細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥(崗前培訓(xùn))PPT課件

4 20 2020 1 細(xì)菌的天然耐藥與多重耐藥 檢驗(yàn)科細(xì)菌室陳麗丹 4 20 2020 2 細(xì)菌耐藥 天然耐藥 固有耐藥 獲得性耐藥 4 20 2020 3 細(xì)菌的天然耐藥 是指某一病原微生物對(duì)某種抗微生物藥物的天然耐藥性 這種耐藥性代代相傳 編碼這種耐藥性的基因位于病原微生物的染色體上 是由細(xì)菌染色體基因決定 垂直遺傳 不會(huì)改變的 如鏈球菌對(duì)氨基糖苷類抗生素天然耐藥 腸道G 桿菌對(duì)青霉素天然耐藥 銅綠假單胞菌對(duì)多數(shù)抗生素均不敏感 4 20 2020 4 20 2020 5 腸桿菌科細(xì)菌主要天然耐藥 4 20 2020 6 非發(fā)酵菌的天然耐藥 4 20 2020 7 4 20 2020 8 其他革蘭陰性菌的天然耐藥下列細(xì)菌也對(duì)糖肽類 林可酰胺類 達(dá)托霉素 利奈唑胺天然耐藥 4 20 2020 常見(jiàn)革蘭陽(yáng)性菌的天然耐藥 4 20 2020 10 常見(jiàn)真菌的天然耐藥 白色念珠菌 熱帶念珠菌 光滑念珠菌 近平滑念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌 杜氏念珠菌 暗色霉菌 鏈格孢屬 離蠕孢屬 彎孢霉屬 外瓶霉屬 對(duì)表中所列抗真菌藥物無(wú)天然耐藥 4 20 2020 11 細(xì)菌獲得性耐藥 獲得性耐藥性是由于細(xì)菌與抗生素接觸后 由質(zhì)粒介導(dǎo) 通過(guò)改變自身的代謝途徑 使其不被抗生素殺滅 如金黃色葡萄球菌產(chǎn)生 內(nèi)酰胺酶而耐藥 細(xì)菌的獲得性耐藥可因不再接觸抗生素而消失 也可由質(zhì)粒將耐藥基因轉(zhuǎn)移到染色體而代代相傳 成為固有耐藥 4 20 2020 12 4 20 2020 13 多重耐藥菌的來(lái)源 抗生素選擇壓力 20 25 耐藥菌傳播 75 80 20 25 是抗菌藥物的選擇壓力30 40 為醫(yī)院工作人員的手20 25 是社區(qū)獲得性病原菌20 來(lái)源不明 如環(huán)境污染及工作人員攜帶 4 20 2020 14 多重耐藥菌的概念 MDRO 主要指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌 是對(duì)三類而不是三個(gè)抗菌藥物耐藥 必須剔除天然耐藥的抗菌藥物 如銅綠假單胞菌對(duì)氨芐西林 阿莫西林 阿莫西林 克拉維酸 第1 2代頭孢菌素 頭孢噻肟 頭孢曲松 萘啶酸 甲氧嘧啶天然耐藥 4 20 2020 15 4 20 2020 16 常見(jiàn)多重耐藥菌 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 耐萬(wàn)古霉素腸球菌 VRE 產(chǎn)超廣譜 內(nèi)酰胺酶 ESBLs 細(xì)菌耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細(xì)菌 CRE 耐碳青霉烯類抗菌藥物鮑曼不動(dòng)桿菌 CR AB 多重耐藥 泛耐藥銅綠假單胞菌 MDR PDR PA 多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等 4 20 2020 17 2010年 美國(guó) 瑞典 以色列 希臘 荷蘭 瑞士 澳大利亞等國(guó)家的一些專家共同提出了關(guān)于MDR XDR PDR術(shù)語(yǔ)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化的建議 草案 由于細(xì)菌種類的不同 對(duì)抗菌藥物的耐藥性也不一樣 因此專家們建議對(duì)臨床常見(jiàn)耐藥菌 采用對(duì)不同類別 category 抗菌藥物的耐藥性來(lái)定義 MDR XDR PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議 4 20 2020 18 MDR XDR PDR的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化定義專家建議 葡萄球菌屬腸球菌屬腸桿菌銅綠假單胞菌鮑曼不動(dòng)桿菌MDRmultidrug resistant多重耐藥XDRextreme drugresistant或extensive drugresistant泛耐藥PDRpandrugresistant全耐藥 4 20 2020 19 一 葡萄球菌屬M(fèi)DR XDR PDR定義標(biāo)準(zhǔn) MDR 1 只要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 MRSA 就可以定義為MDR 2 對(duì)表1的16類抗菌藥物中3類或3類以上 每類中的1種或1種以上 抗菌藥物不敏感XDR 對(duì)表1的16類抗菌藥物中14類或14類以上 每類中的1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 PDR 對(duì)表1中所有代表性抗菌藥物均不敏感 另外 對(duì)苯唑西林或頭孢西丁兩者之一耐藥 可代表對(duì)所有其他 內(nèi)酰胺類抗生素 如2010年7月22日前被認(rèn)可的所有青霉素類 頭孢菌素類 內(nèi)酰胺酶抑制劑和碳青霉烯類抗生素 耐藥 4 20 2020 20 提示性藥物 4 20 2020 21 4 20 2020 22 二 腸球菌屬M(fèi)DR XDR PDR定義標(biāo)準(zhǔn) MDR 對(duì)表2的10類抗菌藥物中3類或3類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 XDR 對(duì)表2的10類抗菌藥物中8類或8類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 PDR 對(duì)表2中所有代表性抗菌藥物均不敏感 另外 屎腸球菌對(duì)碳青霉烯類固有耐藥 糞腸球菌對(duì)鏈陽(yáng)菌素類固有耐藥 定義細(xì)菌耐藥時(shí)要從列表中分別剔除 4 20 2020 23 4 20 2020 24 4 20 2020 25 三 腸桿菌科MDR XDR PDR定義標(biāo)準(zhǔn) MDR 對(duì)表3的16類抗菌藥物中3類或3類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 XDR 對(duì)表3的16類抗菌藥物中14類或14類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 PDR 對(duì)表3中所有代表性抗菌藥物均不敏感 另外 若某種病原體對(duì)某個(gè)代表性抗菌藥物或這一類別抗菌藥物固有耐藥 則這個(gè)或這類抗菌藥物需從列表中去除 定義這種細(xì)菌耐藥時(shí)不能計(jì)算到當(dāng)中 4 20 2020 26 4 20 2020 27 4 20 2020 28 碳青霉烯類抗生素是抗菌譜最廣 抗菌活性最強(qiáng)的非典型 內(nèi)酰胺抗生素 因其具有對(duì) 內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定以及毒性低等特點(diǎn) 已經(jīng)成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一 其在國(guó)內(nèi)已經(jīng)上市的品種有亞胺培南 美洛培南 帕尼培南 厄他培南 比阿培南 碳青霉烯 4 20 2020 29 耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌 CRE 的定義 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)多利培南 亞安培南 美洛培南中的一種不敏感因產(chǎn)生 酶或 酶而對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥 感染管制 嚴(yán)格執(zhí)行接觸隔離 4 20 2020 30 四 銅綠假單胞菌MDR XDR PDR定義標(biāo)準(zhǔn) MDR 對(duì)表4的8類抗菌藥物中3類或3類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 XDR 對(duì)表4的8類抗菌藥物中6類或6類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 PDR 對(duì)表4中所有代表性抗菌藥物均不敏感 4 20 2020 31 4 20 2020 32 4 20 2020 33 4 20 2020 34 五 不動(dòng)桿菌屬M(fèi)DR XDR PDR定義標(biāo)準(zhǔn) MDR 對(duì)表5的10類抗菌藥物中3類或3類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 XDR 對(duì)表5的10類抗菌藥物中8類或8類以上 每類中1種或1種以上 抗菌藥物不敏感 PDR 對(duì)表5中所有代表性抗菌藥物均不敏感 4 20 2020 35 4 20 2020 36 4 20 2020 37 2013年至2014上半年我院多耐的趨勢(shì) 每季度上報(bào)的細(xì)菌分布及藥敏情況分離菌株前十名多重耐藥菌標(biāo)本來(lái)源多重耐藥菌分離率 4 20 2020 38 2014年第2季度醫(yī)院主要細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果分析 4 20 2020 39 4 20 2020 40 4 20 2020 41 4 20 2020 42 4 20 2020 43 藥敏結(jié)果的解釋及臨床溝通 微生物藥敏試驗(yàn)結(jié)果的解讀問(wèn)題解釋標(biāo)本送檢規(guī)范 4 20 2020 44 解讀注意事項(xiàng) 1 藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的 2 細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的 3 某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥 則不需要做藥敏試驗(yàn) 4 試驗(yàn)的藥物代表一類藥 而不是一種藥 4 20 2020 45 解讀注意事項(xiàng) 1 藥敏試驗(yàn)是參照美國(guó)的CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)制定的 2 細(xì)菌全自動(dòng)分析儀的藥敏組合是固定的 3 某些細(xì)菌對(duì)某類抗生素天然耐藥 則不需要做藥敏試驗(yàn) 4 試驗(yàn)的藥物代表一類藥 而不是一種藥 4 20 2020 46 解讀注意事項(xiàng) 5 對(duì)葡萄球菌一代比三代頭孢治療效果好 6 有些藥物不適用于單獨(dú)使用 僅用于聯(lián)合用藥 如利福平 7 因?yàn)槭求w外藥敏試驗(yàn) 有些藥體外試驗(yàn)敏感 可能臨床治療無(wú)效 8 同一菌株可能出現(xiàn)亞種 導(dǎo)致連續(xù)藥敏結(jié)果不吻合 4 20 2020 47 S I R的解釋 4 20 2020 48 4 20 2020 49 4 20 2020 50 常見(jiàn)問(wèn)題答疑 1 我們想用的藥物在藥敏試驗(yàn)中沒(méi)有做 可能是天然耐藥可能是藥物的敏感性被其他藥物所預(yù)報(bào)2 為什么有的細(xì)菌報(bào)告很多種藥物 有的僅報(bào)告幾種藥物 報(bào)告的藥物種類根據(jù)細(xì)菌種類的不同而有所不同 如銅綠假單胞菌報(bào)告的藥物較多 而嗜麥芽窄食單胞菌報(bào)告的藥敏較少 4 20 2020 51 4 20 2020 52 常見(jiàn)問(wèn)題答疑 3 是否能將所用的藥都做藥敏試驗(yàn) 沒(méi)有必要 通過(guò)耐藥機(jī)制和標(biāo)志性藥物可以預(yù)測(cè)其他抗菌藥物的敏感性沒(méi)有可能 不是所用藥物都可以做藥敏試驗(yàn) 需要藥物在體外穩(wěn)定 需要有操作標(biāo)準(zhǔn)和解釋標(biāo)準(zhǔn) 4 在藥敏試驗(yàn)報(bào)告中MIC越小的抗菌藥物效果越好嗎 如何根據(jù)MIC聯(lián)合用藥 感染菌對(duì)同一種藥物的MIC越小 效果越好不同種抗菌藥物之間MIC無(wú)可比性目前很多儀器報(bào)告的是檢測(cè)折點(diǎn) 而不是真正的MIC 4 20 2020 53 5 培養(yǎng)陽(yáng)性的細(xì)菌都需要用抗菌藥物治療嗎 不是的培養(yǎng)陽(yáng)性 感染 可能為污染 血培養(yǎng) 可能為定植 痰培養(yǎng) 任何結(jié)果必須結(jié)合臨床情況進(jìn)行評(píng)價(jià) 很重要 6 選擇藥敏報(bào)告敏感的藥物 為什么臨床治療無(wú)效 體外藥敏試驗(yàn)只能預(yù)測(cè)體內(nèi)治療效果 并不等同 一般來(lái)說(shuō) 耐藥 治療無(wú)效 敏感 治療有效 可能不是真正的致病菌 污染或定植菌 細(xì)菌本身因素 如誘導(dǎo)耐藥 生物被膜 感染部位與藥代動(dòng)力學(xué)因素 常見(jiàn)問(wèn)題答疑 4 20 2020 54 7 涂片鏡檢結(jié)果與培養(yǎng)結(jié)果不吻合 涂片鏡檢是報(bào)告所有檢見(jiàn)的細(xì)菌 而培養(yǎng)的目的是檢出致病菌 一些苛氧菌需在特殊的環(huán)境或培養(yǎng)基上才能生長(zhǎng) 8 取的明顯就是膿液標(biāo)本 為何鑒定報(bào)告為無(wú)菌生長(zhǎng) 膿液組成物是壞死的白細(xì)胞和溶解的細(xì)菌 組織碎片 其中細(xì)菌沒(méi)有生長(zhǎng)活性 建議送檢壞死和新鮮交界處的組織 這里有血供 細(xì)菌營(yíng)養(yǎng)好 有活力 培養(yǎng)陽(yáng)性率高 不能單純抽吸膿液送檢 常見(jiàn)問(wèn)題答疑 Garbage In Garbage Out 4 20 2020 56 微生物標(biāo)本正確采集 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本的正確采集 運(yùn)送及處理 與細(xì)菌的培養(yǎng) 鑒定結(jié)果有十分密切的關(guān)系 醫(yī)生 護(hù)士 檢驗(yàn)人員均應(yīng)重視微生物標(biāo)本的正確采集的有關(guān)問(wèn)題 并有責(zé)任向患者及家屬進(jìn)行正確采集標(biāo)本的宣傳和指導(dǎo) 一 微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集 運(yùn)送 驗(yàn)收和處理注意事項(xiàng) 1 標(biāo)本采集 1 申請(qǐng)單必須標(biāo)記清楚姓名 性別 年齡 病原號(hào) 標(biāo)本來(lái)源 具體寫明 檢查項(xiàng)目 目的要明確 等 以便試驗(yàn)室能夠合理選擇培養(yǎng)環(huán)境和培養(yǎng)基 2 盡量在抗生素應(yīng)用前采集標(biāo)本 以提高陽(yáng)性檢出率和避免漏檢 3 標(biāo)本采集應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作 4 采集標(biāo)本的容器必須經(jīng)滅菌處理 不可用消毒劑 1 血液及骨髓標(biāo)本 抽血量 成人每瓶需8 10ML 兒童每瓶需1 3ML 另外 腦脊液若用血培養(yǎng)瓶 采集量同血液 抽血時(shí)間 最好抗生素治療前 病人寒戰(zhàn)或高熱 下一次用藥前 或 停藥24小時(shí)后 采血 抽血量比時(shí)間更重要 如不能立即送檢 應(yīng)室溫保存 不能放冰箱 必要時(shí)可取骨髓1 2ML 無(wú)菌注入血培養(yǎng)瓶中送檢 注意 一般病人在發(fā)病初期1 2天或發(fā)熱高峰時(shí)采集血液保本 2 痰及下呼吸道標(biāo)本采集和處理 注意事項(xiàng) 清水漱口數(shù)次 盡量排除口腔內(nèi)大量雜菌 1 自然咳痰法 以晨痰為佳 用冷開(kāi)水漱口后用力深咳出肺部的痰 吐至痰盒中送檢 2 小兒取痰法 用彎壓舌板向后壓舌 將拭子深入咽部 小兒因壓舌板刺激引起咳嗽 噴出的肺或氣管分泌物粘在拭子上即可 3 支氣管 支氣管穿刺 支氣管肺泡灌洗等采集法 均由醫(yī)生操作 4 呼吸道標(biāo)本采集方法 鼻咽拭子法 清水漱口后 用壓舌板壓舌根 用棉拭子在病人咽后部涂抹數(shù)次 放入無(wú)菌管中立即送檢 3 尿液標(biāo)本采集和處理 通常留取晨尿 尿液采集后要及時(shí)送檢 并保證2小時(shí)內(nèi)接種送至細(xì)菌室 若無(wú)法留晨尿也要保證距離上次排尿時(shí)間有4個(gè)小時(shí)以上 1 中段尿采集法 成年男性和女性分別用肥皂水或1 1000高錳酸鉀水溶液清洗尿道口和外陰部 再用冷涼白開(kāi)水沖洗 排尿時(shí)棄去前段尿 收集中段尿5ml至無(wú)菌試管內(nèi) 2 導(dǎo)尿法 長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管者應(yīng)更換新導(dǎo)尿管留尿 利用留置導(dǎo)尿管采集標(biāo)本時(shí) 應(yīng)先