心房顫動(dòng)和室性心律失常的規(guī)范化治療和進(jìn)展

心房顫動(dòng)和室性心律失常的規(guī)范化治療和進(jìn)展 蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 蔣 彬 藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡妫?類藥物防治室性心律失常，死亡率反見(jiàn)上升 用 亡率也 上升 顫復(fù)律與室率控制之間總死亡率差別 無(wú)顯著性 藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡?？ 到 2001年 8月 91個(gè)試驗(yàn)用抗心律失常藥物維持竇律者，在總死亡率上沒(méi)有發(fā)現(xiàn) 最近以死亡率為觀察終點(diǎn)的 13個(gè)薈萃分析，應(yīng)用胺碘酮混合性多通道阻滯劑 4個(gè)試驗(yàn)提示總死亡率分別下降 52%、 55%、 58%、 61% 3個(gè)試驗(yàn)反映總死亡率分別上升 19%、 54%、 94% 13個(gè)試驗(yàn)混合統(tǒng)計(jì)，治療組比對(duì)照組死亡率降低13%，但差異未達(dá)到顯著性 藥物抗心律失?；颊呤欠衲艿靡?？ 可見(jiàn)抗心律失常藥物（ 療，沒(méi)有象抗高血壓、抗高脂血癥、抗缺血、抗血栓、抗糖尿病治療中病人獲益大，爭(zhēng)議小 為何出現(xiàn)如此局面？ 電生理、電藥理上差別還有物種的因素，使實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生不一致 電生理、電藥理上存在眾多復(fù)雜性，急性給藥、慢性給藥反應(yīng)還不一致，藥物對(duì)疾病狀態(tài)、不同細(xì)胞、物種 之間反應(yīng)不一，因此如果不采用個(gè)體化治療病人，就可能獲得不同的治療結(jié)果 心律失常藥物治療有進(jìn)展嗎？ 20年來(lái)提高了對(duì)心律失常治療的認(rèn)識(shí)，明確哪些心律失常要治療，哪些不一定治療 對(duì)危急生命的心律失常，藥物主要考慮有效性；對(duì)改善癥狀的心律失常治療，主要考慮藥物的安全性 更強(qiáng)調(diào)病因治療，改善產(chǎn)生心律失常的基礎(chǔ) 心律失常藥物治療有進(jìn)展嗎？ 胺碘酮用于各種器質(zhì)性心臟病和 /或心功能不全的房顫、室速 /室顫的防治 普羅帕酮用于心臟結(jié)構(gòu)無(wú)異常，至少心功能正常者 受體阻滯劑用于高交感活性患者預(yù)防心臟猝死（ 維拉帕米、地爾硫卓、西地蘭用于控制快速的室上性心律失常 抗心律失常藥物現(xiàn)狀 沒(méi)有突破性新藥 現(xiàn)常用 20年前相似 至今尚無(wú)一個(gè)既有效、又安全，順從性好的抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存 只改變電生理特性，不改變心律失?；|(zhì) 只能中止發(fā)作，不能根治 新型 外副作用比 抗心律失常藥物現(xiàn)狀 藥物治療用于： 各種頻發(fā)早搏 中止陣發(fā)性室上速 中止室速 /室顫及二級(jí)預(yù)防 消融、 圍手術(shù)期 心律失常治療觀念 不能單純追求心律失常療效應(yīng)兼顧總死亡率降低 心律失常治療觀念改變 心律失常治療目的：減少心律失常，提高生存率 衡量利弊得失選藥 治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位 治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位 改變基質(zhì)治療 糾正病因， 炎、降壓等 逆轉(zhuǎn)重構(gòu)， 醛固酮等 抗交感活性， 消融治療 心律失常治療觀念改變 優(yōu)化治療 陣發(fā)性室上速 消融 陣發(fā)性房顫 消融 無(wú)脈性室速 /室顫 心動(dòng)過(guò)緩 人工起搏 藥物與介入治療的關(guān)系 以前 藥物治療無(wú)效，接受介入治療 現(xiàn)在 不接受、不適合介入治療或介入治療不徹底， 接受藥物治療 心律失常治療的核心 并非所有的心律失常都需治療 治療核心 T/房顫 的治療 房顫是常見(jiàn)的心律失常 發(fā)病趨勢(shì)占成人居民人口的 2 發(fā)病隨年齡增長(zhǎng)而上升， 65歲以上者發(fā)病趨勢(shì) 房顫的治療 依次有藥物、消融、手術(shù)、起搏 各種治療方法互相補(bǔ)充，不是互相否定 按病人情況，選擇較合適的治療方案，藥物是首選方案 房顫的治療 心室率控制 復(fù)律 竇律維持 抗凝治療 房顫如何治療 ? 結(jié)束心率控制與節(jié)律控制之爭(zhēng) 二者選擇個(gè)體化，因人而異，二種都是 抗凝并不因復(fù)律而放棄（ 需有 藥物） 何種病人選擇心率控制？ （ 1） 65歲以上老年人 （ 2） 功能良好 （ 3） 休息時(shí) 80次 /分 ，步行時(shí) 110次 /分 （ 4） 能接受抗凝藥物治療 （ 2004 會(huì)議） 何種病人選擇心律控制？ （ 1） 年輕患者、體力活動(dòng)多的病人 （ 2） 病人要求有一個(gè)好的生活質(zhì)量 （ 3） 有癥狀的 速 （ 4） 無(wú)病因可查者 (特發(fā)性 ) （ 5） 復(fù)律無(wú)栓塞危險(xiǎn)者 （ 6）有栓塞高危因素者 ( （ 7） 能接受 訪 （ 8） （ 9） 所有第一次發(fā)作 該給他一次復(fù)律機(jī)會(huì) （排除禁忌因素） （ 2004 會(huì)議 ） 8（ 1） 藥物轉(zhuǎn)復(fù)率高 （ 2）不需抗凝 （ 3） 心功能影響小 抗血栓治療 （ 1） 48h，復(fù)律 （ 2） 持續(xù) 心率控制治療 （ 3）孤立性 風(fēng)發(fā)生率 （ 4） 究 (11年 高血壓病、心臟擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率 無(wú)高血壓病、心臟不擴(kuò)大者中風(fēng)發(fā)生率 （ 5）既往有過(guò)中風(fēng)或一過(guò)性腦卒中，隨后中風(fēng)發(fā)生率 10 12 /年 中風(fēng)高危因素 （ 1）年齡 65歲，女性 （ 2）高血壓病、冠心病者 （ 3） 糖尿病 （ 4） 心衰、 5） 風(fēng)心瓣膜病、人工瓣膜 （ 6） 有過(guò)栓塞史 （ 7） （ 8） 甲亢 病人特征 抗栓治療 推薦級(jí)別 7天復(fù)律推薦藥物 (006) 有效的藥物 服 I A 服或 A A 較小有效或尚未充分研究的藥物 B 服 B C 服或 B 服 B 不應(yīng)用的藥物 服或 B 服或 B 復(fù)律藥物推薦劑量 藥物 給藥途徑 劑量 不良反應(yīng) 胺碘酮 口服 靜脈 住院病人： 總量 10克， 200門(mén)診病人 :600總劑量 10g, 20050后 靜滴，或分次口服，直到 10克， 然后 200低血壓，心動(dòng)過(guò)緩， ) 胃腸不適，便秘， 靜脈炎 ( 多非利特 口服 ml/ 60 0 0 48h （ 5） 心律或心率控制都屬一線治療，應(yīng)人而定 室性心律失常治療 名詞解釋 反復(fù)性 (T)：連發(fā)室早或頻發(fā) 再發(fā)性 VT(T)：持續(xù)性 發(fā) 不間斷 VT(T)：耐電擊的持續(xù)性 擊恢復(fù)數(shù)個(gè)竇律，又轉(zhuǎn)成 VT 作需多次電擊，又稱電擊風(fēng)暴 心臟驟停與心臟猝死定義 心臟驟停 (突然喪失泵功能，及時(shí)干預(yù) (除顫等 )，可逆恢復(fù)，否則就是心臟猝死，常見(jiàn)機(jī)制為無(wú)脈性 F，也有心搏暫停 (電機(jī)械分離 (無(wú)脈電活性 ) 心臟猝死 ( 未料及的心臟原因自然死亡，突然意識(shí)喪失，出現(xiàn)癥狀后 1006 年 南推薦用藥 持續(xù)性 普酰胺 B 胺碘酮 C 利多卡因 C 維拉帕米 C 反復(fù)單形性 種原因引起 胺碘酮 C 普酰胺 C C 多形性 持續(xù)性 電擊 I A 缺血引起 ，反復(fù)發(fā)作 靜注 I A 反復(fù)發(fā)作 復(fù)極異常 I C 利多卡因 C 尖端扭轉(zhuǎn)性 停用影響 正電解質(zhì) I A I A 長(zhǎng) 注 B (正常 長(zhǎng)間歇依賴者，起搏 C 非先天性 丙腎 B 補(bǔ) K+，使血 K+ B 靜注利多卡因 C 不間斷 注普酰胺或胺碘酮 再灌注， I C 頻發(fā)、單行性者，靜注胺碘酮或普酰胺 B 注胺碘酮或胺碘酮 C 藥物和選擇 （ 1） 用于中止 脈制劑有 胺碘酮、普酰胺、利多卡因等 （ 2） 用于防治 服制劑有 胺碘酮、普酰胺、普羅帕酮、索他洛爾、 阻滯劑、維拉帕米等 （ 3） 在藥物選擇上與以往有了不同 發(fā)揮 受體阻滯劑 在抗心律失常中的作用 美國(guó) 受體阻滯劑用于治療心律失?；蛴糜?受體阻滯劑拮抗高交感活性，改善心律失常遠(yuǎn)期預(yù)后，是其他藥物所不能替代 應(yīng)用有效的指標(biāo)是心率下降，盡可能用到患者能耐受的限度 室性心律失常 （ 1） 孤立性室早 無(wú)脈搏 F （ 2） 發(fā)生于健康心臟 嚴(yán)重心肌疾患、心衰 在治療選擇上與以往有了不同 治療選擇 （ 1） 孤立性室早 血流動(dòng)力學(xué)障礙，不誘發(fā) 不治療 （ 2） 急診終止發(fā)作 無(wú)脈搏 F，多形性 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定單形性持續(xù)性 （ 3） 遠(yuǎn)期防治 物 消融、手術(shù) 各有適應(yīng)范圍 抗心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） （ 1） 利多卡因（ 作用強(qiáng)度相關(guān)因素 頻率依賴，失活通道敏感，快速心率時(shí)有效 電壓依賴，低膜電位敏感，用于 于 短 速無(wú)效 對(duì)健康心肌鈉通道作用小，特發(fā)性 抗心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） 推薦應(yīng)用 （ 000， 004指南） 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 首選胺碘酮 （ B） 003年 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的 選利多卡因，無(wú)效時(shí)胺碘酮 重評(píng)利多卡因抗 利多卡因?qū)?止 能終止 性心動(dòng)過(guò)速 利多卡因在治療 無(wú)胺碘酮，則可換用利多卡因 在終止 過(guò)不再是首選藥物，不推薦用于預(yù)防性治療 抗心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） （ 2）普酰胺 ( 促心律失常相關(guān)因素 代謝產(chǎn)物為 衰期 610h，延長(zhǎng) 母藥及 功能不全能引起 推薦應(yīng)用 (004指南 ) 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的寬 (C) 優(yōu)于利多卡因 抗心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） （ 3）普羅帕酮（ 促心律失常相關(guān)因素 作用于開(kāi)放狀態(tài)鈉通道，結(jié)合 /解離常數(shù)長(zhǎng)、作用強(qiáng) 對(duì)正常心肌就有作用，靜注使 對(duì)異常心肌敏感，不用于 負(fù)性肌力作用強(qiáng)，不用于 推薦應(yīng)用 準(zhǔn)口服制劑用于室上性心律不齊 我國(guó)用于 終止 止心臟無(wú)結(jié)構(gòu)異常的 心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） （ 4）胺碘酮（ ） 靜注（急性）電生理效應(yīng) 阻滯 滯 M 阻滯鉀外流作用小于阻滯 滯 用失活通道，呈使用、電壓依賴 急性作用起效快， 抗心律失常藥物選擇和治療評(píng)價(jià) （用于急性中止） 推薦應(yīng)用 (000， 004指南 ) 無(wú)脈搏 200j， 200360j)無(wú)效者 首選胺碘酮靜注 300mg/次電擊 () 持續(xù)單形性 流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 胺碘酮 1500需要隔 101mg/6h (36018h (540累計(jì)總劑量 24200I， B) 血流動(dòng)力學(xué)障礙的 出心肌缺血加重 注胺碘酮減慢心室率或再次電復(fù)律 藥物選擇和治療評(píng)價(jià) (用于遠(yuǎn)期防治 ) （ 1） 胺碘酮 口服（遠(yuǎn)期）電生理效應(yīng) 基本不顯 I 類作用，不影響室內(nèi)傳導(dǎo) 降低 3被 顯負(fù)性肌力作用 抑制鉀外流，降低 0以上 阻滯 成 小跨壁復(fù)極離散 (物選擇和治療評(píng)價(jià) (用于遠(yuǎn)期防治 ) 推薦應(yīng)用 危及生命的室性心律失常 早 碘酮與安慰劑比較： T/ 但未影響總死亡率 非缺血性心臟病 碘酮比安慰劑降低死亡率 28 藥物選擇和治療評(píng)價(jià) (用于遠(yuǎn)期防治 ) 究： I， 隨機(jī)胺碘酮治療與按電生理指導(dǎo)下其他 隨訪 第 2 年存活率 82 9% 第 4 年存活率 66 2% 第 6年存活率 53 0% 胺碘酮優(yōu)于其他 物選擇和治療評(píng)價(jià) (用于遠(yuǎn)期防治 ) 2004) 降低 圍 2521例 分組： 常規(guī) 安慰劑 常規(guī) 胺碘酮 常規(guī) 訪 組死亡率 22 組死亡率 24 組死亡率 17 可見(jiàn) 可作二級(jí)防治用藥 藥物選擇和治療評(píng)價(jià) (用于遠(yuǎn)期防治 ) （ 2）胺碘酮與 總體來(lái)說(shuō) 植入 碘酮替代治療 植入 少放電次數(shù) 胺碘酮可增加除顫閾值，故用藥后要調(diào)整小 結(jié) （ 1） 器質(zhì)性心臟病 (血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定推薦利多卡因 （ 2） 心臟復(fù)蘇現(xiàn)場(chǎng)，應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高 （ 3） （ 4） 植入 選用胺碘酮 （ 5） 其他 室速 /室顫藥物防治進(jìn)展 胺碘酮與利多卡因選擇 004年指南 005年指南 005年指南 胺碘酮 外不主張應(yīng)用其他 005年指南中止穩(wěn)定型室速，利多卡因不及胺碘酮、 普酰胺有效 在 室速 /室顫藥物防治進(jìn)展 胺碘酮取代利多卡因首選理由 院外心臟驟停搶救中應(yīng)用胺碘酮存活率比利多卡因高 ( T/室停搏率高于對(duì)照組 (腎上腺素治療 ) 34個(gè)臨床薈萃分析 14000例室律失常應(yīng)用利多卡因， 無(wú)助于死亡率降低 (p= 利多卡因中止 利多卡因中止 室速 /室顫藥物防治進(jìn)展 碘酮應(yīng)用價(jià)值 無(wú)論在猝死的一級(jí)預(yù)防 (二級(jí)預(yù)防 ( 非缺血性擴(kuò)張性心肌病和無(wú)癥狀非持續(xù)性室速應(yīng)用 猝死防治中首選 能植入者應(yīng)用胺碘酮，或 后持續(xù)性室速仍頻發(fā)者，應(yīng)用胺碘酮減少放電次數(shù) 心功能差者， 死防治上還不能沒(méi)有胺碘酮 (006; 3:484室速 /室顫藥物防治進(jìn)展 降低 0%(N. 1995:332:80(N. J 1995:333:1670醛固酮拮抗劑 降低 30% (N. J. 1999:341:709 應(yīng)用 632例 死亡率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn) 15% p= 21% p= N. J. 2003:348:1309降脂藥物不僅降低總死亡率，也包括了 2006: 室性心 律失常治療 病因治療：冠心病占 5 80， 0二者為 0 )，發(fā)生于 無(wú) 器質(zhì)性心臟病的 10 藥物治療能降低 M、 消融 手術(shù)： 反復(fù)發(fā)作難治性 藥物，耐 融無(wú)效 準(zhǔn)確標(biāo)測(cè)下直視消除、病灶截除 頸胸交感 別左總干、前降支近端 室性心 律失常近期治療，重在中止急性發(fā)作 心臟驟停 啟動(dòng)搶救復(fù)蘇機(jī)構(gòu) I A 體外除顫 360瓦秒 (單相波 ) I B 靜注胺碘酮 (定竇律 I B 糾正可逆病因 I C F 48 不主張預(yù)防性應(yīng)用利多卡因 應(yīng)用利多卡因誘發(fā)心動(dòng)過(guò)緩增多，死亡率 減少 重建冠脈血運(yùn) 靜注 靜滴 K+、 持續(xù)單形性 寬 I C 伴血流動(dòng)力學(xué)障礙， I C 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，靜注普酰胺 I B 靜注 a B 胺碘酮用于血流力學(xué)不穩(wěn) 電擊或 電擊后 I C T，利多卡因 b C 原因不明寬 搏定 C (4) 反復(fù)單形性 靜注胺碘酮 a C 靜注 a C 靜注普酰胺 a C (5) 多形性 持續(xù)性，血流動(dòng)力不穩(wěn)，電擊 B 心肌缺血引起，靜注 阻滯劑 B 心肌缺血引起， B 非長(zhǎng) 注 C 多卡因 b B (6) 尖端扭轉(zhuǎn)性 動(dòng)過(guò)緩引起，起搏治療 A 長(zhǎng)間歇依賴 搏治療 B 后天性 起 丙腎 B 注 B (7) 不間斷 T：靜注 接著血運(yùn)重建， C 單形性 融后接著普酰胺或 a C 室性心律失常遠(yuǎn)期治療，重在病因和 重建血運(yùn) (防 B F，抗 療，降低 C 0天， 30 、 級(jí) A 0天， 30，有過(guò) A 有 a B T，不能應(yīng)用 B 擴(kuò)張型心肌病 ( T/ A F 30 或 級(jí) B F，接受 b C 肥厚性心肌病 ( T/ B 壁厚 30 a C T/接受 a C 具 受 b C 心律失常源性右室心肌病 ( 有過(guò) F，植入 B T/累及