化膿性腦膜炎

1 化膿性腦膜炎 Purulentmeningitis 2 目的要求 掌握 化膿性腦膜炎診斷和治療原則熟悉 1化膿性腦膜炎的主要病因 臨床表現(xiàn) 2化膿性腦膜炎的主要并發(fā)癥 3化膿性腦膜炎的主要輔助檢查方法 4化膿性腦膜炎的鑒別診斷了解 化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)理 3 重點(diǎn)內(nèi)容 化膿性腦膜炎的病原學(xué)化膿性腦膜炎的腦脊液特點(diǎn)化膿性腦膜炎的診斷和治療方法 4 難點(diǎn) 化膿性腦膜炎的發(fā)病機(jī)制和病理改變 5 概述 概念化膿性腦膜炎是小兒時(shí)期常見的由各種化膿性細(xì)菌所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病 6 病因 1 常見病原 pathogens 及與年齡的關(guān)系肺炎鏈球菌 pneumococcus 腦膜炎球菌 meningococcus 流感嗜血桿菌 haemophilusinfluenzae 最常見 占2 3金黃色葡萄球菌 staphylococcusaureus 革蘭氏陰性桿菌大腸桿菌 escherichiacoli 2月幼嬰和免疫缺陷者多見 7 CSFGramstain 流感嗜血桿菌 Streppneumoniae 肺炎鏈球菌 腦膜炎球菌 8 2 機(jī)體的免疫狀態(tài)營養(yǎng)不良 重度 惡性腫瘤 白血病 先天免疫缺陷 長期應(yīng)用激素條件致病菌3 有否先天發(fā)育畸形脊柱裂 脊膜膨出 鼻竇漏 皮膚竇道4 醫(yī)源性 腦外科手術(shù) 腰穿等 病因 9 為什么化腦在兒童特別是嬰幼兒的發(fā)病率遠(yuǎn)比成人高 嬰幼兒期的機(jī)體免疫功能普遍較薄弱 缺乏特異性抗體 易感的機(jī)會(huì)較多 屏障機(jī)制差 血腦屏障 在敗血癥的基礎(chǔ)上產(chǎn)生腦膜炎的機(jī)會(huì)較多 先天發(fā)育畸形在兒童期即表現(xiàn)出來 10 發(fā)病機(jī)制 細(xì)菌侵入途經(jīng) 臨近組織器官感染 11 病理pathology 細(xì)菌毒素 炎癥細(xì)胞因子作用于 部位 蛛網(wǎng)膜 軟腦膜和表層腦組織 腦室管膜 腦脈絡(luò)膜性質(zhì) 炎癥性血管充血 中性粒浸潤 纖維素滲出血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫血管壁壞死 灶狀出血閉塞性小血管炎 灶狀腦梗塞 12 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 發(fā)病年齡90 化腦年齡在5歲以下 1歲以下為發(fā)病高峰季節(jié)肺炎鏈球菌冬春多見 腦膜炎球菌和流感嗜血桿菌春秋多見起病情況急性起病 病前有數(shù)日上呼吸道或胃腸道感染病史各年齡組臨床表現(xiàn)有差異感染病原菌 臨床表現(xiàn) 13 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 年長兒典型臨床表現(xiàn)癥狀感染和腦功能障礙高熱煩躁不安皮膚瘀點(diǎn)瘀斑進(jìn)行性意識(shí)障礙反復(fù)驚厥體征腦膜刺激征顱壓增高癥狀頭痛 嘔吐 前囟飽滿張力增高 頭圍增大 腦疝時(shí)呼吸不規(guī)則 瞳孔不等大體征前囟膨隆 顱縫增寬 球結(jié)膜水腫 視乳頭水腫等 頸項(xiàng)強(qiáng)直克氏征陽性布氏征陽性 14 腦膜炎頸項(xiàng)強(qiáng)直 布氏征陽性 15 小兒神經(jīng)系統(tǒng)檢查特點(diǎn) 小兒處在生長發(fā)育動(dòng)態(tài)變化過程中神經(jīng)系統(tǒng)檢查困難前囟的存在神經(jīng)反射 新生兒暫時(shí)性反射淺反射提睪反射4 6個(gè)月腹壁反射1歲病理征出現(xiàn)的時(shí)間 2歲小兒腦脊液正常值 16 臨床表現(xiàn) clinicalmanifestation 嬰幼兒起病隱匿缺乏典型癥狀和體征 顱內(nèi)壓增高腦膜刺激征不明顯 體溫可高可低 體溫不升驚厥不典型面部 肢體局灶或多灶性抽動(dòng) 局部或全身性肌陣攣體征顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)不明顯前囟飽滿或緊張 顱縫增寬 分離腦膜刺激征不明顯僅表現(xiàn)為激惹 17 幾種常見的化膿性腦膜炎的臨床特點(diǎn) 18 流行性腦脊髓膜炎的瘀斑 19 流行性腦脊髓膜炎的瘀斑 20 腰椎穿刺 21 并發(fā)癥及后遺癥 硬膜下積液腦室管膜炎抗利尿激素異常分泌綜合征腦積水腦膿腫癲癇 智力低下 聽力損傷 視力障礙 22 并發(fā)癥及后遺癥 硬膜下積液發(fā)生率85 90 15 45 有癥狀抗生素治療48 72h后 腦脊液已好轉(zhuǎn) 發(fā)熱仍不退或退后又復(fù)生 顱內(nèi)壓增高的癥狀硬膜下穿刺 2ml 蛋白定量 400mg L 確診依據(jù) 頭顱B超 CT和MRI可協(xié)助診斷原因炎癥 血漿滲出 橋靜脈炎性栓塞 滲出 出血 23 并發(fā)癥及后遺癥硬膜下積液MRI 24 并發(fā)癥及后遺癥 腦室管膜炎 主要見于延誤治療的新生兒 小嬰兒 持續(xù)發(fā)熱 反復(fù)抽搐 意識(shí)障礙不改善腦室液培養(yǎng)細(xì)菌與腦脊液相同腦室液細(xì)胞數(shù) 50 106 L 中性粒細(xì)胞為主糖定量 1 68mmol L 蛋白含量 400mg L 確診依據(jù) 頭顱B超 CT 25 并發(fā)癥及后遺癥 抗利尿激素異常分泌綜合征 下丘腦受累 抗利尿激素分泌過多 水儲(chǔ)留 低鈉血癥血鈉 120meq L 食欲減退 惡心 嘔吐 煩躁血鈉 110meq L 昏迷 驚厥 26 并發(fā)癥及后遺癥 腦積水多見于肺炎鏈球菌流感桿菌腦膜炎多見于新生兒和小嬰兒 27 腦積水 腦脊液循環(huán) 室間孔CSF由側(cè)腦室脈絡(luò)膜叢產(chǎn)生 側(cè)腦室 導(dǎo)水管中央孔 馬 路氏孔三腦室 四腦室 蛛網(wǎng)膜下腔 蛛網(wǎng)膜顆?；匚?大靜脈竇 28 腦積水 梗阻性腦積水 稠厚的膿塊或粘連 閉塞馬 路氏孔及大腦導(dǎo)水管 梗阻性腦積水交通性腦積水 大腦表面蛛網(wǎng)膜因炎癥發(fā)生粘連 萎縮 影響腦脊液的吸收 交通性腦積水 29 診斷與鑒別診斷diagnoseanddifferentialdiagnose 早期診斷是治療成功與否的關(guān)鍵急性發(fā)熱反復(fù)驚厥 顱高壓表現(xiàn) 腦膜刺激征腦脊液檢查確診腦脊液 血培養(yǎng) 特異性免疫學(xué)確定病原影像學(xué) 明確病變范圍和并發(fā)癥 30 實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination 血象WBC升高 以中性粒細(xì)胞為主腦脊液檢查腰椎穿刺腦脊液檢查為確診依據(jù)壓力 外觀混濁常規(guī)WBC 1000 20 250 N 生化Pro Glu 血糖50 31 實(shí)驗(yàn)室檢查laboratoryexamination 細(xì)菌學(xué)檢查涂片腦脊液 皮膚瘀點(diǎn)瘀斑涂片革蘭染色找細(xì)菌發(fā)現(xiàn)細(xì)菌重要而簡便的方法培養(yǎng)咽拭 血 腦脊液等特殊檢查腦脊液免疫球蛋白測定乳膠凝聚試驗(yàn)檢測細(xì)菌抗原酵學(xué)檢查LDHADA 32 腦膜炎球菌 腦脊液 33 抗酸染色粉紅色抗酸桿菌 34 肺炎鏈球菌 35 診斷與鑒別診斷 結(jié)核性腦膜炎病毒性腦膜炎隱球菌性腦膜炎 36 鑒別診斷之一 結(jié)核性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎呈亞急性起病 具有結(jié)核接觸史 PPD陽轉(zhuǎn)或肺部等其他部位結(jié)核病灶者支持結(jié)核診斷 腦脊液外觀呈毛玻璃樣 白細(xì)胞數(shù)多 500 106 L 分類淋巴為主 腦脊液薄膜涂片抗酸染色和結(jié)核菌培養(yǎng)可幫助診斷確立 37 鑒別診斷 化膿性腦膜炎 結(jié)核性腦膜炎 38 鑒別診斷之二 病毒性腦炎 臨床表現(xiàn)與化腦相似感染中毒及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均比化腦輕病程自限 2周腦脊液清亮 白細(xì)胞數(shù)0至數(shù)百 106 L 淋巴為主 糖含量正常 腦脊液中特異性抗體和病毒分離有助診斷 39 鑒別診斷之三 隱球菌性腦膜炎 臨床和腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似病情進(jìn)展可能更緩慢頭痛等顱壓增高表現(xiàn)更持續(xù)和嚴(yán)重腦脊液涂片墨汁染色和培養(yǎng)找到致病真菌 40 鑒別診斷differentialdiagnosis 41 腦脊液改變特點(diǎn) 42 強(qiáng)調(diào) 早期診斷 及時(shí) 合理治療 一 控制感染 關(guān)鍵在抗菌素的選用原則1 針對病原菌選擇2 選擇易透入CSF之殺菌劑3 早期 足量 靜脈給藥 療程足夠 治療 43 治療 抗菌素的選用 病原菌未明確者 選用對肺炎鏈球菌 腦膜炎球菌與流感嗜血桿菌均有效的抗菌素 頭孢三代抗菌素 頭孢三嗪 頭孢曲松 100mg kg d頭孢噻肟100mg kg d可以聯(lián)合使用萬古霉素40mg Kg d或氯霉素50 100mg Kg d 44 治療 抗菌素的選用 已知病原菌 肺炎球菌 青霉素 敏感者 20 80萬U Kg d或以上方案 對青霉素耐藥者 流感桿菌 氨芐青 敏感菌株 200mg Kg d氯霉素或三代頭孢 耐藥菌株 金黃色葡萄球菌 乙氧奈青霉素 nafcillin 萬古霉素或利福平大腸桿菌 三代頭孢氯霉素或氯霉素 45 治療 抗菌素的療程 肺炎球菌和流感嗜血桿菌 靜脈點(diǎn)滴10 14天腦膜炎球菌 靜脈點(diǎn)滴7天金黃色葡萄球菌和革蘭陰性桿菌腦膜炎 21天 46 治療treatment 抗生素選擇早期經(jīng)驗(yàn)性治療三代頭孢 萬古霉素 治療48 72小時(shí)復(fù)查腦脊液以確定抗生素經(jīng)驗(yàn)性治療的效果 決定下一步治療 47 治療treatment 其他治療腎上腺皮質(zhì)激素 減輕炎癥反應(yīng) 降低顱內(nèi)壓 減少粘連對癥治療降溫降顱壓20 甘露醇 遺尿止痙魯米那 安定 丙戊酸支持治療 營養(yǎng) 丙種球蛋白維持水電解質(zhì)酸堿平衡 48 治療原則 并發(fā)癥治療 硬膜下積液穿刺放液 抗生素應(yīng)用 外科 腦室炎穿刺放液腦室內(nèi)局部抗生素應(yīng)用 49 病例 患兒 男 2個(gè)月 發(fā)熱13天 抽搐4次體檢 T38 5 P160次 分 R40次 分 頭圍40cm 皮膚無出血點(diǎn) 前囟膨隆 張力增高 顱縫分離 雙側(cè)瞳孔等大等圓 對光反射靈敏 心肺無異常 頸抵抗 克氏征 布氏征陰性診斷 治療 50 該病人的診斷及治療 診斷化膿性腦膜炎硬膜下積液繼發(fā)性癲癇治療萬古