下肢深靜脈血栓的防治

下肢深靜脈血栓的防治 內(nèi)容概要 DVT的病因及危險(xiǎn)因素DVT的分型及臨床表現(xiàn)DVT的診斷DVT的治療及預(yù)防 概念 深靜脈血栓形成 deepveinthrombosis DVT 是指血液在深靜脈血管內(nèi)不正常的凝結(jié) 阻塞管腔 導(dǎo)致靜脈回流障礙 全身主干靜脈均可發(fā)病 尤其是下肢靜脈 又以左下肢最為多見 男性略多于女性 病因 1 血流滯緩 2 血管壁損傷或異物置入 3 血液高凝狀態(tài) 血流滯緩 Kakkar發(fā)現(xiàn)血流滯緩是造成血栓形成的重要因素 靜脈淤血后造成局部組織缺氧 導(dǎo)致凝血酶積聚 細(xì)胞破壞后釋放血清素和組胺 凝血酶 血清素和組胺等物質(zhì)均可誘發(fā)血栓的形成 因手術(shù)或癱瘓臥床 長(zhǎng)時(shí)間乘車船旅行 產(chǎn)程過長(zhǎng)等都可使血流滯緩 極易引起DVT 血管壁損傷 生理?xiàng)l件下 靜脈內(nèi)皮細(xì)胞層含有大量的肝素 蛋白質(zhì)C 前列腺素等抗凝 防止血小板黏附的物質(zhì) 靜脈內(nèi)皮中存在的核苷酸外酶 能通過降解腺嘌呤核苷酸抑制血小板凝集 血管壁損傷后上述抗凝物質(zhì)受損 且激活內(nèi)源性及外源性凝血途徑 導(dǎo)致血栓形成 血液高凝狀態(tài) 組織和細(xì)胞的損傷 見于休克 創(chuàng)傷 手術(shù) 組織壞死和輸血反應(yīng)等 藥物所致 見于長(zhǎng)期使用雌激素導(dǎo)致血管內(nèi)溶血等副作用 肝素治療病人有5 產(chǎn)生肝素血小板抗體 疾病所致 見于紅細(xì)胞增多癥 白血病 癌腫 糖尿病 高胱氨酸尿癥 高脂血癥 紅斑狼瘡 妊娠和膿毒血癥等 血栓形成的過程 血管內(nèi)膜粗糙 靜脈內(nèi)血流形成漩渦 血小板沉積 血小板繼續(xù)沉淀形成小梁 小梁周有白細(xì)胞粘附血小板小梁間形成纖維蛋白網(wǎng) 網(wǎng)眼內(nèi)充滿紅細(xì)胞血管腔阻塞 局部血流停滯血液凝固 DVT的臨床分期 急性期 指發(fā)病后7天以內(nèi) 亞急性期 指發(fā)病第8天 30天 1個(gè)月 慢性期 發(fā)病30天以后 所指的早期 包括急性期和亞急性期 DVT的分型 根據(jù)發(fā)病部位的不同可分為以下三種類型 周圍型中央型混合型 DVT的分型 周圍型 血栓局限于小腿深靜脈叢 表現(xiàn)為小腿腫脹疼痛和壓痛 Homans征 即直腿伸踝試驗(yàn) 檢查時(shí)囑患者下肢伸直 將踝關(guān)節(jié)背屈時(shí) 由于腓腸肌和比目魚肌被動(dòng)拉長(zhǎng)而刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈 引起小腿肌肉深部疼痛 為陽性 提示小腿深靜脈血栓形成 DVT的分型 中央型 血栓局限于髂股靜脈 表現(xiàn)為患肢腫脹 疼痛和局部沿靜脈行程的壓痛 可有靜脈曲張 DVT的分型 混合型 血栓彌漫于整條患肢深靜脈系統(tǒng) 表現(xiàn)為患肢明顯腫脹 疼痛和壓痛 沿股靜脈行程可捫及條索狀腫塊 病人行走較困難 下肢深靜脈血栓形成的類型 DVT的臨床表現(xiàn) DVT病人相當(dāng)一部分并無癥狀 當(dāng)血栓導(dǎo)致血管壁及其周圍組織炎癥反應(yīng) 以及血栓堵塞靜脈腔 造成靜脈血液回流障礙后 可有不同的臨床表現(xiàn) 急性期主要表現(xiàn)為 疼痛 下肢腫脹 代償性淺靜脈曲張 全身反應(yīng) DVT的臨床表現(xiàn) 疼痛 疼痛為最早出現(xiàn)的癥狀 多出現(xiàn)在小腿腓腸肌 大腿或腹股溝等部位 大多數(shù)病人自覺疼痛呈痙攣或緊張感 活動(dòng)后加劇 臥床休息或抬高患肢可減輕 一般情況下疼痛出現(xiàn)后逐漸加重 并持續(xù)數(shù)天 DVT的臨床表現(xiàn) 腫脹 下肢腫脹為最主要的表現(xiàn) 除少數(shù)因下腔靜脈血栓形成而表現(xiàn)為雙下肢腫脹外 絕大多數(shù)為單側(cè)下肢腫脹 如果血栓位于下肢主干靜脈 可迅速引起靜脈回流障礙 導(dǎo)致患肢腫脹 病變多發(fā)于腓腸肌靜脈叢或髂 股靜脈 除部分血栓可溶解或局限于發(fā)病部位外 其余血栓可能向近 遠(yuǎn)端蔓延累及整個(gè)深靜脈主干而表現(xiàn)為整個(gè)下肢的劇烈腫脹 女性 50歲 左下肢膝以下水腫 DVT的臨床表現(xiàn) 淺靜脈曲張 淺靜脈曲張是淺靜脈血栓形成后的激發(fā)代償反應(yīng) 如果血栓累及深靜脈主干 特別是髂 股靜脈段 腹股溝的淺靜脈曲張 右下肢深靜脈血栓致淺靜脈曲張 DVT的臨床表現(xiàn) 全身反應(yīng) 靜脈血栓形成后均會(huì)引起程度不同的全身反應(yīng) 體溫升高 心率增快 白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等 體溫一般不超過38 0 有些起病急促 疼痛劇烈 數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢出現(xiàn)腫脹 體溫降低 發(fā)紺 足背動(dòng)脈波動(dòng)減弱或消失 腫脹肢體可導(dǎo)致有效循環(huán)血量的丟失 嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致休克的發(fā)生 DVT的診斷 根據(jù)患肢腫脹 疼痛 淺靜脈曲張的臨床表現(xiàn)DVT的診斷一般不難 對(duì)臨床可疑病例則需進(jìn)一步通過一些特殊檢查來明確診斷 DVT臨床可能性評(píng)估 臨床可能性 低度 0 中度 1 2分 高度 3 若雙側(cè)下肢均有癥狀 以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn) 常用的檢查手段有以下六種 1 下肢周徑測(cè)量 小腿 髕骨下緣10CM2 多普勒超聲檢查3 酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè) 敏感性大于99 4 下肢上行性靜脈造影5 磁共振靜脈造影6 多排螺旋CT靜脈造影 DVT的診斷血管多普勒超聲 多普勒超聲 能準(zhǔn)確判斷主干靜脈內(nèi)是否有血栓 是一種簡(jiǎn)便有效無創(chuàng)的檢查方法 對(duì)血栓的檢測(cè)有較高的敏感性和特異性 可在一定程度上代替靜脈造影檢查 DVT的診斷靜脈造影 靜脈造影 是診斷深靜脈血栓的金標(biāo)準(zhǔn) 可使靜脈直接顯影 準(zhǔn)確的判斷有無血栓及血栓的位置 范圍和側(cè)枝循環(huán)的情況 其X線表現(xiàn)主要有以下三種類型 閉塞或中斷充盈缺損再通 急性肢體缺血綜合征 DVT的治療 1 一般治療 臥床休息 急性期 發(fā)病7天內(nèi) 患肢制動(dòng)并給予抬高20 30cm 禁止按摩熱敷 2 抗凝治療 標(biāo)準(zhǔn)療法 推薦應(yīng)用低分子肝素皮下注射 q12h 對(duì)于嚴(yán)重的腎功能衰竭患者建議應(yīng)用靜脈肝素 DVT的治療 3 溶栓治療 常用藥物有尿激酶 蘄蛇酶等4 導(dǎo)管溶栓治療5 手術(shù)取栓6 放置下腔靜脈濾器7 體位治療慢性DVT 運(yùn)動(dòng) 腿部加壓 疼痛及腫脹消除速度比臥床休息恢復(fù)的快 DVT的治療介入放射治療 下腔靜脈濾網(wǎng)的置入 為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)