重癥肺炎病例PPT課件.ppt

.,1,severepneumonia,重癥肺炎,河北醫(yī)科大學(xué)附屬以嶺醫(yī)院呼吸內(nèi)科馮書文,.,2,.,3,概述,肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn)。,.,4,.,5,重癥肺炎的界定,重癥肺炎是指在肺炎病程中，除具有常見呼吸系統(tǒng)癥狀外,尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累表現(xiàn)的危重階段。,.,6,病例,邱亞軍，性別:男，年齡:40歲主訴:咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉2天，加重伴發(fā)熱、胸悶、咳血半天?；颊?天前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，惡心嘔吐，為胃內(nèi)容物，伴腹瀉，日4-5次，糊狀，色暗黃，量少，無發(fā)熱、咳血、盜汗，未予特殊處理，今日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.0，伴胸悶、喘憋不適，咳血痰，色鮮紅，就診于我院急診，患者自發(fā)病以來，精神差，飲食、夜間睡眠欠佳，小便量少，大便糊狀，量可。既往體健，有飲酒吸煙史。現(xiàn)癥見：發(fā)熱，咳嗽、咳痰，咳血，嘔吐。,.,7,病例,查體：體溫35.6脈搏136次/分呼吸46次/分血壓68/34mmHg。胸廓兩側(cè)對稱，無畸形，呼吸運動正常，語顫無增強(qiáng)或減弱，肺肝濁音界位于右側(cè)鎖骨中線第5肋間，右肺語顫增強(qiáng)，叩診呈濁音，肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，左肺呼吸音正常，無胸膜摩擦感，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏動，心尖搏動位置及范圍均正常，心前區(qū)未觸及震顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率136次/分，心音弱，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。,.,8,問題,需要哪些輔助檢查,臨床治療？,如何治療？,.,9,輔助檢查,血氣分析：PH7.453，二氧化碳分壓19.10mmHg，氧分壓75.00mmHg，堿剩余-11.00mmol/L，碳酸氫根13.40mmol/L，總二氧化碳14.0mmol/L，血氧飽和度96.00%，血乳酸7.03mmol/L；血常規(guī)：WBC7.08x109/L，N61.3%，L9.0%，RBC4.13x1012/L，HGB150g/L，HCT42.1%，PLT117x109/L；,.,10,輔助檢查,肝腎功能：尿素氮14.35mmol/L，肌酐488.0umol/L，尿酸661.0umol/L；谷丙轉(zhuǎn)氨酶151.0U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶654.0U/L，總蛋白46.3g/L，白蛋白29.3g/L，總膽紅素34.1umol/l，直接膽紅素24.7umol/l；心肌酶譜：肌酸激酶2025.0mmol/L，肌酸激酶同工酶99.0mmol/L，乳酸脫氫酶745.0mmol/L，-羥丁酸脫氫酶422.0mmol/L；同型半胱氨酸143.58umol/l；甘油三酯4.16mmol/l；,.,11,輔助檢查,凝血四項：PT20.0秒，APTT97.4秒，F(xiàn)ib4.06g/L。電解質(zhì)：K4.16mmol/L，Na124.0mmol/L，Cl88.4mmol/L；BNP：9014.33pg/ml；D-二聚體：2334.33；肌鈣蛋白：0.045ng/ml；PCT100ng/ml。門診胸片：右肺中上肺野病變，建議CT檢查除外占位。,.,12,輔助檢查,痰培養(yǎng)：革蘭陰性桿菌（+）；革蘭陽性桿菌（+）；革蘭陽性球菌（偶見）；白細(xì)胞（+）。細(xì)菌培養(yǎng)鑒定及藥敏：肺炎克雷伯菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌1），對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢曲松、左氧沙星、亞胺培南等敏感。鮑曼不動桿菌G-桿菌為（優(yōu)勢菌2），對多粘菌素B、美滿霉素敏感；未找到抗酸桿菌。,.,13,輔助檢查,胸片：右肺可見大片狀密度增高影。,.,14,入院診斷,中醫(yī)診斷：喘證肺氣虛西醫(yī)診斷：喘憋原因待查,.,15,診療經(jīng)過,給予綜合心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)高流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)示心率159次/分，血氧飽和度45%，呼吸46次/分，血壓68/34mmHg，患者病情危重，給予告病危，急查血常規(guī)、血氣分析、生化全項、血沉、凝血四項、腦利鈉肽、D-二聚體、降鈣素原等，給予尼可剎米改善呼吸功能，建議給與無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸，患者不能配合，繼予面罩吸氧，給予多巴胺升壓，胺碘酮降心率，并予地塞米松入壺、甲潑尼龍靜點抗炎平喘，經(jīng)積極搶救患者生命體征無改善，心率波動于159-171次/分，血壓波動于75-104/38-65mmHg，血氧飽和度波動于45-91%，建議轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療，與患者家屬溝通后，轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步治療。,.,16,目前情況,患者精神差，煩躁不安，咳嗽、咳血痰，呼吸急促，胸悶、喘憋不適，小便量少。查體：雙肺呼吸音低，可聞及少量干濕性啰音，心前區(qū)無隆起、凹陷、異常搏動，未觸及震顫及摩擦感，心界無擴(kuò)大，心率136次/分，律齊，無心包摩擦音，腹部平坦，未見胃腸型及蠕動波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，腹部移動性濁音陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。,.,17,病史,臨床表現(xiàn),體征,輔助檢查,到底是什么?。看蠹也虏?,.,18,目前診斷,1.重癥肺炎膿毒癥休克多臟器功能損害（肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血）2.酸中毒3.電解質(zhì)紊亂低鈉血癥4.高脂血癥,.,19,病例分析：,1.患者是肺部感染引起全身多個臟器受損（肺、肝、腎、心臟、循環(huán)、凝血），組織低灌注，低血壓循環(huán)衰竭，處于膿毒癥休克狀態(tài)；以上化驗結(jié)果提示感染嚴(yán)重，肝腎功能均受損、心肌酶增高、凝血時間延長、代謝性酸中毒均與感染有關(guān)，化驗提示血脂高，已給予抗休克、升血壓、糾正酸中毒、抑酸、化痰等綜合治療，并指示經(jīng)驗性給予亞胺培南西司他丁聯(lián)合莫西沙星抗感染。2.既往患者飲酒、吸煙為危險因素，近兩天咳嗽、咳痰、嘔吐、腹瀉未診治是發(fā)病原因；3.指示應(yīng)用抗生素前留取痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等行細(xì)菌學(xué)檢查。,.,20,4.快速補(bǔ)充液體復(fù)蘇改善循環(huán)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)，快速查血型補(bǔ)充血小板及血漿改善凝血；5.心肌酶異常，請功能科行心電圖、心臟彩超、腹部彩超、泌尿系彩超檢查排除心肌梗塞；6.患者病情允許時行胸部CT檢查進(jìn)一步了解肺部情況；7.4小時后復(fù)查各項化驗治療，必要時行床旁血液凈化治療代謝炎性介質(zhì)及代謝廢物改善內(nèi)環(huán)境,病例分析：,.,21,1.病因,1.感染(1)病毒感染：近年來隨著抗生素的廣泛應(yīng)用，病毒性肺炎發(fā)病率逐漸增加，而細(xì)菌性肺炎相對減少。其中以腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒為主。(2)細(xì)菌感染：主要由肺炎球菌、流感桿菌、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌引起。2.年齡因素嬰幼兒易發(fā),.,22,2.臨床表現(xiàn),1.重癥肺炎的一般癥狀初有發(fā)熱、咳嗽、流涕等，然后迅速出現(xiàn)嚴(yán)重的中毒癥狀，如精神萎靡，面色蒼白、灰暗，拒食，嘔吐，腹脹。,.,23,2.臨床表現(xiàn)：,2.呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)：咳嗽、氣喘最為突出，可咳出白色粘痰(病毒性)、膿性痰(細(xì)菌性)甚至粉紅色泡沫痰(肺水腫時)。體檢可見呼吸表淺、頻速、鼻扇、吸氣三凹征、唇周及四肢末端紫紺。聽診聞中、小水泡音或有喘鳴音。3.肺炎并呼吸衰竭表現(xiàn)：呼吸困難加重，呼吸淺快，重者轉(zhuǎn)為淺慢，節(jié)律改變。三凹征明顯或反而不明顯，口唇發(fā)紺，煩躁或嗜睡、昏迷、驚厥，后期可出現(xiàn)腦水腫、腦疝表現(xiàn)。PaCO26.67kPa(50mmHg)。,.,24,2.臨床表現(xiàn)：,4.心血管系統(tǒng)表現(xiàn)及心衰表現(xiàn)：重癥肺炎往往出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為脈搏微弱、心率加快、心音低鈍呈奔馬律、紫紺加重、肺部羅音增多等。嚴(yán)重者可有肝臟腫大、靜脈充盈、四肢水腫等心衰表現(xiàn)。出現(xiàn)休克和周圍循環(huán)衰竭時可見面色蒼白、皮膚灰暗濕冷，出現(xiàn)花斑、毛細(xì)血管充盈時間延長、血壓下降、尿量減少，甚至可有DIC合并出現(xiàn)。5.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：精神萎靡、嗜睡或煩躁、重者意識障礙、視神經(jīng)乳頭水腫、昏迷、驚厥、進(jìn)而可出現(xiàn)腦疝，因中樞性呼吸衰竭而死亡。并發(fā)中毒性腦病時可見高熱頭痛、嘔吐、煩躁或嗜睡、驚厥和昏迷。腦脊液壓力明顯增高而不伴其他變化。,.,25,2.臨床表現(xiàn)：,6.消化系統(tǒng)癥狀：食欲減退、嘔吐、腹瀉、腹脹，甚至中毒性腸麻痹。7.水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,可有脫水或水鈉潴留表現(xiàn)，常有代謝性酸中毒表現(xiàn)，嚴(yán)重者可同時有呼吸性酸中毒。,.,26,2.臨床表現(xiàn),體征：患者急性病面容，面頰緋紅，鼻翼煽動，皮膚灼熱、干燥，口角及鼻周有單純皰疹；病變廣泛時有發(fā)紺。有敗血癥者，可出現(xiàn)皮膚、黏膜出血點，鞏膜黃染。早期肺部體征不明顯，僅有胸廓呼吸運動幅度減小，叩診稍濁，聽診可有呼吸音減低及胸膜摩擦音。肺實變時叩診濁音、觸覺語顫增強(qiáng)并可聞及支氣管呼吸音。心率增快，有時心律不齊。重癥患者可有腸脹氣；重癥感染時伴休克、急性呼吸窘迫綜合征及精神神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為神志模糊、煩躁、呼吸困難、嗜睡、譫妄、昏迷等。累及腦膜可有頸抵抗及病理反射。,.,27,3.實驗室與影像學(xué)檢查,.,28,3.實驗室與影像學(xué)檢查,.,29,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),1.意識障礙。2.呼吸頻率30次/分。3.少尿，尿量20ml/h或80ml/4h或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。4.動脈收縮壓90mmHg。5.PaO260mmHg，PaO2/FiO2300，需行機(jī)械通氣治療。6.X射線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48小時內(nèi)病變擴(kuò)大50%。7.并發(fā)膿毒性休克。8.呼吸衰竭:動脈血氣分析PaO260mmHg，PaC