膈疝護理查房課件

護理查房 2014 11 11 查房對象 目錄 病史匯報體格檢查主要檢查及陽性體征主要用藥主要護理問題及措施疾病概述病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn) 主要檢查主要診斷及治療方法健康指導(dǎo) 病史匯報 患者曹家滿 男 62歲 3月前發(fā)生車禍 于外院治療好轉(zhuǎn)出院 近1月患者出現(xiàn)胸悶癥狀 偶伴氣短 活動后明顯 癥狀不緩解 就診于合肥市第一人民醫(yī)院 行胸部CT檢查示右肺中葉少許炎癥 部分非組織萎縮 右側(cè)肝臟膈面明顯抬高 11 2 門診擬 右側(cè)膈疝 收住我科 11 4患者無任何禁忌在氣管內(nèi)全麻下行 右側(cè)膈肌修補術(shù) 術(shù)后返回病房 全麻已醒 T 36 6 P 79 分 R 19 分 BP 151 99mmHg SPO298 患者帶回胸引管一根 患者胸引管引流通暢 術(shù)后四小時引流150ml血性液體 術(shù)后24小時胸液是330ml 保留導(dǎo)尿 心電監(jiān)護示竇性心律 律齊 氧氣3 4升 分鼻導(dǎo)管吸入 患者barthel評分10分 Braden評分17分 Morse評分為20分 管道滑脫評分9分 11 7患者拔除導(dǎo)尿管 并下床活動11 10拔除胸引管 無任何不適 11 12患者順利出院 體格檢查 神清 精神可 對答切題 查體合作 口唇不紺 淺表淋巴結(jié) 氣管居中 甲狀腺不大 胸廓對稱無畸形 雙肺呼吸音清 右肺呼吸音稍弱 兩肺未聞及干 濕性啰音 心率82次 分 心律齊 未聞及明顯病理性雜音 腹平軟 肝脾肋下未及 全腹無壓痛 未及包塊 腸鳴音不亢 四肢活動可 病理征 主要檢查及陽性體征 10 20患者CT檢查提示 右肺中葉少許炎癥 部分肺組織萎陷 右肺下葉纖維灶 前列腺鈣化 右側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗塞 11 3患者肺功能檢查提示 輕度限制性通氣功能障礙 小氣道阻塞性改變 11 6生化檢查示 谷草 谷丙 0 70 總蛋白58 1g L白蛋白33 6g L 前白蛋白 158mg L 鎂0 70mmol L 急診血常規(guī)示 白細胞總數(shù) 10 5 10 9 L 中性粒細胞百分比 79 2 主要用藥 主要護理問題及措施 一 清理呼吸道低效與患者痰液粘稠無力咳嗽有關(guān)護理目標 病人能有效咳痰 咳痰護理措施 1 深呼吸 有效咳嗽 跟病人講解咳嗽的重要性并且予術(shù)后第一日每1 2小時鼓勵病人指導(dǎo)患者如何有效咳嗽 2 胸部叩擊 Q2h翻身扣背 鼓勵咳嗽排痰 扣背手法3 吸入療法 予氧氣霧化吸入法及靜脈應(yīng)用化痰藥物 4 機械吸痰 痰多 咳痰無力的病人若出現(xiàn)呼吸淺快 發(fā)紺 呼吸音減弱等痰堵塞現(xiàn)象時 必要時行鼻導(dǎo)管深部吸痰 纖維支氣管鏡吸痰或氣管切開吸痰 護理評價 清理呼吸道有效 痰液較前減少 聽診雙肺呼吸音清 二有管道滑脫 引流失效的危險 與病人術(shù)后留置多種管道有關(guān) 目標 管道留置期間不發(fā)生意外脫管 各引流管均引流通暢 1 密閉管道并且妥善固定 定期管道滑脫評分 向患者及家屬講解管道重要性 加強看護 妥善固定各管道 必要時征得家屬同意使用約束帶2 保持有效引流 定時巡視并擠壓引流管 防止扭曲 打折 受壓 堵管 3 嚴密觀察引流液的顏色 量 性質(zhì) 有無漏氣現(xiàn)象 如有異常及時匯報醫(yī)生 評價患者各引流管道通暢 無意外脫管 患者予11 10號拔出管道 三 疼痛 與手術(shù)后切口有關(guān) 目標 患者能夠接受手術(shù)帶來的疼痛1 提供安靜 舒適的休息環(huán)境 保證充足的睡眠 以減輕疼痛 避免進食過熱 粗糙或酸性食物 以減少局部刺激 2 觀察病人疼痛的部位 性質(zhì) 程度及持續(xù)時間 3 教會病人分散注意力方法 如自我放松術(shù) 催眠術(shù) 聽音樂等 4 病人有輕微咳嗽 指導(dǎo)病人咳嗽時 按壓切口處以減輕疼痛 5 遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用及靜脈運用止疼藥物 評價 病人之前切口仍感疼痛 目前有很大緩解 四焦慮 與擔心疾病預(yù)后有關(guān) 目標 患者焦慮心情得到改善1 向其講解疾病有關(guān)知識 介紹預(yù)后良好的病例 緩解緊張 2 心理疏導(dǎo) 給予精神安慰 3 多關(guān)心 體貼患者態(tài)度和藹 有耐心 4 保持情緒穩(wěn)定 心情舒暢 評價 家人及患者能接受所患疾病 五有泌尿系感染的危險 與病人術(shù)后留置尿管有關(guān) 目標 留置尿管期間無泌尿系感染 1 嚴密觀察尿液量及顏色 如發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生 2 會陰擦洗Bid 極早訓(xùn)練膀胱功能 盡快拔出導(dǎo)尿管 3 尿袋低于恥骨聯(lián)合處 防止尿液逆流 4 鼓勵患者多飲溫開水 評價 11月6號遵醫(yī)囑予拔除導(dǎo)尿管 患者無泌尿系感染的征象 六活動無耐力 與疼痛 體質(zhì)弱有關(guān) 目標 患者活動時間較前有所增加1 讓病人理解休息的必要性 尤其是在下床活動前或吃飯前 2 將常用的物品放于病人容易取到的地方 3 協(xié)助病人做好生活護理 如進食 個人衛(wèi)生 入廁等 以滿足病人的需要 4 與病人或家屬共同制定適宜的活動計劃 以病人能耐受為標準 逐漸增加活動量和活動時間 5 病人活動時 保持地面干燥 移開室內(nèi)障礙物 并有人陪伴 以保證病人的安全 6 指導(dǎo)病人學(xué)會活動反應(yīng)的自我監(jiān)測 如活動中 活動后測血壓 脈搏 呼吸 評價 活動量及活動時間較前增加 七有皮膚完整性受損的危險與術(shù)后長期臥床有關(guān) 目標 患者住院期間無壓瘡的發(fā)生 1 保持床單位整潔干燥 保持患者皮膚清潔干燥2 Q2H翻身 鼓勵患者在床上多活動 鼓勵家人多給患者按摩長期受壓的皮膚 極早下床活動 囑患者多吃高蛋白 高熱量 高維生素的食物 補充足夠的營養(yǎng) 必要時運用翻身床 氣墊床 八潛在并發(fā)癥 出血感染 心律失常 密切監(jiān)測患者生命體征 盡早發(fā)現(xiàn)患者病情變化 密切觀察患者胸引管顏色 性狀 量 盡早發(fā)現(xiàn)異常情況并及時處理 嚴格進行無菌操作技術(shù) 概述 創(chuàng)傷性膈疝是胸部和腹部外傷導(dǎo)致膈肌破裂 腹腔內(nèi)臟器經(jīng)膈肌裂口突入胸腔形成的一種疝 本病多發(fā)生于第4肋平面以下的胸部穿透傷及下胸部和上腹部嚴重閉合性損傷 常合并有嚴重的復(fù)合性損傷 臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜 容易誤診 漏診 進而影響治療和療效 目前其發(fā)病率有增多趨勢 病因和發(fā)病機制 臨床表現(xiàn) 創(chuàng)傷性膈疝多伴有其他部位或臟器的多發(fā)性 復(fù)合性損傷 傷情復(fù)雜 臨床癥狀和體征因膈肌裂口的大小 疝入胸腔臟器的種類或多少 疝入胃腸道是否梗阻 胸內(nèi)壓力上升的情況以及是否合并胸腔臟器損傷而輕重不一 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 4 其他癥狀 體征 主要檢查 主要檢查 主要診斷及治療方法 根據(jù)患者病史及臨床表現(xiàn) 輔助胸部X線 上消化道造影及CT掃描結(jié)果多可明確診斷 1 急性期的治療原則由于創(chuàng)傷性膈肌破裂 膈疝形成一般均不能自愈 隨時有大量腹部臟器疝入胸腔并危及生命的危險 故一旦診斷明確 無論破裂口大小 均應(yīng)手術(shù)修補 但急性期病人多數(shù)伴有其他器官的損傷 膈肌破裂 膈疝形成僅是嚴重胸腹部損傷的一個方面 須從整體出發(fā) 依據(jù)全身病情和輕重緩急 制訂出合理 有效的治療方案 2 創(chuàng)傷性膈疝慢性期和梗阻期的處理原則 1 在間歇或慢性期 病情穩(wěn)定 癥狀不重者可繼續(xù)嚴密觀察 應(yīng)做好充