胸水生化分析及常見病因的比較ppt課件

胸腔積液 正常人胸腔內(nèi)有3 15ml液體 正常人每24小時有500 1000ml的液體自毛細血管的靜脈端再吸收 其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液 濾過與吸收處于動態(tài)平衡 任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩 即產(chǎn)生胸腔積液 pleuraleffusion 簡稱胸水 第一部分 胸水產(chǎn)生的原理 胸水循環(huán)機制 液體從壁層胸膜的毛細血管進入胸腔 而由于臟層胸膜液體移動的壓力梯度接近零 故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收 一 胸膜毛細血管內(nèi)靜水壓增高如充血性心力衰竭 縮窄性心包炎二 胸膜通透性增加如胸膜炎癥 結(jié)核病 肺炎 結(jié)締組織病 胸膜腫瘤三 胸膜毛細血管內(nèi)膠體滲透壓降低如低蛋白血癥 肝硬化 腎病綜合癥四 壁層胸膜淋巴引流障礙癌癥淋巴管阻塞 發(fā)育性淋巴管引流異常等五 損傷主動脈瘤破裂 食管破裂 胸導(dǎo)管破裂等六 醫(yī)源性藥物 放射治療 消化內(nèi)鏡檢查和治療 支氣管動脈栓塞術(shù) 卵巢過度刺激綜合征 液體負荷過大 冠脈搭橋手術(shù) 骨髓移植 中心靜脈置管穿破和腹膜透析等 都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液 積液量少于0 3L時癥狀多不明顯 若超過0 5L 患者漸感胸悶 胸腔積液檢查內(nèi)容1 顏色 黃色 深 淺 血性乳糜性膿性氣味 腐臭味 氨味透明度細胞總數(shù)細胞分類淋巴細胞中性粒細胞嗜酸細胞 第二部分 第一節(jié)實驗室檢查大體內(nèi)容 積液顏色提示診斷淡黃漏出液 某些滲出液紅 血性 腫瘤 外傷或肺栓塞 結(jié)核白 乳樣 乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類風(fēng)濕性胸膜炎膿性膿胸 胸腔積液檢查內(nèi)容2 胸腔積液檢查3 生化 胸水蛋白質(zhì)胸水LDH胸水腺苷酸脫氨酶 ADA 胸水膽固醇 膽紅素胸水淀粉酶胸水葡萄糖檢查乳糜定性 胸水腫瘤標(biāo)志物 CEA CA125 CA199 胸水類風(fēng)濕因子 RF 胸水免疫分型胸水找脫落細胞 細胞蠟塊分析SLE 狼瘡細胞 胸腔積液檢查4 免疫和病理 胸腔積液檢查5 病原學(xué)檢查 胸水涂片 革蘭染色 涂片找抗酸桿菌胸水培養(yǎng) 細菌 真菌培養(yǎng) 結(jié)核菌培養(yǎng) 第二部分第二節(jié) 實驗室和特殊檢查 具體介紹 一 診斷性胸腔穿刺和胸水檢查 一 外觀1 漏出液透明清亮 靜置不凝固 比重1 018 3 膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味 4 血性胸水 腫瘤 結(jié)核 肺栓塞5 乳狀胸水 乳糜胸 膽固醇積液6 巧克力色胸水 阿米巴肝膿腫 慢性血胸7 黑色胸水 曲霉感染8 黃綠色胸水 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 二 細胞漏出液細胞數(shù)常少于100 106 L 以淋巴細胞與間皮細胞為主 滲出液的白細胞常超過500 106 L 膿胸時白細胞多達10000 106 L以上 惡性胸液中約有40 90 可查到惡性腫瘤細胞 反復(fù)多次檢查可提高檢出率 非結(jié)核性胸液中間皮細胞超過5 結(jié)核性胸液中常低于5 中性粒細胞增多 急性炎癥淋巴細胞為主 結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細胞 寄生蟲感染或結(jié)締組織病紅細胞超過100 109 L 創(chuàng)傷 腫瘤 肺梗死 三 pH結(jié)核性胸液pH常4 52mmol L 呈乳狀混濁 蘇丹 染成紅色 但膽固醇含量不高 可見于胸導(dǎo)管破裂時 七 葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近 漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常 而結(jié)核 惡性 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可 3 3mmol L 八 酶胸液乳酸脫氫酶 LDH 含量增高 大于200U L 且胸液LDH 血清LDH比值大于0 6時 提示為滲出液 LDH 500U L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細菌感染 腺苷脫氨酶 ADA 在淋巴細胞內(nèi)含量較高 結(jié)核性胸膜炎時 因細胞免疫受刺激 淋巴細胞明顯增多 故胸液中ADA可高于100U L 一般不超過45U L 其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高 九 免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時 T淋巴細胞增高 尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達且以T4 CD4 為主 系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補體C3 C4成分降低 且免疫復(fù)合物的含量增高 十 腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA 20 g L或胸水 血清CEA 1 常提示為惡性胸水 其敏感性為40 60 特異性為70 88 胸腔積液量0 3 0 5L時 X線僅見肋隔角變鈍 更多的積液顯示有向外側(cè) 向上的弧形上緣的積液影 其他 胸水葡萄糖 葡萄糖降低定義 60mg dl 3 33mmol L 積液 血清 0 5類肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大 40mg dl 肋間插管引流指征類風(fēng)濕性疾病42 10mg dl 78 30mg dl極端0惡性胸腔積液15 25 3 33mmol L預(yù)測預(yù)后葡萄糖降低者胸膜病變嚴(yán)重 范圍廣2 細胞學(xué)檢查陽性率高3 胸膜活檢陽性率高4 化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5 存活時間較短結(jié)核性胸膜炎 其他 胸水淀粉酶 急性胰腺炎早期正常 隨時間升高 胸痛 呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎胸水和血清均升高 胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者 病人無腹部癥狀 胸水淀粉酶可建立診斷食管破裂唾液型淀粉酶升高 破裂后2小時內(nèi)升高 胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn) 血清正常值上限胸水 血清比值 1 0胰腺疾病機制1 胰酶與膈肌的直接接觸2 腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進入胸腔3 胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4 液體從后腹膜進入縱膈 紅細胞血性胸腔積液 HCT 1 無意義 RBC大于100 10E9 L創(chuàng)傷肺栓塞 HCT 50 外周血 血胸 淋巴細胞1大于50 2淋巴瘤3其他惡性腫瘤4慢性感染 結(jié)核 真菌5結(jié)節(jié)病 嗜酸性粒細胞 10 胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積血藥物誘發(fā)的胸腔積液 丹曲林 溴隱亭等 惡性腫瘤寄生蟲 肺吸蟲等 其他 胸水血細胞 第三部分 胸腔積液病因診斷程序 根據(jù)病史特點和體檢體征判斷胸穿抽液 首先判斷滲出液和漏出液如果為漏出液 胸水無需進一步檢查 病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥 常見于心衰 肝硬化 腎病綜合征等如果為滲出液 需要進一步檢查胸水明確原因 胸腔積液的診斷程序 胸腔積液 否 漏出液 診斷性胸腔穿刺測胸水蛋白及LDH 符合1條及以上 滲出液 治療 心衰 肝硬化 腎病等 1胸水 血清蛋白 0 52胸水 血清LDH 0 63胸水LDH 2 3血清LDH or 200IU L 查體 胸片 CT B超等 進一步檢查 哈里森內(nèi)科學(xué) 第15版p1864 胸腔積液的診斷程序 滲出液 測胸水淀粉酶 Glu 細胞學(xué) 細胞分類 培養(yǎng) 染色檢查 結(jié)核標(biāo)志物檢查 Glu 3 3mmol L惡性胸水細菌感染類風(fēng)濕性 淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水 不能確診 哈里森內(nèi)科學(xué) 第15版p1864 否 治療肺栓塞 否 結(jié)核標(biāo)志物 抗結(jié)核治療 癥狀是否改善 考慮行胸腔鏡檢查或開胸胸膜活檢 觀察 是 是 哈里森內(nèi)科學(xué) 第15版p1864 考慮肺栓塞 CT 灌注掃描檢查 二 區(qū)別漏出液和滲出液 1 外觀漏出液 清澈透明 無色或淺黃色 不凝固滲出液 透明或草黃色或棕黃色 或血性 可自行凝固2 李凡他試驗 陽性3 比重 1 018為界 4 蛋白質(zhì)含量 30g L為界 5 細胞數(shù) 500 106 L為界 小于以上界限為漏出液 反之為滲出液 以上為傳統(tǒng)法 方法一 以上缺乏特異性 因為胸水蛋白 細胞數(shù)多少除與原發(fā)病外 還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān) Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn) 1 胸水中蛋白血清中蛋白2 胸水中LDH血清中LDH3 胸水中LDH水平 血清正常值高限的2 3此外 診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度 1 56mmol L 胸腔積液 血清膽紅素比例 0 6 血清 胸腔積液白蛋白梯度 12g L 0 5 0 6 方法二 漏出液的病因 漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥尿胸肺不張縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞 評論利尿可致假性滲出液往往同時有腹水雙側(cè)積液腹透后48小時內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫 同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負壓增加雙側(cè)積液急性高靜脈壓 臥位患者注意身體低垂部位 滲出性的病因 哈里森內(nèi)科學(xué) 第15版p1866 感染 細菌 包括結(jié)核 真菌 病毒 寄生蟲惡性腫瘤 肺癌 淋巴瘤 胸膜間皮瘤 胸膜轉(zhuǎn)移瘤血胸肺栓塞冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后膠原血管性疾病 紅斑狼瘡 類風(fēng)關(guān) 干燥綜合征 韋格納肉芽腫等胃腸道疾病 胰腺炎 食管破裂 腹腔膿腫 腹部手術(shù)后 內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術(shù) 肝移植術(shù)后尿毒癥胸膜炎藥物 胺碘酮 博來霉素 呋喃坦叮等淋巴疾病 乳糜胸 淋巴管肌瘤病 黃甲綜合征婦科疾病 meigs綜合征 卵巢過度刺激綜合征其他 石棉肺 結(jié)節(jié)病 放射治療 總的來說1 漏出液的常見病因是充血性心力衰竭 肝硬化 腎病綜合征 低蛋白血癥 腹膜透析等 2 在我國滲出液最常見的病因為結(jié)核性胸膜炎 多見于青壯年胸痛 積液多后減輕或消失 但出現(xiàn)氣急 結(jié)核中毒癥狀 胸水檢查 淋巴細胞為主 間皮細胞40g L ADA及 干擾素增高 沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽性 20 胸膜活檢陽性 60 80 PPD皮試強陽性 3 類肺炎性胸腔積液系指肺炎 肺膿腫和支氣管擴張等感染引起的胸腔積液 如積液呈膿性則稱膿胸 先有炎癥癥狀 體征后有胸腔積液 特征 積液量不多 呈草黃色或膿性 白細胞明顯升高 以中性粒細胞為主 葡萄糖和pH降低 膿胸 膿性 粘稠 可有CEA升高 涂片革蘭染色找到細菌或膿液培養(yǎng)細菌陽性 4 惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液 特點 以45歲以上中老年人多見 胸痛 血痰 消瘦癥狀 胸水血性 量大 增長迅速 CEA 20ug L LDH 500U L 胸水脫落細胞檢查 胸膜活檢 胸部影像學(xué) 纖維支氣管鏡 胸腔鏡檢查 惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點 供參考 惡性結(jié)核性40歲以上83 3 38 胸痛特點呈持續(xù)性 隨胸液起病時有胸痛 增多而加劇隨胸液增多而減輕胸痛時發(fā)熱少見多見血性胸水65 8 9 胸水量大中量占74 8 中小量占91 2 結(jié)核菌素3 8 49 3 試驗陽性 老年胸膜炎的臨床特征 供參考 1 癌性多為后期胸痛 結(jié)核則早期胸痛較多 2 癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱 病初發(fā)熱者多為TB 3 胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性 4 伴肺不張 肺門或肺內(nèi)腫塊多為癌性 伴TB灶多為TB性 5 血性胸水多為癌性 6 抗癆后胸水增多為癌性 7 胸水細胞學(xué) PCR檢查有助于診斷 胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分 病因治療尤為重要 漏出液常在糾正病因后可吸收 滲出性胸膜炎的常見病因為結(jié)核病 惡性腫瘤和肺炎 第四部分 治療胸腔積液 一 結(jié)核性胸膜炎1 一般治療 休息 營養(yǎng)支持 對癥 2 抽液治療 a盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細管引流 可解除肺及心 血管受壓 改善呼吸 防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚 使肺功能免受損傷 b大量胸液者每周抽液2 3次 直至胸液完全吸收 首次抽液不超過700ml 以后每次抽液不應(yīng)超過1000ml 過快 過多抽液可使胸腔壓力驟降 發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙 c胸膜反應(yīng) 頭暈 心悸 冷汗 面色蒼白 脈細停止抽液 平臥 必要時0 1 腎上腺素皮下注射 d抽液后 不注入抗結(jié)核藥物 但可注入鏈激酶防止胸膜粘連 3 抗結(jié)核治療4 糖皮質(zhì)激素 應(yīng)用于下列情況 嚴(yán)重的全身毒性癥狀 大量的胸腔積液 廣泛的胸膜肥厚糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用療程 約4 6周如 強的松10mgtid停藥不宜過快 二 類肺炎性胸腔積液和膿胸前者一般積液量少 經(jīng)有效的抗生素治療后可吸收 積液者多應(yīng)胸腔穿刺抽液 胸水PH 7 2時應(yīng)肋間插管閉式