ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策件(1).ppt

ACS抗栓與出血的矛盾之平衡決策,1,.,2,.,3,.,4,.,ACS抗栓,抗血小板：環(huán)氧化酶抑制劑，ADP受體拮抗劑，IIb/IIIa類受體拮抗劑，磷酸二醋酶抑制劑等抗凝：肝素，低分子肝素，磺達肝葵鈉，比伐盧定等,5,.,ACS患者中，抗栓治療的同時發(fā)現(xiàn)出血增多,ACS治療的過程當中，隨著對發(fā)病機理認識的不斷深化，以及新的抗凝及抗血小板藥物的不斷更新，抗栓治療在ACS治療當中達到了前所未有的階段。同時，幾年來，人們發(fā)現(xiàn)在抗栓治療的的同時出現(xiàn)了不同類型的出血并發(fā)癥，嚴重影響了患者的預后和總的臨床收益（凈收益）,6,.,NSTE-ACSST壓低心肌酶升高復發(fā)缺血左室功能障礙糖尿病高齡慢性腎功能不全,STEMI高齡Killip高分級既往心梗大面積心梗溶栓失敗糖尿病慢性腎病,ACS患者中，缺血與出血事件的危險因素密不可分,PCIPATIENTS女性高齡慢性腎功能不全既往PCI心源性休克NYHA2級既往瓣膜手術(shù),缺血事件,出血事件,MehtaS,AHA2007Riskmodelfrom302,152ptsIntheNCDRdatabase,2011ESC和ACC/AHANSTE-ACS指南,2007ACC/AHASTEMI指南,NSTE-ACS,STEMI,PCIPATIENTS,7,然而，缺血與出血又是治療中的矛盾隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件，而出血并發(fā)癥,ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.,8,抗栓治療中，出血與缺血的平衡就成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn),9,GRACE研究顯示，ACS患者出院后仍面臨死亡和缺血高風險,患者比例（%）,GoldbergRJ,CurrieK,WhiteK,etal.AmJCardiol2004;93:288293,16,834例ACS患者出院后6個月結(jié)局,10,GRACE研究提示ACS長期預后和多種風險因素密切相關(guān),ACS長期預后,11,鑒于眾多ACS遠期風險因素，GRACE評分應運而生,GRACE評分有助于分層評估ACS患者遠期風險，從而正確選擇早期治療策略(介入或藥物)，及更為個體化的二級預防治療,12,GRACE危險評分可準確預測ACS患者出院后遠期臨床結(jié)局,出院后應用GRACE評分評估ACS患者的遠期風險：6個月時c-統(tǒng)計值為0.81，1年時為0.82，2年時為0.81，3年時為0.81，4年時為0.80,TangEW,WongCK,HerbisonP,etal.AmHeartJ2007;153:29-35,【c-統(tǒng)計值在0.8-0.9之間的模型被認為有非常好的預測/判斷準確性，大于0.7的模型即有臨床應用價值】,13,2010年GRACE英國-比利時亞組長期隨訪驗證：GRACE評分高危者10年死亡風險是低危者的6.36倍,FoxKA,CarruthersKF,DunbarDR,etal.EurHeartJ.2010;31(22):2755-64.,低危,中危,高危,存活概率,時間(天),與低危比較：高危：HR6.36(95%CI:4.95-8.16),P0.0001中危：HR2.14(95%CI:1.63-2.81),P0.0001,14,權(quán)威指南推薦：應在ACS入院及隨后診治過程中使用GRACE評分,應當在入院起始階段以及隨后臨床診治過程中，用危險評分工具（如GRACE）給患者做危險分層評估（IB）,2011ACCF/AHAUA/NSTEMI指南2,危險分層工具，如TIMI積分、GRACE評分或PURSUIT危險評分，都可在臨床中使用，對可能符合ACS診斷的患者，有助于決定其起始治療策略（IIaB）,2011ESCUA/NSTEMI指南1,15,抗栓治療中，出血與缺血的平衡就成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn),16,ACUITY研究中，對于ACS患者遠期死亡的作用再發(fā)MI：隨時間而減弱，30天已無顯著性大出血和輸血：存在持續(xù)影響，1年時仍具顯著性,對ACS患者遠期結(jié)局的持續(xù)影響大出血/輸血的影響更甚于缺血,EurHeartJ.2009;30:1457-1466.,17,小出血影響患者遠期臨床結(jié)局和治療用藥,小出血可導致1年時MACE發(fā)生危險顯著增高小出血可導致抗血小板停藥率增加,P=0.001,P0.001,Circulation2009;119:987-995,18,滋擾性出血降低患者抗血小板治療效果,對DES術(shù)后接受雙聯(lián)抗血小板治療的患者研究顯示：滋擾性出血導致雙聯(lián)抗血小板治療依從性減低過早停用氯吡格雷對支架內(nèi)血栓形成具有預測性過早停用氯吡格雷對長期預后具危害性,RoyP,etal.,AmJCardiol.2008;102:1614-1617.,19,出血后過早停用抗血小板治療是影響臨床結(jié)局的重要因素,32.4%發(fā)生院內(nèi)出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板藥物：出院后停用抗血小板藥物顯著增加6個月死亡/MI/卒中風險(14.3%vs用藥者7.8%，P0.0001),N=26,451，入選自PURSUIT,PARAGONA160:1056-1064.e2.,20,出血認知深化，促進抗栓治療從研究設計到理念的演變,臨床研究設計更新,治療理念變遷,出血危害的認知不斷深化,21,出血定義的制訂元素已建立,出血定義,臨床元素：顱內(nèi)出血血腫,實驗室元素：Hgb降低,臨床結(jié)局元素：血流動力學異常輸血致命性,嚴重度分級,SunilVR,presentedin2010TCT.,22,出血評估的有效工具出臺CRUSADE出血評分,CRUSADE出血評分計算器（可從/index.html獲得）,Circulation2009;119;1873-1882,23,24,CRUSADE評分,CRUSADE評分是在基線評價患者院內(nèi)發(fā)生嚴重出血的風險。CRUSADE評分包括入院時的8個指標，包括性別(女性)、糖尿病史、既往血管疾病史、心率、收縮壓、充血性心力衰竭的體征、基線血細胞比容36%和肌酐清除率。CRUSADE出血風險評分來自于CRUSADE注冊研究的71277例患者(導出隊列)，進一步在17857例患者(驗證隊列)中得到了驗證。隨著CRUSADE出血評分的增加，患者大出血的發(fā)生率增加。CRUSADE評分中并未包括住院后的治療，但是研究顯示CRUSADE出血評分能夠一致地鑒別各個治療亞組。無論患者采取的是何種治療，CRUSADE評分均能夠鑒別出血風險，毫無疑問這擴大了CRUSADE評分在臨床上的應用范圍。從表面上看，出血風險的分層增加了臨床醫(yī)生的工作負擔，但是這一做法無疑有利于制定更安全的診療策略，從而減少出血帶來的醫(yī)患矛盾，使得醫(yī)患雙方均有所收益，因此此種危險分層工具值得在臨床推廣應用。,25,2011年7月BARC出血學術(shù)研究聯(lián)合會發(fā)布出血定義標準用于心血管臨床試驗,0型無出血1型非活動性出血，患者無需因此就醫(yī)或住院；或包括患者在未經(jīng)咨詢醫(yī)生前提下，因自行停藥導致的出血。2型任何明顯活動性出血，尚達不到以下型標準，但符合以下條件者：需要內(nèi)科干預；需要住院或提升治療級別；須被快速評估。3型3a型明顯出血且血紅蛋白下降3-5g/dL；需要輸血的明顯出血。3b型明顯出血且血紅蛋白下降5g/dL；心包填塞；需要外科手術(shù)干預或控制的出血（除外牙齒，鼻部，皮膚和痔瘡）；須予以靜脈血管活性藥物。3c型顱內(nèi)出血（除外腦微量出血，出血性轉(zhuǎn)化包括椎管內(nèi)出血）；經(jīng)尸檢，影像學檢查，腰椎穿刺證實的亞型；損害視力的出血。4型CABG相關(guān)的出血圍術(shù)期48小時內(nèi)顱內(nèi)出血；胸骨切開術(shù)關(guān)胸后為了控制出血而再次手術(shù)；l48小時內(nèi)輸入5U全血或濃縮紅細胞；l24小時內(nèi)胸管引流2升。5型致死性出血5a型未經(jīng)尸檢或影像學檢查證實，但臨床可疑的可能性致死性出血；5b型明顯的或經(jīng)尸檢或影像學檢查證實的確切致死性出血。,26,根據(jù)PCI前出血風險制訂治療策略可降低出血,NCDR注冊研究中，按PCI前出血風險度進行分層發(fā)現(xiàn)：出血高危患者選擇有效的治療策略（比伐盧定+血管閉合裝置）可降低出血風險,M,C,BC,B,Low(1%),M=Manualcomp.C=ClosureonlyB=BivalonlyBC=Bival+closure,P3%),IntermediateN=746,727,*NCDRbleedingrisk3%,Low*N=475,152,HighN=301,056,JAMA，2010;303:2156-2164,27,出血風險評估和防治措施進入指南推薦,2007年ESCUA/NSTEMI指南：,EurHeartJ.2007;28:15981660.EurHeartJ,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq277,2010年ESC心肌血運重建指南強調(diào)：,出血導致結(jié)局惡化，可通過以下措施避免規(guī)范評估并記錄每一位患者的出血風險避免交叉使用UFH和LMWH基于體重和腎功能調(diào)整抗栓藥物劑量高危出血患者使用橈動脈通路PCI術(shù)后停用抗凝藥，除非存在特定適應癥如在導管室，應選擇下游使用GPIIb/IIIa抑制劑，而不是上游,28,2011年ESC指南中首次推薦CRUSADE評分對ACS患者的出血風險進行評估,29,抗栓治療中，出血與缺血的平衡成為治療決策中的嚴峻挑戰(zhàn),30,高出血風險與高缺血風險是相伴的,GRACEriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatininelevelKillipClassAgeCardiacenzymelevelCardiacarrestatadmissionST-segmentdeviation,CRUSADEbleedingriskscoreHeartrateSystolicbloodpressureCreatinineclearanceSignsofCHFSexDiabetesmellitusBaselinehaematocritPriorvasculardisease,GRACE和CRUSADE評分的主要指標相同,31,制訂治療決策應綜合考慮出血相關(guān)的危險因素,EurHeartJ.2003;24:1815-1823.,高齡、腎功能不全顯著增高出血危險,老年患者和腎功能不全等特殊人群臨床治療尤其應重視出血與缺血平衡,32,年齡對氯吡格雷療效和安全性無顯著影響,按年齡對STEMI患者進行亞組分析：療效：氯吡格雷75mg/日顯著降低老年患者嚴重血管事件發(fā)生危險（16.2%vs19.3%ASA單用,P=0.004)。安全性：高出血風險的老年AMI患者大出血事件0.84%vs.安慰劑組0.72%（p=0.48）。,JACC.2008;1:369-78.Lancet2005;366:1607-21.,12.6%,8.8%,P=0.002N=2658,波立維+ASA*,安慰劑+ASA*,累積事件發(fā)生率,31%RRR,隨訪時間（天）,不考慮年齡，波立維治療使所有接受PCI治療的NSTEACS患者終點事件相對危險降低達31%。,NEJM2001;345:494,33,ACS合并CKD的患者，氯吡格雷可降低心血管事件發(fā)生危險,CURE研究超過1/4患者入選時eGFR受損（60ml/min），根據(jù)腎功能將入選的NSTE-ACS患者分為低、中和高三組，氯吡格雷治療使腎功能不全患者有不同程度的獲益：,EurJCardiovascPrefRehabil.2007,14:312-318,根據(jù)eGFR分層：低81.3ml/min,低eGFR：RR=0.74(95%CI:0.60-0.93，P0.05)中eGFR：RR=0.68(95%CI:0.56-0.84，P80g/l，可暫不輸血。,56,總結(jié),綜上所述，抗栓治療要針對患者臨床病情、病變特征、對抗栓治療藥物的反應性等制定個體化的抗栓治療方案以期待最大程度地減少血栓事件和出血風險，是今后冠心病抗栓治療的發(fā)展方向。但目前臨床實踐中還存在較大困難，因此在現(xiàn)有資料的基礎(chǔ)上進行危險分層，個體化的進行抗栓治療是臨床決策的難點但同時又是今后發(fā)展的方向，還有待于相關(guān)的研究工作開展和深入。,57,問題：基于不同的缺血與出血風險的病人,是否所有ACS患者均應給予雙聯(lián)抗血小板聚集藥物？阿司匹林100mgor300mg？硫酸氯吡格雷75mgor150mg？抗凝治療時機、時限如何？,58,個人體會,雙倍劑量氯吡格雷與標準劑量相比，可以減少近期心肌梗死和支架內(nèi)血栓的風險，同時增加了主要出血的風險，但顱內(nèi)出血、致命性的出血及CABG相關(guān)的出血并無增加。300mg阿司匹