圍手術期寒戰(zhàn)發(fā)生機制與處理.ppt

圍手術期寒顫發(fā)生機制及處理,南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院麻醉科杜秋磊,目錄,1.發(fā)生機制及概念2.寒顫的危害性3.麻醉原因及不良反應4.預防及治療5.麻醉之應用,寒顫的發(fā)生機制,1.目前寒顫的確切發(fā)生機制尚不清楚，可能是神經、內分泌及運動等系統(tǒng)共同調節(jié)寒顫的發(fā)生、發(fā)展過程。2.寒顫，通過骨骼肌快速節(jié)律性收縮而產熱，是機體對低體溫的代償反應。3.體熱的再分布是造成寒顫的重要因素。4.5-HT，去甲腎上腺素和腎上腺素，多巴胺,解剖-它在哪,發(fā)大圖,寒顫產熱,影響體溫調定點,1963年，Feldberg和Myers首次發(fā)現去甲腎上腺素和5-HT在下丘腦視前區(qū)的平衡狀態(tài)決定體溫調定點水平的高低。研究證明往貓的腦室注射腎上腺素和其他胺類神經介質可產生相應的體溫調節(jié)效用。如注入5-HT可導致寒顫的發(fā)生，血管收縮同時升高機體深部的溫度；相反，如注入去甲腎上腺素和腎上腺素則可降低體溫并拮抗5-HT所致的體溫升高效應；用相似于去甲腎上腺素劑量的多巴胺注入清醒猴的下丘腦可產生相似于去甲腎上腺素的作用，但降溫的程度相對較輕。,寒顫的危害性,1）機體代謝率顯著升高，機體耗氧量增加，氧耗為通常的25倍，同時二氧化碳和乳酸生成增多，機體通過加強呼吸和心臟作功取得代償，心肺負荷因此增加，對危重病人可導致心肺功能衰竭。傷口破裂。2）動態(tài)心電圖證實，體溫低于35的病人，心肌缺血的比例明顯高于體溫正常的病人。3）低溫下寒顫，血小板功能可遭損害，凝血級聯反應抑制，失血量顯著增加，輸血量增多。,1椎管內阻滯后寒顫的發(fā)生原因,椎管內阻滯后寒顫的發(fā)生率高達60。剖宮產更高。其可能機制為：1.機體對寒冷的反應被消弱，2.由于運動神經阻滯可減少肌肉運動和張力而減少產熱3.阻滯后外周的冷感覺傳入信號被阻斷,因而中樞不指令增加外周溫度等因素致使機體產熱減少，中央室溫度進一步下降，引起寒顫反應。,2全麻所致寒顫的原因,低溫患者從全麻中蘇醒時，也常發(fā)生寒顫，其機理可能是麻醉劑抑制體溫調節(jié)系統(tǒng)，使寒顫的閾值降低，麻醉作用消失過程中，寒顫的閾值恢復正常使正常的體溫閾值之間出現差值，故導致寒顫的發(fā)生。但值得進一步研究的現象是：在嚴重低溫狀態(tài)下，常常不出現寒顫，而體溫接近正常的患者常常發(fā)生寒顫。,3.其它誘因,研究發(fā)現50%的患者深部體溫為38.4，故認為手術的刺激可導致體溫調定點的上移，導致寒顫的發(fā)生及體溫的升高。另外，感染，肺不張（缺氧性寒顫），創(chuàng)面釋放的致熱物質，體表消毒，手術野暴露，散熱超過代謝產熱及術中輸入大量的低溫液體，室溫過低，病人本身原因等均可導致寒顫的發(fā)生。,預防及治療,預防措施,1術前心理護理手術前1d，到病房了解患者的病情及心理狀態(tài)，給予患者必要的解釋，包括硬膜外麻醉的可靠性、方式等。2調整手術間溫度濕度，減少機體散熱在秋冬及初春季節(jié)，氣溫偏低，術前術中保持體溫很重要。因此，在患者進入手術室前，宜提前將室溫提高至25左右，麻醉前要給患者蓋好被子，提醒醫(yī)生盡量縮短皮膚消毒時間。需要注意的是，如有條件，應控制室內濕度在40%60%之間，以減少患者術中的蒸發(fā)散熱。另外，不應以自我感覺來判定患者是否舒適，因為患者術中無太多覆蓋，且體腔暴露，散熱要比普通人大得多。3輸入預熱液體術中所輸入的液體及沖洗體腔所使用的液體應提前預熱，以免不必要的熱交換所引起的體熱散失。我們的做法是，將液體提前放入40的水浴鍋內加熱，然后用于患者。術中所輸庫血，可組織臺下人員進行適當預熱。4術前及術中用藥術前應根據患者具體情況給予鎮(zhèn)靜催眠藥。術中配合麻醉醫(yī)師給予冬眠、鎮(zhèn)痛聯合用藥，如哌替啶、安定等。5及時處理輸血或輸液引起的致熱源反應此類反應除有寒顫外，還有皮疹等臨床表現，因此應認真細致觀察并加以區(qū)別，及時給予抗過敏處理。6吸氧如果因室溫低或其他原因使患者體溫降低至3430，機體則通過增加產熱和減少散熱來保持體溫，從而出現寒顫。此時，血糖升高，心率、心律也出現相應變化，氧利用減少，如果吸入氧濃度不夠，就很容易出現低氧血癥。為避免此反應發(fā)生，術中應持續(xù)面罩給氧。,寒顫的常見手術治療藥物（1）,研究證明單胺類物質、抗膽堿，陽離子，內源性肽類物質和NMDA(甲基天冬氨酸)受體拮抗劑，興奮劑等均可作用于體溫調節(jié)系統(tǒng)，參與體溫的調節(jié)，這些物質現均已應用于臨床寒顫的治療，并取得不同程度的療效。,寒顫的常見手術治療藥物（2）,1.單胺類物質止痛劑-曲馬多（促進5-羥色胺的釋放）2腎上腺素能受體激動劑（神經沖動傳道減慢）抗高血壓藥Ketanserin主要拮抗5-HT、1腎上腺素能受體5-HT3型受體拮抗劑是一類抗嘔吐藥。2.抗膽堿毒扁豆堿、度冷丁及可樂亭,3.內源性肽類物質：在大腦尤其是下丘腦中存在大量的肽類物質。根據這些肽類物質對神經沖動的影響不同可將其分為三類：局部應用促甲狀腺素釋放激素，可降低視前區(qū)/下丘腦熱敏神經的興奮，并激活冷敏神經，故導致高熱；應用血管緊張素II及嗎啡可分別抑制熱敏神經及冷敏神經；胃泌素和神經加壓素對兩類神經纖維的沖動傳導均具有抑制效應。硬膜外腔注射舒芬太尼可產生劑量依賴性的體溫降低及寒顫的發(fā)生。4.陰陽離子：Ca2+可導致體溫降低，Na+則可導致體溫升高,寒顫的常見手術治療藥物（3）,.5NMDA受體拮抗劑硫酸鎂是NMDA受體拮抗劑，近來發(fā)現其也可拮抗寒顫的發(fā)生。苯海拉明兼有M及NMDA受體拮抗效應，可用于圍術期止痛并可有效防治寒顫的發(fā)生。氯胺酮是競爭性NMDA拮抗劑，也可用于治療術后寒顫，但鑒于其還具有麻醉，阻止氨的攝取、受體興奮等效應，故應慎用。.6興奮劑利他林是另一種有效的抗寒顫藥物。它興奮效應的作用機理是作用于多巴胺、去甲腎上腺素和5-HT神經纖維突觸前部位，阻止這些神經遞質的再攝取。嗎吡啉酮是一種弱效興奮劑，它主要是興奮呼吸中樞。另外，氟烷麻醉后，應用嗎吡啉酮還具有催醒效應。7其它（1）全麻催醒藥多沙普侖為一種新型的全麻催醒藥，研究證明0.5mgkg1多沙普侖緩慢靜注可有效治療全麻術后寒顫的發(fā)生，且對血壓、心率無明顯影響。（2）地塞米松，氨基酸也可不同程度減輕寒顫的發(fā)生率。,實驗資料,1.Nishimura等表明，全麻術后寒顫與外周體表溫度減低有關且年輕病人麻醉后寒顫的發(fā)病率高于老年病人。2.Crossley觀察2595例觀察室病人，發(fā)現男性病人的寒顫發(fā)生率顯著高于女性病人；青壯年病人高于小兒和老年病人。寒顫的發(fā)生與病人身高、體重無明顯關系。3.Goold報道，術前應用止痛藥，寒顫發(fā)生率高于不用止痛藥者。4.Sessler等對硬膜外麻醉病人，采取【皮膚加熱】或不加熱措施，結果不加熱組的寒顫發(fā)生率高，鼓膜溫度明顯降低。5.Sharkey觀察30例寒顫病人使用【輻射熱治療】，22例寒顫消失，4例寒顫減輕。6.Joris等選擇