2015年急性ST段抬高型心肌梗死指南解讀

急性ST段抬高型心肌梗死指南解讀與治療流程 心肌梗死定義 2012年 德國慕尼黑ESC大會急性心肌梗死定義 由于心肌缺血導(dǎo)致心肌細胞死亡 心肌梗死標(biāo)準(zhǔn)為 血清心肌標(biāo)志物 主要是肌鈣蛋白 升高 至少超過99 參考值上限 并至少伴有以下一項臨床指標(biāo) 1 缺血癥狀 2 新發(fā)生的缺血性ECG改變 新的ST T改變或左束支傳導(dǎo)阻滯 LBBB 3 ECG病理性Q波形成 4 影像學(xué)證據(jù)顯示有新的心肌活性喪失或新發(fā)的局部室壁運動異常 5 冠脈造影或尸檢證實冠狀動脈內(nèi)有血栓 入院急診治療 STEMI的病史采集 病史采集 重點詢問胸痛和相關(guān)癥狀為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛 通常超過10 20min 可向左上臂 下頜 頸部 背或肩部放射 常伴有惡心 嘔吐 大汗或呼吸困難等 含硝酸甘油不能完全緩解 應(yīng)注意不典型疼痛部位的表現(xiàn)及無痛性心肌梗死 特別是女性 老年 糖尿病及高血壓患者 既往史包括冠心病史 心絞痛 心肌梗死 CABG或PCI 高血壓 糖尿病 外科手術(shù)或拔牙史 出血性疾病 消化道潰瘍 腦血管意外 大出血 不明原因貧血或黑便 腦血管疾病 缺血性卒中 顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血 以及抗血小板 抗凝 溶栓藥物應(yīng)用史 STEMI的查體 體格檢查 應(yīng)密切注意生命體征 觀察患者一般狀態(tài) 有無皮膚濕冷 面色蒼白 煩躁不安 頸動脈怒張等 聽診有無肺部啰音 心律不齊 心臟雜音和奔馬律 評估神經(jīng)系統(tǒng)體征 建議采用KILLIP分級法評估心功能如表 評估急性心肌梗死患者的心功能狀態(tài) 心電圖 1 心電圖對疑似STEMI的胸痛患者 應(yīng)在首次醫(yī)療接觸 FMC 后10min內(nèi)記錄12導(dǎo)聯(lián)心電圖 下壁和 或 正后壁心肌梗死時需加做V3R V5R和V7 V9導(dǎo)聯(lián) 典型的STEMI早期心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高 呈單向曲線 伴或不伴病理性Q波 R波減低 正后壁心肌梗死時 ST段變化可以不明顯 超急期心電圖可表現(xiàn)為異常高大且兩支不對稱的T波 首次心電圖不能明確診斷時 需在10 30min后復(fù)查 與既往心電圖進行比較有助于診斷 左束支阻滯患者發(fā)生心肌梗死時 心電圖診斷困難 需結(jié)合臨床情況仔細判斷 建議盡早開始心電監(jiān)測 以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常 實驗室檢查 實驗室檢查應(yīng)該作為STEMI病人處理的一部分而進行 但不能延誤再灌注治療的實施肌鈣蛋白是最佳生物學(xué)標(biāo)志物對于12導(dǎo)ECG有ST段抬高并且有STEMI癥狀的病人 應(yīng)該盡快開始再灌注治療 而不要等待生物學(xué)標(biāo)志物的檢測結(jié)果 實驗室檢查 血清心肌損傷標(biāo)志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標(biāo)志物 通常在STEMI癥狀發(fā)生后2 4h開始升高 10 24h達到峰值 并可持續(xù)升高7 14d 肌酸激酶同工酶 CK MB 對判斷心肌壞死的臨床特異性較高 STEMI時其測值超過正常上限并有動態(tài)變化 溶栓治療后梗死相關(guān)動脈開通時CK MB峰值前移 14h以內(nèi) CK MB測定也適于診斷再發(fā)心肌梗死 肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷 但特異性較差 cTnT 0 02 0 13微克 L 大于0 2為臨界值 大于0 5可以診斷為AMI 第8版診斷學(xué) 影像檢查 在胸痛病人到達急診室時 可以采用便攜式超聲心動圖檢查來證明STEMI診斷并進行危險分層 尤其是在左束支傳導(dǎo)阻滯或起搏心率或疑及后壁STEMI伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段壓低而影響STEMI診斷時 鑒別診斷 STEMI應(yīng)與主動脈夾層 急性心包炎 急性肺動脈栓塞 氣胸和消化道疾病 如反流性食管炎 等引起的胸痛相鑒別 向背部放射的嚴重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥 但無典型的STEMI心電圖變化者 應(yīng)警惕主動脈夾層 急性心包炎表現(xiàn)發(fā)熱 胸膜刺激性疼痛 向肩部放射 前傾坐位時減輕 部分患者可聞及心包摩擦音 心電圖表現(xiàn)PR段壓低 ST段呈弓背向下型抬高 無鏡像改變 肺栓塞常表現(xiàn)為呼吸困難 血壓降低 低氧血癥 氣胸可以表現(xiàn)為急性呼吸困難 胸痛和患側(cè)呼吸音減弱 消化性潰瘍可有胸部或上腹部疼痛 有時向后背放射 可伴暈厥 嘔血或黑便 急性膽囊炎可有類似STEMI癥狀 但有右上腹觸痛 這些疾病均不出現(xiàn)STEMI的心電圖特點和演變過程 入院后一般處理 所有STEMI患者應(yīng)立即給予吸氧和心電 血壓和血氧飽和度監(jiān)測 及時發(fā)現(xiàn)和處理心律失常 血液動力學(xué)異常和低氧血癥 合并左心衰竭 肺水腫 和 或 機械并發(fā)癥的患者常伴嚴重低氧血癥 需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣 抗血小板治療藥物 沒有服用過阿司匹林的病人必須咀嚼服用阿司匹林 首次劑量應(yīng)為162mg至325mg2 P2Y12受體抑制劑干擾二磷酸腺苷介導(dǎo)的血小板活化 氯吡格雷為前體藥物 需肝臟細胞色素P450酶代謝形成活性代謝物 與P2Y12受體不可逆結(jié)合 替格瑞洛具有更強和快速抑制血小板的作用 且不受基因多態(tài)性的影響 STEMI直接PCI 特別是置入DES 患者 應(yīng)給予負荷量替格瑞洛180mg 以后90mg 次 每日2次 至少12個月 B 或氯吡格雷600mg負荷量 以后75mg 次 每日1次 至少12個月 A STEMI靜脈溶栓患者 如年齡 75歲 應(yīng)給予氯吡格雷300mg負荷量 以后75mg d 維持12個月 A 如年齡 75歲 則用氯吡格雷75mg 以后75mg d 維持12個月 A 未接受再灌注治療的STEMI患者可給予任何一種P2Y12受體抑制劑 例如氯吡格雷75mg 1次 d 或替格瑞洛90mg 2次 d 至少12個月 B 抗凝治療 靜脈溶栓患者應(yīng)至少接受48h抗凝治療 最多8d或至血運重建 A 治療 硝酸甘油 靜脈滴注硝酸酯類藥物用于緩解缺血性胸痛 控制高血壓或減輕肺水腫 B 如患者收縮壓 90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低 30 嚴重心動過緩 50次 min 或心動過速 100次 min 擬診右心室梗死的STEMI患者不應(yīng)使用硝酸酯類藥物 C 靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量 5 10 g min 開始 酌情逐漸增加劑量 每5 10min增加5 10 g 直至癥狀控制 收縮壓降低10mmHg 血壓正常者 或30mmHg 高血壓患者 的有效治療劑量 治療 鎮(zhèn)痛劑 硫酸嗎啡 靜脈注射2 4mg 每5 15分鐘遞增2 8mg 是治療STEMI相關(guān)疼痛的首選藥物 治療 受體阻滯劑 沒有禁忌證的病人 無論是否同時行纖溶治療或直接PCI 都要立即給予口服 受體阻滯劑治療沒有禁忌證的STEMI病人 尤其是有心動過速或高血壓的病人 可以迅速給予靜脈注射 受體阻滯劑治療 他汀類藥物 除調(diào)脂作用外 他汀類藥物還具有抗炎 改善內(nèi)皮功能 抑制血小板聚集的多效性 因此 所有無禁忌證的STEMI患者入院后應(yīng)盡早開始他汀類藥物治療 且無需考慮膽固醇水平 A 治療 再灌注治療 所有STEMI病人都要迅速評估是否可以進行再灌注治療 并且在接診后迅速實施之在STEMI病人中 迅速恢復(fù)阻塞動脈的血流是病人近期或遠期轉(zhuǎn)歸的決定因素到醫(yī)院至血管穿刺給藥 溶栓治療 的間隔時間必須在30分鐘內(nèi) 到醫(yī)院至進行氣囊擴張治療 PCI 的間隔時間必須在90分鐘內(nèi)時間目標(biāo)不是 理想 時間 而是可接受的最長時間 鼓勵爭取更短的時間 原則 如果開始PCI治療的時間要比開始藥物纖溶的時間延遲60分鐘以上 那么PCI治療可能并不能降低死亡率及時采用合適的再灌注治療比選擇治療方式更重要 溶栓治療還是有創(chuàng)性治療 如果在發(fā)病后3小時內(nèi)就診 并且能及時行有創(chuàng)性治療 則兩種治療都可 首選溶栓治療 早期就診 出現(xiàn)癥狀 3小時 不能選擇有創(chuàng)性治療導(dǎo)管室被占 沒有導(dǎo)管室難以建立血管通路不能到達有經(jīng)驗的導(dǎo)管室 不能及時行有創(chuàng)性治療轉(zhuǎn)運時間長病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 60分鐘醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 90分鐘 首選有創(chuàng)性治療 有經(jīng)驗豐富的導(dǎo)管室及手術(shù)隊伍 醫(yī)務(wù)人員接診至球囊開始擴張的時間或從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 90分鐘從病人到醫(yī)院至球囊開始擴張的時間 60分鐘 STEMI所致高危因素心原性休克Killp分類 3 纖溶禁忌證 包括出血和顱內(nèi)出血危險增加 就診晚 出現(xiàn)癥狀時間超過3小時 STEMI的診斷可疑 溶栓治療的適應(yīng)證 1 發(fā)病12h以內(nèi) 預(yù)期FMC至PCI時間延遲大于120min 無溶栓禁忌證 A 2 發(fā)病12 24h仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 0 1mV 或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者 若無直接PCI條件 溶栓治療是合理的 a C 3 計劃進行直接PCI前不推薦溶栓治療 A 4 ST段壓低的患者 除正后壁心肌梗死或合并aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高 不應(yīng)采取溶栓治療 B 5 STEMI發(fā)病超過12h 癥狀已緩解或消失的患者不應(yīng)給予溶栓治療 C 絕對禁忌證 1 既往腦出血史或不明原因的卒中 2 已知腦血管結(jié)構(gòu)異常 3 顱內(nèi)惡性腫瘤 4 3個月內(nèi)缺血性卒中 不包括4 5h內(nèi)急性缺血性卒中 5 可疑主動脈夾層 6 活動性出血或出血素質(zhì) 不包括月經(jīng)來潮 7 3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷 8 2個月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù) 9 嚴重未控制的高血壓 收縮壓 180mmHg和 或 舒張壓 110mmHg 對緊急治療無反應(yīng) 相對禁忌證 1 年齡 75歲 2 3個月前有缺血性卒中 3 創(chuàng)傷 3周內(nèi) 或持續(xù) 10min心肺復(fù)蘇 4 3周內(nèi)接受過大手術(shù) 5 4周內(nèi)有內(nèi)臟出血 6 近期 2周內(nèi) 不能壓迫止血部位的大血管穿刺 7 妊娠 8 不符合絕對禁忌證的已知其他顱內(nèi)病變 9 活動性消化性潰瘍 10 正在使用抗凝藥物 國際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR 水平越高 出血風(fēng)險越大 療效評估 溶栓開始后60 180min內(nèi)應(yīng)密切監(jiān)測臨床癥狀 心電圖ST段變化及心律失常 血管再通的間接判定指標(biāo)包括 1 60 90min內(nèi)心電圖抬高的ST段至少回落50 2 cTn峰值提前至發(fā)病12h內(nèi) CK MB酶峰提前到14h內(nèi) 3 2h內(nèi)胸痛癥狀明顯緩解 4 2 3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 如加速性室性自主心律 房室傳導(dǎo)阻滯 AVB 束支阻滯突然改善或消失 或下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過性竇性心動過緩 竇房傳導(dǎo)阻滯 伴或不伴低血壓 上述4項中 心電圖變化和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最重要 溶栓后處理 對于溶栓后患者 無論臨床判斷是否再通 均應(yīng)早期 3 24h內(nèi) 進行旨在介入治療的冠狀動脈造影 溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究 無冠狀動脈造影和 或 PCI條件的醫(yī)院 在溶栓治療后應(yīng)將患者轉(zhuǎn)運到有PCI條件的醫(yī)院 A 介入治療 開展急診介入的心導(dǎo)管室每年P(guān)CI量 100例 主要操作者具備介入治療資質(zhì)且每年獨立完成PCI 50例 開展急診直接PCI的醫(yī)院應(yīng)全天候應(yīng)診 并爭取STEMI患者首診至直接PCI時間 90min 直接PCI 1 類推薦 1 發(fā)病12h內(nèi) 包括正后壁心肌梗死 或伴有新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的患者 證據(jù)水平A 2 伴心原性休克或心力衰竭時 即使發(fā)病超過12h者 證據(jù)水平B 3 常規(guī)支架置入 證據(jù)水平A 4 一般患者優(yōu)先選擇經(jīng)橈動脈入路 證據(jù)水平B 重癥患者可考慮經(jīng)股動脈入路 直接PCI a類推薦 1 發(fā)病12 24h內(nèi)具有臨床和 或 心電圖進行性缺血證據(jù) 證據(jù)水平B 2 除心原性休克或梗死相關(guān)動脈PCI后仍有持續(xù)性缺血外 應(yīng)僅對梗死相關(guān)動脈病變行直接PCI 證據(jù)水平B 3 冠狀動脈內(nèi)血栓負荷大時建議應(yīng)用導(dǎo)管血栓抽吸 證據(jù)水平B 4 直接PCI時首選藥物洗脫支架 DES 證據(jù)水平A 住院期間治療 受體阻滯劑 在STEMI最初24小時內(nèi)接受 受體阻滯劑治療并且沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)的病人 必須在STEMI恢復(fù)期早期繼續(xù)接受該類藥物治療在STEMI后最初24小時內(nèi)沒有接受 受體阻滯劑治療并且沒有該類藥物禁忌證的病人 必須在STEMI恢復(fù)期早期開始使用該類藥物治療在STEMI后最初24小時內(nèi)有早期使用禁忌證的病人 必須再次評估是否適合使用 受體阻滯劑治療 硝酸甘油 可以在STEMI后最初48小時內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油來治療持續(xù)性缺血 充血性心力衰竭或高血壓靜脈滴注 口服或外用硝酸酯 如果其使用不妨礙 受體阻滯劑或ACE抑制劑的治療 則在STEMI后最初48小時后繼續(xù)使用對治療復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性充血性心力衰竭有好處 抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) 能耐受ACE抑制劑的病人必須在STEMI恢復(fù)期口服使用該類藥物 并且要長期堅持使用不能耐受ACE抑制劑并且有心力衰竭的臨床癥狀或放射學(xué)表現(xiàn)或左室射血分數(shù)低于0 40的STEMI病人 必須使用ARB已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療 左室射血分數(shù) 0 40 有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人 如果沒有明顯腎功能不全 肌酐必須 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女 或高血鉀 鉀必須 5 0mEq L 則接受長期醛固酮阻斷劑治療 抗血小板治療 在STEMI第一天必須給予阿司匹林162 325mg 此后 如果沒有禁忌證 則必須繼續(xù)無限期使用 每天劑量為75 162mg由于過敏或胃腸道不耐受而不能服用阿司匹林的病人 必須使用噻吩吡啶類治療 首選氯吡格雷 計劃行CABG并正在服用氯吡格雷的病人 如果有可能 應(yīng)停用該藥至少5天 最好為7天 除非緊急血運重建的益處超過出血的危險接受了診斷性心臟導(dǎo)管和計劃行PCI的病人 必須開始使用氯吡格雷治療 在裸支架置入后 繼續(xù)服藥至少1個月 在藥物洗脫支架置入后 繼續(xù)服藥至少幾個月 置入西羅莫司支架者3個月 置入紫杉醇支架者6個月 出血危險不高的病人應(yīng)繼續(xù)服藥12個月 抗凝治療 全身血栓栓塞危險高的STEMI后病人 大面積心?；蚯氨谛墓?房顫 既往栓塞史 已知有左室血栓或心原性休克 必須靜脈滴注肝素 靜脈推注60 kg 最大4000 首劑靜脈滴注12 kg 小時 最大1000 小時 或低分子量肝素治療 低血壓 沒有容量超負荷臨床證據(jù)的病人 必須采用靜脈輸注方式迅速補充容量負荷必須糾正引起低血壓的節(jié)律紊亂或傳導(dǎo)異常其他干預(yù)措施療效不好的病人須行主動脈內(nèi)氣囊反搏 除非進一步支持治療無益 緣于病人的愿望 或不適合進一步行有創(chuàng)性治療或有禁忌證 補充血容量后低血壓不緩解的病人須給予升壓支持采用超聲心動圖檢查評估機械性并發(fā)癥 充血心力衰竭 1 建議病人吸氧 使SaO2 90 充血心力衰竭病人必須使用硫酸嗎啡除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上 充血心力衰竭病人都要使用ACE抑制劑治療 以小劑量開始 逐漸增加劑量 肺充血并且血壓低或臨界的病人經(jīng)常需要使用正性肌力藥物或升壓藥物和 或主動脈內(nèi)氣囊反搏進行循環(huán)支持 緩解肺充血 維持充足灌注除非收縮壓低于100mmHg或低于基線值達30mmHg以上 充血心力衰竭病人使用硝酸酯治療如果有容量超負荷 則必須使用利尿劑治療 心力衰竭 2 對于住院期間持續(xù)心力衰竭的病人 必須開始小劑量 受體阻滯劑治療 并在門診逐漸增加劑量對于已經(jīng)接受治療劑量ACE抑制劑治療 左室射血分數(shù) 0 40 有心力衰竭癥狀或糖尿病的STEMI后病人 如果沒有明顯腎功能不全 肌酐必須 2 5mg dl 男性 或 2 0mg dl 女性 或高血鉀 鉀必須 5 0mEq L 則應(yīng)給予長期醛固酮阻斷治療緊急行超聲心動圖檢查來評估左心室功能和右心室功能并排除機械性并發(fā)癥 心原性休克 STEMI病人在藥物治療不能迅速逆轉(zhuǎn)心原性休克時 建議行主動脈內(nèi)氣囊反搏年齡 75歲 有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯 在心梗后36小時內(nèi)發(fā)生休克 適合血運重建的病人 如果能在休克后18小時內(nèi)行血運重建 則行PCI或CABG的早期血運重建發(fā)生了心原性休克 不適合進一步行有創(chuàng)性治療并且沒有溶栓治療禁忌證的STEMI病人 應(yīng)該行溶栓治療采用超聲心動圖檢查來評估機械性并發(fā)癥 復(fù)發(fā)性缺血 梗死 再灌注治療后復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人 必須升級硝酸酯和 受體阻滯劑的藥物治療 以減少心肌耗氧量和減輕缺血 如果還未達到該目標(biāo) 則應(yīng)開始進行靜脈抗凝治療復(fù)發(fā)缺血型胸部不適并有血流動力學(xué)不穩(wěn)定表現(xiàn) 左心功能差或有大面積心梗危險的病人 除了升級藥物治療之外 還必須緊急轉(zhuǎn)診行心臟導(dǎo)管檢查 如果需要應(yīng)行血運重建適合血運重建的復(fù)發(fā)缺血型胸部不適的病人必須行冠脈造影 根據(jù)冠狀動脈解剖情況行PCI或CABG復(fù)發(fā)ST段抬高和缺血型胸部不適并且不適合血運重建或不能迅速對其行冠脈造影和PCI 理想情況下 從復(fù)發(fā)不適癥狀開始在60分鐘以內(nèi) 的病人 可以 再次 給予溶栓治療 二級預(yù)防治療 STEMI急性期后生存的病人必須制定二級預(yù)防治療計劃 降脂治療 低飽和脂肪和膽固醇的飲食治療 飽和脂肪占總熱量的7 以下和膽固醇低于200mg 天 入院24小時內(nèi)最好在病人空腹后檢測所有STEMI病人的血脂 STEMI后的目標(biāo)低密度脂蛋白膽固醇水平必須顯著低于100mg dl 低密度脂蛋白膽固醇 100mg dl的病人必須在出院時給予處方用藥 首選他汀類藥物 低密度脂蛋白膽固醇 100mg dl或低密度脂蛋白膽固醇水平不清楚的病人必須在出院時處方使用他汀類藥物治療非高密度脂蛋白膽固醇水平低于130mg dl而高密度脂蛋白膽固醇水平低于40mg dl的病人 必須強調(diào)非藥物治療 例如運動