踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理PPT課件_第1頁
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文檔簡介

.,1,踝關(guān)節(jié)骨折的護(hù)理,.,2,概要,踝關(guān)節(jié)骨折較為多見,無論在日常生活中或運(yùn)動場上均易發(fā)生。踝部骨折加上踝部韌帶損傷,占全身損傷的4%5%。踝部骨折多由間接暴力引起,如外翻、內(nèi)翻或外旋等。踝關(guān)節(jié)是負(fù)重關(guān)節(jié),骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,若對位不好,將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎,傷踝僵硬疼痛、行走困難、痛苦甚大。多為骨與韌帶的合并傷,應(yīng)對骨折和韌帶損傷同樣重視和處理。,.,3,解剖特點,踝關(guān)節(jié)骨折是最常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,多見于青壯年。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝,后緣呈唇狀突起為后踝,腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴,包容距骨體。距骨體前寬后窄,踝關(guān)節(jié)背伸時,距骨體和穴適用性較好,踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定,反之,則踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定而容易扭傷引起踝關(guān)節(jié)骨折。,.,4,解剖概述,踝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)由脛骨、腓骨遠(yuǎn)端及距骨組成,踝穴容納距骨體。踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性由骨結(jié)構(gòu)、韌帶、關(guān)節(jié)囊所決定。冠狀面:外踝較內(nèi)踝低1cm左右;矢狀面:外踝較內(nèi)踝偏向后1cm,后踝較前踝更向下延伸,限制距骨后移。踝關(guān)節(jié)背屈位時穩(wěn)定;跖屈位時,間隙增大,活動度增大,不穩(wěn)定,易骨折。活動范圍:背屈2030,跖屈4550,內(nèi)翻30,外翻3035。,.,5,.,6,解剖特點,韌帶結(jié)構(gòu):由4條韌帶構(gòu)成下脛腓前韌帶(最薄弱)下脛腓后韌帶(中等)下脛橫韌帶骨間韌帶(最強(qiáng)韌),.,7,解剖特點,外側(cè)副韌帶:前為距骨前韌帶(最薄弱)中為跟骨韌帶(中等)后為距腓后韌帶(最強(qiáng)韌),.,8,解剖特點,內(nèi)側(cè)副韌帶(三角韌帶)脛距前韌帶(深層)脛跟韌帶(淺層)脛距后韌帶(深層),.,9,踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu),.,10,踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu),.,11,踝關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu),.,12,踝關(guān)節(jié)運(yùn)動,踝關(guān)節(jié)屬屈戌關(guān)節(jié),主要運(yùn)動是背屈和跖屈距骨滑車前寬后窄,當(dāng)背屈時,較寬的前部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi),關(guān)節(jié)較穩(wěn)定但在跖屈時,由于較窄的后部進(jìn)入關(guān)節(jié)窩內(nèi),于是足能作輕微的側(cè)方運(yùn)動此時關(guān)節(jié)不夠穩(wěn)固,故踝關(guān)節(jié)扭傷多發(fā)生在跖屈的情況下,.,13,病因,間接暴力:多見于跖屈扭傷。直接暴力:骨折復(fù)雜。,.,14,臨床表現(xiàn),癥狀踝部劇烈疼痛畸形,繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等患者不能行走,嚴(yán)重時足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。內(nèi)翻或外翻畸形,嚴(yán)重者可出現(xiàn)開放性骨折脫位。壓痛,活動障礙。體征常規(guī)體檢將加劇疼痛,檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進(jìn)一步借助輔助檢查以確診。,.,15,Lauge-Hansen分型,型:內(nèi)翻內(nèi)收型型:外翻外展型:內(nèi)翻外旋型:特征:三踝骨折,脛腓下韌帶完整,不發(fā)生踝關(guān)節(jié)脫位。型:外翻外旋型型:垂直壓縮型,.,16,1、內(nèi)翻內(nèi)收型受傷時踝部極度內(nèi)翻(即旋后)。首先外側(cè)副韌帶牽拉外踝,使腓骨下端撕脫。若暴力持續(xù)下去,距骨向內(nèi)踝撞擊,致使內(nèi)踝發(fā)生骨折,.,17,2、外翻外展型受傷時,踝關(guān)節(jié)極度外翻(即旋前),或被重物壓于外踝,先是內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉內(nèi)踝致撕脫骨折,暴力持續(xù)會使腓骨下端骨折,同時出現(xiàn)脛骨后唇(即后踝)骨折,造成三踝骨折,.,18,3、內(nèi)翻外旋型傷力先造成外踝斜骨折,在韌帶聯(lián)合水平位,向上延伸,使脛骨后唇骨折,最后撕脫內(nèi)踝,形成三踝骨折,.,19,3、外翻外旋型受傷時內(nèi)踝撕脫患者,接著造成下脛腓關(guān)節(jié)分離,腓骨發(fā)生斜骨折或粉碎骨折,.,20,4、垂直壓縮型常由垂直暴力引起,足的位置使負(fù)重力的分配不一,包括單純的前后唇骨折和脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折,.,21,AO分型,外踝橫行骨折、低于脛距關(guān)節(jié)面或位于脛距關(guān)節(jié)面水平:下脛腓韌帶保持完整外踝骨折為斜形且自踝關(guān)節(jié)水平斜向后上方:下脛腓前韌帶有一定損傷位于下脛腓聯(lián)合上方的腓骨干骨折:伴有下脛腓聯(lián)合的損傷,或韌帶斷裂或韌帶附麗點的撕脫或二者并存,.,22,A:韌帶聯(lián)合平面以下腓骨骨折(韌帶聯(lián)合下型)A1:單純腓骨骨折A2:合并內(nèi)踝損傷A3:合并后內(nèi)側(cè)損傷B:韌帶聯(lián)合水平腓骨骨折(經(jīng)韌帶聯(lián)合型)B1:單純腓骨骨折B2:合并內(nèi)側(cè)損傷B3:合并內(nèi)側(cè)損傷及脛骨后外側(cè)骨折C:韌帶聯(lián)合水平以上腓骨骨折(韌帶聯(lián)合上型)C1:單純腓骨干骨折C2:復(fù)合腓骨干骨折C3:近端腓骨骨折,.,23,輔助檢查,X線踝關(guān)節(jié)正、側(cè)、雙斜位;脛腓骨全長像。,右踝骨折伴踝關(guān)節(jié)半脫位,.,24,輔助檢查,三維CT,.,25,治療,治療前應(yīng)了解一些因素:距骨與脛腓骨下端緊密接觸,是骨折復(fù)位的關(guān)鍵,因為兩踝均通過韌帶與距骨相連。采用與損傷相反方向,將距骨與脛骨遠(yuǎn)端的關(guān)系恢復(fù)正常,踝關(guān)節(jié)的解剖位置將恢復(fù),由于這一位置很難保持,故需用內(nèi)固定。,.,26,內(nèi)踝如此,外踝也如此。外踝或腓骨下端被認(rèn)為是處理關(guān)節(jié)損傷中的一個很重要的部分,有時需要依靠內(nèi)固定腓骨來保持踝關(guān)節(jié)的完整性。下脛腓關(guān)節(jié)的分離應(yīng)完全糾正,必要時需內(nèi)固定。,治療,.,27,治療方法,原則:在充分認(rèn)識損傷特點的基礎(chǔ)上,以恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性為原則,靈活選擇治療方案。無移位,無關(guān)節(jié)分離:石膏固定于外翻或內(nèi)翻位,68周。有移位,有關(guān)節(jié)分離:切開復(fù)位內(nèi)固定。,.,28,治療方法,型:雙踝骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定,812周。型:三踝骨折,切開復(fù)位內(nèi)固定。內(nèi)踝:松質(zhì)骨螺釘。外踝:一般用鋼板。后踝:影像1314關(guān)節(jié)面時,內(nèi)固定。型:切開復(fù)位內(nèi)固定。,.,29,術(shù)前護(hù)理,1、患肢觀察定期觀察患肢的末梢血運(yùn)感覺運(yùn)動情況,防止肢體腫脹和外固定過緊導(dǎo)致的血運(yùn)障礙。踝關(guān)節(jié)骨折后,尤其是嚴(yán)重的雙踝和三踝骨折,多伴有脛距關(guān)節(jié)的脫位或半脫位,踝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn),針對此可以使用一個保持前足內(nèi)翻內(nèi)收石膏托臨時固定。這不僅可以減少骨折端的異常活動所導(dǎo)致的痛苦,同時可以減少骨折脫位后內(nèi)踝骨折端頂壓皮膚所造成的皮膚破潰和壞死,.,30,2、腫脹護(hù)理踝關(guān)節(jié)骨折后,關(guān)節(jié)腫脹嚴(yán)重,為了減輕腫脹,避免張力性水皰形成,可遵醫(yī)囑靜脈滴注25%甘露醇以降低組織壓,達(dá)到消腫的目的,同時將患肢墊枕抬高,以增加靜脈回流減輕腫脹;另外,傷后24h內(nèi)可以給與患者踝部冷敷,1-2次/天,每次20-30min。對于水皰形成者,如果水泡較大,可以消毒后用一次性空針在水泡最低位將水泡刺破,抽出液體或使液體流出同時使用烤燈照射使其保持干燥。,.,31,術(shù)后護(hù)理,1、觀察病情變化定期生命體征監(jiān)測,觀察患肢末梢血運(yùn)、溫度及水腫情況;足趾感覺運(yùn)動情況,傷口滲出情況。發(fā)現(xiàn)異常通知醫(yī)師給遇緊急處理。,.,32,.,33,2、體位護(hù)理抬高患肢,保持患肢外展中立位。如有石膏外固定,由于出血、組織反應(yīng)性水腫等可以導(dǎo)致石膏過緊,嚴(yán)重時患者有疼痛麻木甚至影響肢體血運(yùn),應(yīng)當(dāng)及時處理,解除壓迫。,.,34,骨折的愈合過程,骨折愈合是逐漸演進(jìn)的修復(fù)過程,可分三個階段。血腫機(jī)化演進(jìn)期:約周原始骨痂形成期:約周骨痂改造塑形期:傷后周,.,35,骨折的臨床愈合標(biāo)準(zhǔn),局部無壓痛及縱向叩擊痛。局部無反?;顒印線片顯示骨折線模糊,有連續(xù)性骨痂通過骨折線。外固定解除后肢體能滿足以下要求:上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘。下肢不扶拐能在平地連續(xù)行走3分鐘,并不少于30步。連續(xù)觀察2周骨折處不變形。從觀察之日起到最后一次復(fù)查的日期,其所經(jīng)歷的時間為臨床愈合時間。,.,36,術(shù)后X線,.,37,觀察:五“P”征疼痛(pain)蒼白(pale)無脈搏(pulse)麻痹(plegiae)癱瘓(Paralysis),護(hù)理觀察,.,38,護(hù)理,術(shù)前護(hù)理1、評估評估其骨折方式、移位和粉碎情況、軟組織損傷程度以及相關(guān)的全身因素如年齡、身體狀況以及骨質(zhì)疏松等情況。對局部皮膚情況、軟組織致腫脹、骨折畸形及神經(jīng)血管等情況作初步評估以后,受傷的踝關(guān)節(jié)應(yīng)暫時固定以減少不適,防止軟組織或關(guān)節(jié)的進(jìn)一步損傷。如果骨折明顯不穩(wěn)定,應(yīng)復(fù)位固定以獲得較滿意的位置。骨折臨時對位以后,就可靈活掌握切開復(fù)位內(nèi)固定的時機(jī),可以在軟組織明顯腫脹以前進(jìn)行,如果腫脹已經(jīng)非常明顯,則應(yīng)在腫脹消退以后進(jìn)行,一般在1周以內(nèi)。粉碎性骨折,骨質(zhì)丟失及嚴(yán)重的軟組織損傷,需要延期內(nèi)固定時,應(yīng)先制動及外固定架固定直到能安全的手術(shù),.,39,護(hù)理,2、心理護(hù)理因為疼痛,活動動能障礙,患者心情變得煩躁不安,鼓勵患者積極配合治療,學(xué)會自我調(diào)節(jié),必要時給予止痛藥。3、合理營養(yǎng)長期臥床,要合理安排飲食,以促進(jìn)骨折早期愈合,平時要多喝水,多吃新鮮水果,預(yù)防便秘,提高自身免疫力。4、體位因踝部骨折腫脹較甚,應(yīng)將患肢置于高于心臟1015cm,促進(jìn)回流,以利腫脹消退。,.,40,護(hù)理,6、預(yù)防踝部壓瘡踝部軟組織少,在夾板或石膏固定前,應(yīng)在骨突處襯棉墊,防止踝部發(fā)生壓迫性潰瘍。行骨牽引,應(yīng)仔細(xì)傾聽病人主訴,是否有骨折處以外的疼痛,以便及時發(fā)現(xiàn)異常。7、功能鍛煉早期功能鍛煉(足趾背伸背屈),有促進(jìn)功能恢復(fù)及消腫的作用。,.,41,手術(shù)后護(hù)理,1、遵醫(yī)囑給予吸氧,心電監(jiān)測.2、抬高患肢,高于心臟水平1520cm,促進(jìn)血液循環(huán)以利消腫。踝關(guān)節(jié)的局部腫脹將持續(xù)數(shù)月3、病情觀察(1)觀察滲血情況,因踝部手術(shù)中止血困難,術(shù)后滲血較多,應(yīng)及時更換敷料,保持敷料干燥,預(yù)防傷口感染。,.,42,手術(shù)后護(hù)理,(2)、密切觀察足背動脈搏動及感覺、活動、有無血管神經(jīng)損傷。4、疼痛護(hù)理評估疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時間,注意觀察肢體腫脹和趾端血運(yùn)情況。妥善保護(hù)患肢,抬高并制動,以利于消腫和避免再度損傷。指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法,如讀書、看報、聽音樂和聊天等。必要時可按醫(yī)囑使用止痛劑。術(shù)后協(xié)助其置放患肢,變換受壓部位,48小時使用靜脈止痛泵鎮(zhèn)痛,并觀察鎮(zhèn)痛的效果、有無不良反應(yīng),及時評估疼痛程度的變化并記錄。換藥時注意動作輕柔,避免加重患者的疼痛。,.,43,術(shù)后并發(fā)癥,踝關(guān)節(jié)手術(shù)的并發(fā)癥在營養(yǎng)不良,骨質(zhì)疏松,糖尿病的病人中有所增加,并與局部軟組織損傷及腫脹程度有關(guān)。1、關(guān)節(jié)僵硬2、有感染的危險3、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,.,44,術(shù)后并發(fā)癥,4、墜積性肺炎5、靜脈血栓6、褥瘡7、便秘8、骨筋膜室綜合癥,.,45,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,關(guān)節(jié)僵硬背伸功能障礙是一個問題,如果不能迅速進(jìn)行積極主動的屈伸活動,應(yīng)輔以正確的物理治療,因為一些病人的屈伸是無效的,關(guān)節(jié)鏡松解和麻醉下松解操作的效果是有限的和不成功的。多數(shù)病人能適應(yīng)這種障礙,很少需要松解踝后方軟組織。有醫(yī)生建議用外固定器進(jìn)行漸進(jìn)的關(guān)節(jié)屈伸活動,少數(shù)情況下可以考慮踝上的背伸截骨,.,46,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,有感染的危險:與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)術(shù)前半小時和術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。觀察創(chuàng)口敷料滲血滲液情況,如敷料滲血較多或被污染,及時更換,保持創(chuàng)口清潔、干燥。換藥時,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,防止交叉感染。均衡膳食結(jié)構(gòu),增加營養(yǎng),促進(jìn)傷口愈合。密切觀察體溫變化,如有異常,及時報告醫(yī)生。,.,47,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能跟原發(fā)軟骨損傷、感染后病理變化或復(fù)位不良導(dǎo)致的病灶關(guān)節(jié)壓力過高的關(guān)節(jié)軟骨損害有關(guān)。有時出現(xiàn)一前方骨贅,引起疼痛,并限制背伸,切除骨贅,癥狀明顯好轉(zhuǎn)。更多情況下?lián)p害想當(dāng)廣泛,關(guān)節(jié)面已無可挽救,這時,穿合適的鞋、減少活動、間斷的支具保護(hù)劑鎮(zhèn)痛或抗炎治療均難以改善癥狀,應(yīng)考慮行踝關(guān)節(jié)融合固定術(shù)。,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,.,48,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,肺部感染的預(yù)防1.指導(dǎo)患者深呼吸及有效的咳嗦咳痰方法2.保持呼吸道清潔,協(xié)助患者翻身叩背3.鼓勵患者手拉吊環(huán)鍛煉以增加肺活量5.鼓勵患者多飲水。,.,49,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,下肢深靜脈血栓的預(yù)防體位:平臥,抬高患肢,高于心臟平面1015。麻醉清醒后即可督促患者早期開始股四頭肌收縮及趾踝關(guān)節(jié)的主動伸屈活動,并輔以向心性按摩,以消除靜脈血的淤滯。遵醫(yī)囑預(yù)防性應(yīng)用抗凝藥物(法安明),.,50,加強(qiáng)巡視,重視患者的主訴,密切觀察患肢皮膚顏色、溫度、淺靜脈充盈狀況以及肢體腫脹、肌肉疼痛及壓痛情況,發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。預(yù)防血液高凝狀態(tài),保持出入量平衡,進(jìn)清淡易消化、富含纖維素飲食,忌辛辣、油膩,保持大便通暢,避免用力排便致腹壓增高影響下肢靜脈回流。,.,51,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,壓瘡的預(yù)防1.向患者及其家屬講解引起壓瘡的原因和危險因素,避免局部長時間受壓,定時翻身,必要時應(yīng)用翻身墊等輔助措施2.保持床單位平整干燥,及時更換潮濕的床單3.翻身時要在患肢制動的前提下,將髖關(guān)節(jié)及患肢整個托起,使臀部離開床面,解除骶尾底部壓迫,每2小時對骶尾部及受壓部進(jìn)行按摩。4.使用便盆時動作輕柔,不強(qiáng)行拖拉5.班班交接,監(jiān)測局部受壓皮膚情況,.,52,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,便秘:與長期臥床、排便習(xí)慣的改變、飲食結(jié)構(gòu)不合理等有關(guān)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的排便習(xí)慣:定時排便;可采用腹部按摩,刺激排便產(chǎn)生;排便體位以坐位為佳。飲食指導(dǎo):含糖及高纖維膳食,可增加糞便的液體容積及糞便的流動性;攝入適量的液體(不含乙醇、咖啡、利尿藥),以每日2.22.3L為宜。提供患者合適的環(huán)境和充足的時間進(jìn)行排便,如用屏風(fēng)或布簾遮擋。必要時需要緩瀉藥或甘油栓劑,促進(jìn)排便。,.,53,術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理,骨筋膜室綜合癥的觀察護(hù)理密切觀察患肢有無感覺異常,持續(xù)性疼痛,進(jìn)行性加重皮膚顏色遠(yuǎn)端動脈搏動情況觀察傷口包扎的松緊度1.一旦確診,應(yīng)立即松解所有外固定物,將肢體放平,不可抬高,并盡量減少患肢活動。2.嚴(yán)禁在患肢穿刺,減少同一局部給藥。3.及時予脫水減壓治療。(遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)痛藥及脫水藥,觀察脫水劑治療效果,患肢癥狀有無改善,并及時做好筋膜開窗減壓術(shù)的準(zhǔn)備)4.減壓術(shù)后:密切觀察病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓,尿的色及量保持引流通暢,觀察引流物性狀及量。5.保持敷料干潔,觀察分泌物性質(zhì)、顏色。,.,54,功能鍛煉,目的:在于恢復(fù)軀干和肢體各部關(guān)節(jié)固有的功能,防止由于出血而產(chǎn)生的關(guān)節(jié)攣縮,韌帶縮短,肌肉僵硬,滑膜粘連而引起的各種活動改變,.,55,功能鍛煉,早期鍛煉足背按摩肌肉收縮足趾運(yùn)動術(shù)后早期被動運(yùn)動踝背伸(禁止做旋轉(zhuǎn)及翻轉(zhuǎn)運(yùn)動膝關(guān)節(jié)伸屈活動,.,56,功能鍛煉,中期鍛煉遵循循序漸進(jìn),以不疲勞為宜,早活動晚負(fù)重術(shù)后4周被動運(yùn)動逐漸過渡到主動運(yùn)動,.,57,功能鍛煉,后期鍛煉術(shù)后6-12周扶雙拐下地部分負(fù)重,以直立運(yùn)動為首選,.,58,康復(fù),踝關(guān)節(jié)骨折后易出現(xiàn)的問題:早期腫脹和疼痛;后期為關(guān)節(jié)活動受限。康復(fù)的目的:首先,通過肌肉的收縮來促進(jìn)血液循環(huán)、消腫并促進(jìn)骨折的愈合,使局部的微環(huán)境向有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)的方向發(fā)展。紅外線燈理療,可緩解肌肉痙攣,促進(jìn)滲出的吸收,對炎癥、疼痛、水腫和局部血液循

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