(jiàn)39 建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下 對(duì)膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略 2C 鎮(zhèn)靜與肌松 推薦意見(jiàn)40 建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí) 使用程序化鎮(zhèn)靜 2A 程序化鎮(zhèn)靜是指以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ) 有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo) 并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜 使用程序化鎮(zhèn)靜可以既達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo) 又減少鎮(zhèn)靜劑的用量 推薦意見(jiàn)41 建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程 48h 應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑 2C 短療程 48h 連續(xù)輸注神經(jīng)肌肉阻滯劑可以降低28d和90d病死率 降低機(jī)械通氣所致氣壓傷風(fēng)險(xiǎn) 但并不延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間及不會(huì)增加ICU獲得性肌無(wú)力的風(fēng)險(xiǎn) 血制品 推薦意見(jiàn)42 建議對(duì)無(wú)組織灌注不足 且無(wú)心肌缺血 重度低氧血癥或急性出血的患者 可在血紅蛋白 Hb 70g L時(shí)輸注紅細(xì)胞 使Hb維持在目標(biāo)值70 90g L 2B 目前認(rèn)為膿毒癥患者輸注紅細(xì)胞會(huì)增加氧輸送 而通常不會(huì)增加氧耗 雖然缺乏關(guān)于嚴(yán)重膿毒癥患者最佳Hb的研究 但通過(guò)對(duì)重癥患者的研究顯示 Hb70 90g L與100 120g L相比 患者病死率無(wú)顯著性差異 推薦意見(jiàn)43 對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者 不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿 2D 推薦意見(jiàn)44 當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計(jì)數(shù) PLT 10 109 L且不存在明顯出血 以及當(dāng)PLT 20 109 L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí) 建議預(yù)防性輸注血小板 當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù) 有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT 50 109 L 2D 免疫調(diào)理 推薦意見(jiàn)45 不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白 2B 深靜脈血栓預(yù)防 推薦意見(jiàn)46 建議在無(wú)禁忌證的情況下 推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防 2B 膿毒癥導(dǎo)致凝血功能紊亂的機(jī)制包括內(nèi)毒素及致炎因子將組織因子和血小板激活 導(dǎo)致血小板 內(nèi)皮細(xì)胞之間的黏附 聚集 從而使血液凝固 血栓形成 抗凝血酶系統(tǒng) 蛋白C系統(tǒng)等生理性抗凝系統(tǒng)的減弱 纖溶系統(tǒng)作用減弱等 使血液處于高凝狀態(tài) 營(yíng)養(yǎng)支持治療 推薦意見(jiàn)47 嚴(yán)重膿毒癥 膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營(yíng)養(yǎng)支持 48h內(nèi) 首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng) enteralnutrition EN 小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證 2C 推薦意見(jiàn)48 存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者 早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng) 以83 68 104 60kJ kg 20 25kcal kg 為目標(biāo) 2C 推薦意見(jiàn)49 對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者 接受EN3 5d仍不能達(dá)到50 目標(biāo)量 建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng) parenteralnutrition PN 2C 推薦意見(jiàn)50 對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺 UG 應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間 但對(duì)降低病死率并