脊髓損傷診斷

脊髓損傷的診斷標準 脊髓損傷是指由于外界直接或間接因素導(dǎo)致脊髓損傷，在損害的相應(yīng)節(jié)段出現(xiàn)各種運動、感覺和括約肌功能障礙，肌張力異常及病理反射等的相應(yīng)改變。脊髓損傷的程度和臨床表現(xiàn)取決于原發(fā)性損傷的部位和性質(zhì)。 目前在我國，脊柱脊髓損傷的治療已經(jīng)逐漸被大眾接受，并且認識到它的重要性。在過去的三十年，脊柱脊髓一旦發(fā)生，解決的主要方法就是手術(shù)。對脊髓損傷全面系統(tǒng)的管理治療，在我國也僅僅是近十幾年的事。脊柱脊髓損傷的治療需要標準化，首先要明確診斷的方法和標準。目前國際上，脊柱脊髓損傷的國際分類為ASIA（美國脊髓損傷協(xié)會）。ASIA分類是目前國際脊柱脊髓損傷協(xié)會在全球推薦共同使用的分類標準，從科學(xué)和臨床科研的角度講，ASIA的存在相當于形成了同樣的語言，大家用同樣的分類方法，對于標準化和科學(xué)規(guī)范治療具有重要的意義。ASIA分類最早被提出是在1982年的國際學(xué)會，隨后，1987、1990、1992、1997、2000，一直到2006年共進行了6次的修改完善。ASIA的不斷更改，也說明脊柱脊髓損傷的分類是非常艱難的工作，而分類的不斷變化說明在這方面的發(fā)展也非常具有潛力。ASIA在國際通用的定義目前比較亂，最常用癱瘓、截癱等。實際上，脊髓損傷這個名詞，國外與國內(nèi)一樣，也在不斷變化。過去叫截癱、癱瘓、麻痹等，目前逐漸規(guī)范分為截癱、四肢癱、皮節(jié)和肌節(jié)，根據(jù)不同的節(jié)段和水平，命名是不同的。截癱指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括頸段）椎管內(nèi)脊髓損傷之后，造成運動和感覺功能的損害或喪失。截癱時，上肢功能不受累，但是根據(jù)具體的損傷水平，軀干、下肢及盆腔臟器可能受累。此外，還包括馬尾和圓錐損傷，但不包括腰骶叢病變或者椎管外周圍神經(jīng)的損傷。四肢癱指由椎管內(nèi)的脊髓神經(jīng)組織受損而造成頸段運動和感覺的損害和喪失。四肢癱導(dǎo)致上肢、軀干、下肢及盆腔器官的功能損害，但不包括臂叢損傷或者椎管外的周圍神經(jīng)損傷。皮節(jié)是指每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的感覺神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)皮膚區(qū)域。肌節(jié)指受每個脊髓節(jié)段神經(jīng)的運動神經(jīng)軸突所支配的相應(yīng)的一組肌群。從臨床上明確這兩個名詞，對于理解ASIA分類內(nèi)容非常重要。另外，我們還需要關(guān)注水平問題，它與皮節(jié)和肌節(jié)都有關(guān)系。一般來講，在ASIA里還有一個非常重要的分類，即神經(jīng)水平的分類，包括神經(jīng)平面、感覺平面、運動平面、椎骨平面。神經(jīng)平面是指在身體兩側(cè)有正常的感覺和運動功能的最低脊髓節(jié)段。感覺平面是指身體兩側(cè)具有正常感覺功能的最低脊髓節(jié)段。運動平面的概念與此相似，指身體兩側(cè)具有正常運動功能的最低脊髓節(jié)段。椎骨平面指X線檢查發(fā)現(xiàn)損傷最嚴重的脊髓節(jié)段。定義神經(jīng)水平非常重要，神經(jīng)平面的定義中，“最低的”是一個關(guān)鍵詞，此外是“正常平面”。脊髓損傷的平面，例如損傷平面如果定在頸5水平，是否表示頸5已經(jīng)損傷了呢？并非如此。其意義是指頸5水平是正常的，頸5往下是異常的。這個定義對于診斷、判斷損傷程度非常重要，對我們使用ASIA分類，以及將來形成研究報告、研究論文，跟國際交流形成真正的交流的語言都至關(guān)重要。分類診斷是感覺平面和運動平面的確定。就感覺平面而言，我們一般保持正常最低的脊髓節(jié)段。一旦脊髓損傷后，首先也是最容易確定的就是感覺平面。實際上，我們用針扎病人皮膚，病人會有疼或不疼的反饋，醫(yī)學(xué)上叫針刺覺（pinprick）。針刺覺是檢查其痛覺，從解剖來講，針刺覺的傳導(dǎo)束主要是脊髓丘腦束的側(cè)束，是確定水平的關(guān)鍵。感覺檢查兩側(cè)可能不一樣，有的是左側(cè)高，有的是右側(cè)高，在ASIA分類里是根據(jù)身體兩側(cè)的28對感覺的關(guān)鍵點來檢查確定。每個關(guān)鍵點要檢查2種感覺，即針刺覺和輕觸覺，并按3個等級分別評定打分，具體包括：0分，缺失；1分，障礙（部分障礙或感覺改變，包括感覺過敏）；2分，正常；NT，無法檢查（對于脊髓損傷合并腦損傷，昏迷而感覺困難者）。關(guān)鍵點是怎樣選擇的？實際上，ASIA已經(jīng)非常精細地把這些點確定出來。不同點代表不同脊髓損傷節(jié)段，這些關(guān)鍵點的檢查大部分都在仰臥位。關(guān)鍵點設(shè)定在仰臥位是因為病人脊髓損傷后脊柱不穩(wěn)定，在早期檢查中，如果搬動病人可能造成脊柱移位、挪動或成角，進而造成脊髓損傷加重。除了上述兩側(cè)關(guān)鍵點進行檢查外，還要求檢查者做肛門指檢測試肛門外括約肌。感覺分級為存在或缺失（即在患者的總表上記錄有或無）。鞍區(qū)存在任何感覺，都說明患者的感覺是不完全損傷。運動平面是通過10組關(guān)鍵肌來確定的，每一側(cè)都有10個關(guān)鍵肌，10個關(guān)鍵肌的確定，決定了他的運動損傷平面。檢查順序為從上而下，肌力分為6級。除對以上這些肌肉進行兩側(cè)檢查外，還要檢查肛門外括約肌，以肛門指檢感覺括約肌收縮，評定分級為存在或趨勢。如果存在肛門括約肌自主收縮，則運動損傷為不完全。ASIA分類是我們現(xiàn)在對于脊柱脊髓功能預(yù)后的判斷，對于患者未來功能的恢復(fù)以及目標的實現(xiàn)都是非常重要的一個分類標準。另附：國脊髓損傷學(xué)會ASIA分級標準：A完全性損害。在骶段無任何感覺運動功能保留。B不完全性損害。在神經(jīng)平面以下包括骶段（S4S5）存在感覺功能，但無運動功能。C不完全性損害。在神經(jīng)平面以下存在運動功能，并且大部分關(guān)鍵肌的肌力小于3級。