（醫(yī)學課件）呼吸疾病的全科醫(yī)學處理

呼吸疾病的全科醫(yī)學處理 1 學習要點 掌握常見呼吸疾病的危險因素 常見呼吸疾病癥狀的判斷 轉會診的指征 呼吸疾病的康復指導熟悉呼吸疾病三級預防的概念了解常見呼吸疾病的流行趨勢 流行特征 全科醫(yī)學在呼吸疾病的服務范圍 隨訪和復查的目的 2 呼吸疾病需要全科醫(yī)學服務 3 一 流行病學調查 我國衛(wèi)生部2006年統(tǒng)計 在所有死亡原因中 呼吸系統(tǒng)疾病 不包括肺癌 的死亡率在城市占第四位 在農村占第一位 4 慢性阻塞性肺病 1ChronicObstructivePulmonaryDisease COPD COPD是世界范圍內的健康問題高流行性高患病率高死亡率高費用 5 慢性阻塞性肺病 2 近年來我國北部和中部地區(qū)農村102230成年人調查 15歲以上 患病率為3 17 城市7 98 農村16 7 上海地區(qū) 老年人COPD患病率12 11 其中女性6 47 男性18 94 6 慢性阻塞性肺病 3 在美國 COPD死亡率從1965年至1998年30多年間增加了163 在世界 COPD居當前疾病死亡原因的第四位 2000年全球死于COPD患者達270萬世界銀行 世界衛(wèi)生組織 至2020年 COPD將成為世界疾病經濟負擔的第五位 7 支氣管哮喘 我國 支氣管哮喘患病率為1 4 估計全國患者為1000萬 2000萬美國 支氣管哮喘患者1400萬 1500萬 每年5000例以上患者死亡與哮喘有關世界范圍內 支氣管哮喘患病率5 10 8 呼吸道感染 上呼吸道感染 如普通感冒 鼻炎 鼻竇炎 咽炎 會厭炎 喉炎等美國 普通感冒占急性呼吸系統(tǒng)疾病的40 占所有由于急性疾病誤工誤學的20 下呼吸道感染 如氣管支氣管炎 肺炎 9 肺結核 我國是世界上結核負擔最重的22個國家之一我國2000年的流行病學調查 活動性肺結核的患病率為367 10萬人口 其中 菌陽 患病率為160 10萬人口每年約有13萬患者死亡結核菌的耐藥率高 初始耐藥率18 6 繼發(fā)耐藥率46 5 10 肺癌 在美國 加拿大和中國 無論是男性或女性 均居癌癥死因的第一位全世界每年有138萬肺癌新病例 每年有98 9萬人死于肺癌我國從20世紀70年代到90年代 肺癌死亡率從7 17 10萬人口增加到15 19 10萬人口 11 其他 肺彌漫性間質纖維化 胸膜疾病 肺真菌感染 日趨增多2002 2003傳染性非典型性肺炎 SARS 近年高致病性禽流感病毒性肺炎H1N1甲型流行性感冒 12 呼吸道疾病的傳染性 某些呼吸疾病有傳染性如肺結核 急性上呼吸道感染 特殊病原所致的肺炎 SARS病毒 肺鼠疫 炭疽等 大多數呼吸疾病為非傳染性 13 二 呼吸疾病的流行病學特征 人群分布地區(qū)分布季節(jié)分布 14 1 人群分布 支氣管哮喘患病率兒童高于成人我國五大城市抽樣調查 13 14歲的學生哮喘患病率為3 5 慢性支氣管炎 阻塞性肺氣腫 肺癌則常見于中老年氣胸發(fā)病呈20 40歲 胸膜下肺大皰 及40歲以上兩個高峰 肺氣腫肺大皰 15 2 地區(qū)分布 肺結核在發(fā)展中國家的患病率明顯高于發(fā)達國家 貧困地區(qū)高于富裕地區(qū) 內陸多于沿海 肺癌的患病率城市高于農村COPD的患病率北方地區(qū)高于南方地區(qū) 農村高于城市 16 3 季節(jié)分布 慢性支氣管炎 COPD和慢性肺源性心臟病在冬 春季節(jié)和氣候突然變化時常急性發(fā)作吸入型哮喘 春秋季好發(fā) 感染型哮喘 冬季好發(fā) 17 三 呼吸疾病需要全科醫(yī)學服務 美 英 加拿大醫(yī)療門診調查 全科 家庭醫(yī)療中最常見的前25位就診原因中前三位是呼吸系統(tǒng)疾病或癥狀 18 全科醫(yī)學服務的范圍 1 對呼吸疾病的診治 Treatment 對呼吸疾病的預防 Prevention 對呼吸疾病的康復 Rehabilitation 19 全科醫(yī)學服務的范圍 2 急性呼吸疾病 如普通感冒 急性咽喉炎 急性支氣管炎等慢性呼吸疾病 如慢性支氣管炎 支氣管哮喘 肺氣腫 COPD等提供持續(xù)的 continue 綜合性 comprehensive 的醫(yī)療保健服務 包括心理指導 預防 康復治療 健康促進 20 全科醫(yī)學服務的范圍 3 提供預測性服務預防 阻止疾病在社區(qū)的流行 21 tips 適時了解病人個人 家庭的背景情況 職業(yè) 經濟情況 生活習慣 家庭成員對疾病的態(tài)度 家庭的凝聚力等 全面考慮家庭或社會環(huán)境對疾病的影響Ex 戒煙宣傳 哮喘家譜調查 新醫(yī)學模式生物 心理 社會 22 全科醫(yī)師在呼吸疾病預防中的作用 23 一 常見呼吸疾病的危險因素 1 吸煙2 大氣污染3 病原微生物4 過敏因素5 遺傳6 藥物7 基礎疾病8 其他 24 吸煙 1 煙霧中有3000多種化學物質500多種有害物質40多種致癌物 25 吸煙 2 煙霧中主要有害物質尼古丁一氧化碳致癌物苯并芘 二甲基亞硝胺刺激性化合物氰化氫 甲醛等有害金屬砷 汞等 26 吸煙 3 與吸煙相關的呼吸疾病 肺癌男性80 90 女性19 3 40 與吸煙有關被動吸煙肺癌危險性增加50 慢性支氣管炎肺氣腫慢性阻塞性肺病 27 大氣污染 家庭環(huán)境烹調油煙 被動吸煙 燃料燃燒大氣環(huán)境汽車廢氣 工業(yè)廢氣 二氧化碳 二氧化硫 氯氣 臭氧等 28 病原微生物 1 上呼吸道感染病毒為主下呼吸道感染細菌為主病原體變遷耐藥菌 29 病原微生物 2 社區(qū)獲得性肺炎肺炎鏈球菌 流感嗜血桿菌 卡他莫拉菌 非典型病原體如衣原體 支原體 病毒等醫(yī)院獲得性肺炎多見革蘭氏陰性桿菌 葡萄球菌感染 30 過敏因素 吸入性物質塵螨 花粉 動物毛屑 真菌 二氧化硫 氨氣 燃料煙霧等非吸入性物質魚 蝦 蟹 蛋類和牛奶 化妝品等 食物添加劑和防腐劑 31 遺傳 支氣管哮喘肺癌囊性纖維化等 32 藥物 藥源性肺病 drug inducedlungdiseases DILD 藥物 阿世匹林 倍他受體阻滯劑 膽堿酯酶抑制劑 ACEI類 胺碘酮 一些抗代謝類藥物如白消安 環(huán)磷酰胺 博萊霉素等 33 基礎疾病 糖尿病心力衰竭腫瘤化療器官移植激素治療艾滋病 34 其它 飲食與營養(yǎng)電離輻射職業(yè)接觸原因不明特發(fā)性肺纖維化 肺泡蛋白質沉積癥 35 二 全科醫(yī)師在呼吸疾病臨床預防中的職責 以預防為導向 36 呼吸疾病的一級預防 定義致病因子存在 尚未造成病理損害又稱病因預防健康教育宣傳戒煙 疫苗注射預防呼吸道感染的 37 呼吸疾病的二級預防 定義致病因子已對機體造成病理損害 但尚未出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn) 又稱臨床前期預防需早診斷早治療呼吸系統(tǒng)需要篩查的主要疾病 慢性阻塞性肺病隱匿性支氣管哮喘肺結核肺癌 38 呼吸疾病的三級預防 定義診斷已明確 治療目的在于減少合并癥和后遺癥的發(fā)生又稱臨床預防或發(fā)病后預防綜合治療對象慢性病患者 如COPD 哮喘 特發(fā)性肺間質纖維化 問題6 39 全科醫(yī)師在呼吸疾病診治中的作用 40 一 常見呼吸疾病癥狀的判斷 慢性咳嗽肺性胸痛呼吸困難咯血 41 1 慢性咳嗽 定義咳嗽持續(xù)8周以上病因感染 過敏 肺水腫 腫瘤 鼻后滴流綜合征等 42 1 慢性咳嗽 識別咳嗽的不同特征何時開始咳嗽 日間重還是夜間重 多痰或干咳 痰液的性狀 43 1 慢性咳嗽 體征意義 咽充血兩肺彌漫性吸氣性濕羅音呼氣性哮鳴音散在濕羅音咳嗽后改變固定的局限性濕羅音 44 2 肺性胸痛 病史詢問 胸痛疼痛的性質疼痛的部位 是否向他處放射疼痛的過程 發(fā)生的緩急 持續(xù)或陣發(fā)疼痛加重的因素 運動 情緒激動 進食 吸氣 呼氣 體位等 45 2 肺性胸痛 病史詢問 疼痛緩解的條件 休息 食物 體位改變 藥物等伴隨癥狀 發(fā)熱 面色蒼白 出汗 心悸 呼吸困難 46 2 肺性胸痛 體檢細致 全面血壓 呼吸 心率 脈搏局部觸診皮膚檢查腹部檢查 47 2 肺性胸痛 胸痛的常見原因 胸膜炎 肺炎 腫瘤 肺栓塞 肋軟骨炎 食道炎 食道裂孔疝 某些胃腸疾病 心絞痛 心肌梗死 心包炎 主動脈夾層分離 肥厚性心肌病 帶狀皰疹等等 48 3 呼吸困難 一種呼吸費力或呼吸不適的感覺感覺情感認知多個系統(tǒng)疾病均可致呼吸困難 注意由精神疾病及心理因素所致的呼吸困難 49 3 呼吸困難 呼吸困難的常見疾病 哮喘 肺炎 肺水腫 肺纖維化 氣胸 肺氣腫 慢性支氣管炎 肥胖 癔癥 50 3 呼吸困難 病史詢問 突起還是漸起 年齡緩解和惡化的特點發(fā)生于休息時抑或活動時 活動程度 51 3 呼吸困難 體檢細致 全面呼吸頻率 呼吸方式 呼吸幅度氣管有無偏移 呼吸運動是否對稱有無呼吸音的減弱 消失及啰音血壓和心臟檢查肢體水腫 52 呼吸困難程度 美國醫(yī)學研究改革委員會 53 問題10 咯血的定義 在何種情況下需要把咯血病人立即轉診或安排住院 54 4 咯血 定義喉部以下呼吸道 氣管 支氣管和肺組織 出血 經口腔咳出病因炎癥 支氣管擴張 結核 腫瘤 肺梗死 肺淤血水腫 肺寄生蟲病 血管病變 替代性月經 子宮內膜異位 全身性疾病等 55 4 咯血 病史詢問咯血的病程咯血量發(fā)病年齡伴隨癥狀tips24小時咯血 50ml 急診或住院 56 4 咯血 體檢細致 全面肺部檢查心臟檢查淺表淋巴結全身皮膚粘膜注意血壓 脈搏 呼吸和心率 57 掌握扎實的臨床基本功詳細采集病史細致體格檢查避免撒網式檢查 58 二 轉診或住院的考慮 健康的 守門人 59 呼吸疾病需要會診或轉診者 1 特殊檢查診斷不明的患者療效不佳的患者危重患者 60 呼吸疾病需要會診或轉診者 2 對治療無效的所有咳嗽者 與心臟疾病 腫瘤 異物吸入或其他嚴重疾病有關的咳嗽患者原因未明或有潛在危險的胸痛如肺栓塞 心源性胸痛等 61 呼吸疾病需要會診或轉診者 3 不明原因的呼吸困難除非咯血是由于炎癥引起 而且患者對抗生素治療反應良好 否則咯血患者都應轉到呼吸專科醫(yī)師處進行診斷評價 62 三 隨訪和復查 去除可能引起慢性疾病急性發(fā)作或加重的誘發(fā)因素 如戒煙的監(jiān)督治療方案觀察病情發(fā)展的情況 如肺功能的定期檢查評價治療的效果和不良反應以及病人對治療的依從性 63 全科醫(yī)師在呼吸疾病康復中的作用 64 一 生活方面的指導 飲食指導戒煙指導心理指導旅行指導 65 飲食指導 保證機體每日熱量需要 避免攝入過量碳水化合物多攝入蔬菜 水果等富含維生素 微量元素及粗纖維的食物適當補充抗氧化藥物 維生素E 維生素C N 乙酰半胱氨酸等哮喘患者 嚴禁攝入過敏食物 66 戒煙指導 吸煙對機體損害的個體差異吸煙的危害需長時間才能顯現(xiàn)吸煙對機體的損害是不可逆的被動吸煙的危害可能更大方法 伐尼克蘭 尼古丁替代方法 戒煙口香糖 耳穴法等 67 心理指導 慢性呼吸疾病病人多有情感障礙 抑郁 焦慮 恐懼 心理疏導藥物治療建立良好的心理支持環(huán)境 讓病人覺得自己和常人一樣 只是一個有病的人 能積極投入到社會生活中去 68 旅行指導 有肺大皰者不宜乘飛機旅行哮喘病人外出應隨身攜帶平喘藥 69 二 病人教育 藥物的選擇認識所患的疾病了解相應的治療措施了解所用藥物的主要毒副作用了解隨訪的內容學會緊急狀況下的簡單處理 70 三 康復治療指導 1 呼吸生理治療咳嗽咳痰訓練氧療改善低氧血癥 減少紅細胞增多 減輕肺動脈高壓 減輕氣促 改善精神癥狀 延長生存時間慢性呼吸疾病病人多存在缺氧伴二氧化碳潴留故低濃度 13 15個小時 71 家庭氧療的指征 1 呼吸室內空氣時PaO2 55mmHg或SaO2 88 2 肺動脈高壓 心力衰竭水腫或紅細胞增多癥 紅細胞比積 55 且PaO2 56 59mmHg或SaO2 89 運動時SaO2 85 3 睡眠呼吸暫停綜合征 72 三 康復治療指導 2 家庭霧化吸入適合于用其他方式如壓力定量吸入器有困難者行為療法放松技巧 靜坐 有助于緩解精神緊張 73 三 康復治療指導 3 運動訓練1 全身運動有氧運動 如步行 踏車 游泳 太極拳等靶心率 220 年齡 70 85 每次30分鐘 每周150分鐘2 呼吸肌鍛煉腹式呼吸 縮唇呼吸 74 腹式呼吸 取半臥位 最適合 或坐位 臥位 兩膝半屈 或于膝下墊一小枕頭 使腹肌放松 兩手分別置于前胸和上腹部 用鼻子緩慢吸氣 膈肌松馳 腹部的手有向上抬起的感覺 而胸部的手原位不動 呼氣時 腹肌收縮 腹部的手有下降感 每天進行2 3次練習 每次5 20分鐘 具體視病人情況而定 注意呼吸要深長而緩慢 盡量用鼻而不用口 以養(yǎng)成平穩(wěn)緩慢的腹式呼吸習慣 75 縮唇呼吸 以鼻深吸氣 然后縮唇呼氣即呼氣時收腹 胸部前傾 口唇縮成吹口哨狀 使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出 吸氣與呼氣時間比為1 2或1 3 要盡量做到深吸慢呼