肺栓塞的介入治療ppt課件

.,急性肺栓塞的介入治療,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張維君,.,介入性心臟病學(xué)發(fā)展簡史（1）,AndreCournand描述心導(dǎo)管檢查始于1844年,當(dāng)時(shí)ClaudeBernard在馬的頸靜脈和頸動(dòng)脈進(jìn)行插管送入左右心室行導(dǎo)管檢查。1929年Forssmann在熒光屏監(jiān)視下暴露自己的左上臂靜脈將導(dǎo)管經(jīng)靜脈送入右心房。1930年Kiein報(bào)道了11例病人進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查。1947年Dexter報(bào)道了先天性心臟病的右心導(dǎo)管檢查。1953年Seldinger應(yīng)用經(jīng)皮穿刺技術(shù)進(jìn)行左、右心導(dǎo)管檢查。,.,介入性心臟病學(xué)發(fā)展簡史（2）,6070年代心導(dǎo)管檢查作為一種介入性治療手段得到了長足的發(fā)展。1964年Doter醫(yī)生應(yīng)用同軸導(dǎo)管擴(kuò)張周圍血管取得成功。從1977年9月Gruentzig在瑞士蘇黎士大學(xué)首例進(jìn)行了冠狀動(dòng)脈成形術(shù)獲得成功后，介入性心臟病學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展,較多的應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈疾病,在周圍動(dòng)脈疾病、心臟瓣膜疾病以及先天性心臟疾病等方面也取得了一定進(jìn)展，但直到近數(shù)年才應(yīng)用于肺動(dòng)脈疾病的治療。,.,肺栓塞介入治療開展情況,KasperW對204家醫(yī)院，1001例廣泛型肺栓塞患者的觀察結(jié)果是接受介入性檢查和治療的院內(nèi)死亡率為11%，而未能積極檢查和治療的院內(nèi)死亡率達(dá)到45%，表明了廣泛型急性PE采用介入治療的有效性和重要性。日本也有報(bào)道廣泛型急性肺栓塞（APE）經(jīng)介入治療后，肺動(dòng)脈收縮壓下降，心輸出量增加，治療效果良好。,.,我國國內(nèi)在肺栓塞的治療方面也作了許多工作，幾家大醫(yī)院已開展了急性肺栓塞的介入治療，大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院對24例危重急性肺栓塞患者進(jìn)行導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管內(nèi)給藥溶栓，癥狀緩解率達(dá)95.8%。,.,肺栓塞介入治療的適應(yīng)證,1998年Sors提出導(dǎo)管介入治療肺栓塞(PE)的適應(yīng)證：急性大面積PE、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者、溶栓療效不佳或有禁忌者、經(jīng)皮心肺支持（PCPS）禁忌或不能實(shí)施者并需要有經(jīng)驗(yàn)豐富的導(dǎo)管操作組。,.,我們認(rèn)為肺栓塞介入治療的適應(yīng)證包括：急性大面積肺栓塞伴進(jìn)展性低血壓、嚴(yán)重呼吸困難、休克、暈厥、心臟驟停；溶栓禁忌癥者；開胸禁忌癥者和/或伴有極易脫落的下腔靜脈及下肢靜脈血栓者。,.,肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)故仍具有最終診斷價(jià)值，但隨著越來越多的診斷方法的出現(xiàn)，其應(yīng)用正在逐漸減少，主要應(yīng)用于非創(chuàng)傷性檢查不能明確診斷或無法作出診斷時(shí)。但在肺栓塞的介入治療中，肺動(dòng)脈造影是首要和必要的步驟。,.,肺動(dòng)脈造影的入路：股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈和肘正中靜脈。,.,PE肺動(dòng)脈造影的征象,肺動(dòng)脈分支有充盈缺損，該相應(yīng)肺葉、段的遠(yuǎn)端分支延遲充盈或不充盈肺動(dòng)脈分支完全截?cái)喾蝿?dòng)脈分支延遲充盈肺動(dòng)脈局部有狹窄肺動(dòng)脈主干和左、右肺動(dòng)脈遠(yuǎn)端有擴(kuò)張,.,肺動(dòng)脈造影的造影劑總量和注射速率,造影劑總量一般為4050ml，注射速率為2030ml/sec選擇性肺動(dòng)脈葉分支造影時(shí)，造影劑總量一般為2040ml，注射速率為2030ml/sec超選擇性肺動(dòng)脈造影時(shí)，造影劑總量和注射速率都應(yīng)相對減少,.,隨著造影劑、造影設(shè)備的改進(jìn)和操作者的熟練程度和經(jīng)驗(yàn)的增加,肺動(dòng)脈造影是安全的，但在右心導(dǎo)管檢查開展較少的醫(yī)院，此項(xiàng)檢查還是存在一定風(fēng)險(xiǎn)，尤其是合并肺動(dòng)脈高壓者。,.,介入治療主要包括以下幾個(gè)方面：,.,導(dǎo)管內(nèi)溶栓：理論上肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥比經(jīng)靜脈的全身用藥有優(yōu)勢，其起效迅速、劑量較小、出血可能性小,但Werstraete等對比了導(dǎo)管到達(dá)血栓處溶栓與靜脈溶栓的療效，發(fā)現(xiàn)血栓溶解的速度及肺動(dòng)脈壓的下降在兩組無顯著性差異肺動(dòng)脈內(nèi)局部用藥特別是小劑量時(shí)可減少出血并發(fā)癥。但局部治療的不利方面是需要通過肺動(dòng)脈導(dǎo)管,而后者在到達(dá)血管時(shí)增加出血的危險(xiǎn)性,故現(xiàn)已多采用外周靜脈給藥方法。國內(nèi)有報(bào)告對4例APE患者經(jīng)DSA導(dǎo)管沖擊性灌注UK溶栓效果滿意，其特點(diǎn)在于一般的溶栓主要用于2周內(nèi)的新鮮血栓，而此4例病人病程7-35天，經(jīng)放射介入性溶栓治療后均達(dá)到血管再通。提示病程長的動(dòng)脈阻塞段并不一定機(jī)化，溶栓后仍有較高的再通率。,.,導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)：ThomasSR報(bào)告可用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管進(jìn)行碎栓。ZwaanM進(jìn)行了一組體外實(shí)驗(yàn)包括4種裝置：豬尾導(dǎo)管、clotbuster、Hydrolyser導(dǎo)管以及改良的hydrolyser導(dǎo)管，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在肺栓塞的治療中，這4種裝置均有效。豬尾導(dǎo)管雖然較簡便，但同其它三種裝置比較而言，它相對費(fèi)時(shí)、粉碎栓子的效果弱。該作者認(rèn)為4種裝置hydrolyser導(dǎo)管是最有希望的。,.,局部機(jī)械消散術(shù)：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)是一種機(jī)械性的血栓切除裝置，利用再循環(huán)式裝置可以將血栓塊溶解成13微米的微粒。應(yīng)用ATD進(jìn)行的肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)適用于致命性PE、循環(huán)低血壓者、不伴低血壓的急性右心擴(kuò)張者、有溶栓禁忌證者，其最適于中心型栓子，對新鮮血栓有較好療效且無需完全溶解血栓。近來英國學(xué)者報(bào)道在對5例大面積PE患者的治療中有4例患者臨床癥狀改善，1例死于無關(guān)的并發(fā)癥。,.,球囊血管成型術(shù)：通過球囊擴(kuò)張擠壓血栓使得血栓碎裂成細(xì)小血栓，利于吸栓或溶栓。若急性肺栓塞合并肺動(dòng)脈狹窄，球囊擴(kuò)張還可使管腔擴(kuò)大，必要時(shí)行支架置入術(shù)。,.,導(dǎo)管碎栓和局部溶栓的聯(lián)合應(yīng)用：ThomasSR報(bào)告用旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管破碎巨大血栓同時(shí)局部應(yīng)用溶栓劑，48小時(shí)后肺動(dòng)脈平均壓明顯下降，有效率為60%，死亡率為20%。,.,腔靜脈濾器置入術(shù)（IVC）：經(jīng)皮放置下腔靜脈濾網(wǎng)預(yù)防PE,近來廣泛應(yīng)用,其原理是攔住血栓和保持靜脈開放。,.,IVC的適應(yīng)證：有絕對抗凝禁忌證者；雖經(jīng)充分抗凝治療仍再發(fā)靜脈或動(dòng)脈血栓者；濾網(wǎng)還適用于預(yù)防PE的其它情況包括：與導(dǎo)管去栓術(shù)或外科去栓術(shù)合用;進(jìn)展性靜脈血栓；有嚴(yán)重肺高壓或肺心病者；高齡;近端DVT和大塊PE溶栓前;骨科手術(shù)前有高危因素存在。,.,近十幾年來已發(fā)明了許多種腔靜脈濾器,較常用的有Greenfieldfilter、Birdsnestfilter（BNF）、VenaTech-LGMFilter（VTF）、SimonNitinolefilter等種類。IVC有以下合并癥:腔靜脈壁穿孔,向腳部移位,置入部位血腫或VTE。IVC的抗凝治療:目前尚沒有隨機(jī)試驗(yàn)但現(xiàn)有的一些濾網(wǎng)試驗(yàn)表明合用抗凝劑的閉塞率較低。值得注意的是應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。,.,急性肺栓塞的鑒別診斷,值得一提的是，在診斷肺栓塞時(shí)應(yīng)注意與大動(dòng)脈炎（又稱Takayasu動(dòng)脈炎）肺動(dòng)脈型和先天性肺動(dòng)脈狹窄等進(jìn)行鑒別。大動(dòng)脈炎受累的動(dòng)脈內(nèi)膜呈廣泛而不規(guī)則的增厚，可造成管腔狹窄或阻塞，經(jīng)皮腔內(nèi)血管成型術(shù)及內(nèi)支架放置術(shù)可用于治療大動(dòng)脈炎引起的狹窄性病變，但主要用于主動(dòng)脈分支如腎動(dòng)