一例糖尿病足病人的護(hù)理_個(gè)案

一例糖尿病足病人的護(hù)理個(gè)案查房 張指導(dǎo)老師 目錄 病史匯報(bào) 護(hù)理計(jì)劃 知識(shí)鏈接 01 PartOne 病史匯報(bào) 病史匯報(bào) A 女 B 64歲 F 糖尿病 高血壓 C E 80床住院號(hào) D 社會(huì)支持系統(tǒng)良好 基本情況 江蘇徐州已婚 手術(shù)史 現(xiàn)病史 既往史 病史匯報(bào) 發(fā)現(xiàn)右足第3趾破潰發(fā)黑2周足背發(fā)黑疼痛5天于2017 12 04入院 高血壓 糖尿病 手術(shù)史 在此次住院期間共四次手術(shù) 既往無手術(shù)史 病程介紹 病史匯報(bào) 2017年12月04日入院 P 82 R 23 BP 140 90 T 36 7 疼痛 2 生命體征 病史匯報(bào) 壓瘡評(píng)分 跌倒評(píng)分 自理能力評(píng)分 17分 7分 60分 專項(xiàng)評(píng)分 病史匯報(bào) 入院查體體溫 36 7 血壓 140 90 呼吸 23次 分 疼痛 2分 心率 82次 分 體重 65kg 身高 1 57m 患者神清 精神尚可 皮膚濕冷 皮膚鞏膜無黃染 雙側(cè)瞳孔等大等圓 直徑約3 0mm 對(duì)光反射存在 兩肺呼吸音粗 未聞及濕性啰音 心率82次 分 無雜音 腹平軟 上腹輕壓痛 無反跳痛 肝脾未觸及 腸鳴音少減弱 神經(jīng)系統(tǒng)查體未見明顯異常 雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼 雙側(cè)足背動(dòng)脈未及 雙側(cè)股動(dòng)脈可及 右足第3足趾完全發(fā)黑 大部分趾節(jié)干枯濕性壞疽 皮膚發(fā)黑 第2趾外側(cè)第4趾內(nèi)側(cè)不同程度皮膚破潰伴滲出 第2 3趾蹼間皮膚破潰伴滲出 第2跖趾關(guān)節(jié)至足背中外側(cè)大片皮膚發(fā)黑 約5cm 9cm 質(zhì)軟 其下有積液感 創(chuàng)周紅腫明顯 疼痛劇烈 左足無明顯異常 病史匯報(bào) 實(shí)驗(yàn)室檢查 病史匯報(bào) 實(shí)驗(yàn)室檢查 病史匯報(bào) 病史匯報(bào) 下肢血管CTA 12 04雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈鈣化斑塊 管腔中度狹窄 雙側(cè)股動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腘動(dòng)脈近端節(jié)段性中度狹窄 雙側(cè)脛腓中遠(yuǎn)段 右側(cè)脛后動(dòng)脈近中段 左脛后中遠(yuǎn)段未見顯示 彩超心臟檢查 彩超肝膽胰脾腎 彩超雙下肢動(dòng)脈深靜脈檢查 01 01雙下肢動(dòng)脈內(nèi)膜毛糙不規(guī)則增厚伴多發(fā)斑塊 雙側(cè)股隱靜脈瓣膜功能不全 輔助檢查 12 05主動(dòng)脈瓣退行性病變 左室舒張功能降低 12 05右腎多發(fā)結(jié)石 左腎囊腫 病史匯報(bào) 心臟冠狀動(dòng)脈CTA成像 12 06左側(cè)冠狀動(dòng)脈前降支近段多發(fā)鈣化及非鈣化斑塊繼發(fā)管腔中度狹窄 心電圖檢查 12 05竇性心律部分導(dǎo)聯(lián)ST T改變肢導(dǎo)低電壓12 09竇性心動(dòng)過速部分導(dǎo)聯(lián)T波改變肢導(dǎo)低電壓 右足正斜位MR平掃 胸部正位片 手術(shù)標(biāo)本病理 01 05右足前1 2足掌慢性炎伴化膿性炎 部分組織變性壞死 輔助檢查 12 05右足骨質(zhì)疏松增生 第1跖骨局灶性骨髓水腫 關(guān)節(jié)腔少許積液周圍軟組織腫脹損傷 兩肺實(shí)質(zhì)未見明確浸潤(rùn)灶 病史匯報(bào) 血管外科會(huì)診建議1 雙下肢等長(zhǎng) 雙下肢自膝下皮溫發(fā)涼 雙側(cè)足背動(dòng)脈未及 雙側(cè)股動(dòng)脈可及 右足第3足趾至足背壞死發(fā)黑 考慮 下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞壞疽 糖尿病 2 建議 1 血管外科手術(shù)開通血管 2 擴(kuò)管 活血化瘀 祛聚 營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)改善微循環(huán) 3 有情況再聯(lián)系 會(huì)診記錄12月05日 病史匯報(bào) 護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 低鹽低脂糖尿病飲食 血糖 血壓監(jiān)測(cè) AMET AMET AMET AMET 治療用藥 抗炎 改善循環(huán) 抗凝 營(yíng)養(yǎng) 消腫 控制血糖 哌拉西林 硫替米星 前列地爾 依諾肝素鈉 丹參甲鈷胺 胰島素硫辛酸 病史匯報(bào) 七葉皂 減輕疼痛 罌粟堿雙氯芬酸鈉利多卡因 02 PARTTWO 護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào)7 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì) 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì) 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡 64歲住院號(hào) 護(hù)理計(jì)劃 姓名 床號(hào) 80年齡