心力衰竭的護理教學(xué)查房

2011級護理學(xué)1班第二組（一）心力衰竭簡介1、心力衰竭是一組臨床上極為常見的心血管綜合征，冠心病引起的心肌功能不全、高血壓、心律失常、瓣膜異常、甲亢都可引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)反映了一種基本的異常：心肌收縮力減弱，心輸出量不能滿足身體的需要。不同程度的心衰，即便是最輕的一種也是嚴重的健康問題，必須予以治療。 心力衰竭可分急性心力衰竭和慢性心力衰竭。2、急性心力衰竭，最常見的是急性左心衰竭所引起的急性肺水腫。3、慢性心力衰竭的臨床表現(xiàn)與側(cè)心室或心房受累有密切關(guān)系。左心衰竭的臨床特點主要是由于左心房和（或）右心室衰竭引起肺瘀血、肺水腫；而右心衰竭的臨床特點是由于右心房和（或）右心室衰竭引起體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留。在發(fā)生左心衰竭后，右心也常相繼發(fā)生功能損害，最終導(dǎo)致全心衰竭。出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕（二）心力衰竭臨床分型1、按心力衰竭發(fā)展的速度可分為急性和慢性兩種，以慢性居多。急性者以左心衰竭較常見，主要表現(xiàn)為急性肺水腫。2、根據(jù)心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循環(huán)淤血；右心衰竭以體循環(huán)淤血為主要表現(xiàn)。3、收縮性或舒張性心力衰竭 因心臟收縮功能障礙致收縮期排空能力減弱而引起的心力衰竭為收縮性心力衰竭。臨床特點是心腔擴大、收縮末期容積增大和射血分數(shù)降低。絕大多數(shù)心力衰竭有收縮功能障礙。充血性心力衰竭時舒張功能異常的重要性，近年來日益受到重視。4、按癥狀的有無可分為無癥狀性(asymptomatic)心力衰竭和充血性心力衰竭。無癥狀性心力衰竭是指左室已有功能不全，射血分數(shù)降至正常以下(50)而尚無心力衰竭癥狀的這一階段。可歷時數(shù)月到數(shù)年。業(yè)已證實，這一階段已有神經(jīng)內(nèi)分泌的激活。（三）心功能的判定和分級 心臟功能分級對勞動力鑒定及治療均有一定的指導(dǎo)意義1、NYHA分級法：1964年紐約心臟學(xué)會（NYHA）根據(jù)誘發(fā)心力衰竭癥狀（疲乏、心悸、氣短或心絞痛）所需的活動量將心功能分為l4級這一標準在臨床上至今仍廣泛應(yīng)用。其分級方法為：心功能一級（心功能代償期）無癥狀體力活動不受限制。心功能二級（一度心功能不全）較重體力活動則有癥狀體力活動稍受限制。心功能三級（二度心功能不全）輕微體力活動即有明顯癥狀休息后稍減輕，體力活動大受限制。心功能四級（三度心功能不全）即使在安靜休息狀態(tài)下亦有明顯癥狀體力活動完全受限。2、1994年美國心臟學(xué)會對NYHA的標準進行了補充即在原1-4級心功能中，根據(jù)心電圖、心血管造影等客觀檢查結(jié)果將每級心功能劃分為AB、C、D四個亞級如果客觀檢查無異常為A級，較輕異常為B級，中度異常為C級重度異常為D級。然而必需認識到此種分級主觀性強，僅僅反映血流動力學(xué)的癥狀變化不適用于單純舒張性心力衰竭和右心衰竭案例許某，男，76歲，診斷為“擴張型心肌病、心力衰竭”，長期口服美托洛爾、華法林、呋塞米、胺碘酮、培哚普利等治療。3周前無明顯誘因出現(xiàn)胸悶、氣喘加重，右側(cè)高枕臥位入睡，伴咳嗽、咳白痰、痰量較多。納差、腹脹，近期體重增加明顯。既往有高血壓病史10年余，血壓控制制良好。有吸煙史20余年，每天1包，已戒2年。身體評估：脈搏70次/分，血壓105/60mmHg,神志清，精神差，查體基本合作?？诖桨l(fā)紺，雙側(cè)及靜脈怒張，雙肺呼吸音減弱且又下肺較明顯，雙肺底可聞及細濕啰音。心率88次/分，侓不齊，第一心有強弱不等。腹部膨脹，移動性濁音（+），腸鳴音正常。雙下肢凹陷性水腫明顯，四肢末梢溫度低。心電圖：心房顫動。問題（1）如何判斷該病人心衰的嚴重程度？（2）病人是左心衰竭、右心衰竭還是全心衰竭？（3）病人如何進一步做好護理評估？（4）病人目前最主要的護理診斷/問題有哪些？應(yīng)采取哪些主要的護理措施?問題1：如何判斷該病人心衰的嚴重程度答：該病人的心衰程度為C期。該病人3周前出現(xiàn)胸悶，氣喘加重，右側(cè)高枕臥位入睡同時伴有咳嗽，咳白痰，加之，病人雙側(cè)頸靜脈怒張，雙肺底可聞濕羅音，可知，病人已有器質(zhì)性心臟病變，除此之外，由題意可知，病人的脈率，血壓，心率雖都在正常范圍，但從病人的身體評估和表現(xiàn)可知病人已有了心衰的癥狀。 問題2：病人是左心衰竭、右心衰竭還是全心衰竭答：病人是全心衰竭。根據(jù)病人先前出現(xiàn)胸悶、氣喘加重右側(cè)高枕臥位入睡，這是左心衰竭的最主要癥狀。且患者咳嗽，咳白痰，也是左心衰竭的癥狀。另外患者口唇發(fā)紺，雙側(cè)靜脈怒張（右心衰的主要體征），雙肺呼吸音減弱且右下肺明顯，雙肺底可聞及細濕啰音，腹部膨隆。最后雙下肢凹陷性水腫明顯。左心衰和右心衰因為部位不同，所表現(xiàn)出來的癥狀有很大區(qū)別，患者是左心衰和右心衰同時存在叫做全心衰竭。呼吸困難是左心衰的最主要癥狀左心出現(xiàn)衰竭后左心室無法將在肺內(nèi)進行了氧和二氧化碳交換的動脈血及時輸送到身體各組織器官，導(dǎo)致血液瘀滯在肺臟的血管內(nèi)，造成肺循環(huán)瘀血。左心衰患者的呼吸困難表現(xiàn)為：勞力性呼吸困難即活動后出現(xiàn)呼吸急促；端坐呼吸即平臥時呼吸困難，必須采取高枕、半臥，甚至坐位才能解除或減輕呼吸困難的癥狀；陣發(fā)性夜間呼吸困難即熟睡后由于憋悶氣急突然驚醒，被迫坐起，部分人坐起一段時間以后癥狀可以緩解能繼續(xù)入睡，嚴重者則持續(xù)發(fā)作，還伴有咳嗽、哮鳴性呼吸音或泡沫樣痰。右心衰引發(fā)多器官功能障礙右心衰竭以后，右側(cè)心肌收縮和舒張能力下降，進入右心房和右心室的血液減少，致使血液滯留于身體各組織器官，導(dǎo)致各組織器官出現(xiàn)功能障礙和異常。右心衰判斷依據(jù)（一）上腹脹滿：右心衰竭早期癥狀，伴食欲不振、惡心、嘔吐、上腹脹痛。（二）頸靜脈怒張：右心衰竭的明顯征象。（三）水腫：心衰性水腫多先見于下肢，呈凹陷性水腫，重者可波及全身，多于傍晚出現(xiàn)或加重，休息一夜后可減輕或消失。（四）紫紺：右心衰竭者多有不同程度的紫紺。（五）神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：可有神經(jīng)過敏，失眠，嗜睡等癥狀?；颊邽槿乃ソ?，患者胸悶氣喘，取右側(cè)高枕臥位，且咳嗽咯白色痰液雙飛呼吸音減弱為左心衰竭的癥狀?；颊叱霈F(xiàn)雙側(cè)頸靜脈怒張，口唇發(fā)紺。雙下肢凹陷性水腫，四肢末梢溫度低，體重減輕食欲不振為右心衰竭的癥狀。該患者左右心力衰竭的癥狀同事存在即為全心衰竭。問題3：應(yīng)該如何進一步做好護理評估答：1.基礎(chǔ)護理 (1)休息與活動：心肌病病人限制體力活動甚為重要，可使心率減慢，減輕心臟負荷，增加心肌收縮力，改善心功能。有心衰癥狀者應(yīng)絕對臥床休息，以減輕心臟負荷，從而改善心功能，注意照顧其飲食起居。當(dāng)心力衰竭控制后仍應(yīng)限制活動量，促使擴大的心臟得到恢復(fù)。(2)飲食：給予低脂、高蛋白、高維生素的清淡易消化飲食，以促進心肌代謝，增加機體抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜過飽，以免增加心臟負荷及心肌耗氧量。心衰時低鹽飲食，限制水分攝人。對心功能不全者應(yīng)予低鹽飲食，每日攝鹽量23g。對不易接受者可選用無鹽醬油及食鹽代用品，同時耐心向病人解釋飲食的重要性，以取得病人配合。(3)保持大便通暢：多食新鮮蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纖維食物，必要時給予緩瀉劑，囑病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心臟驟停及腦血管意外等。（4）吸氧：給予氧氣吸人，根據(jù)缺氧的程度調(diào)節(jié)流量。2病情觀察 1、密切觀察病人的生命體征，必要時進行心電監(jiān)護。觀察有無乏力、頸靜脈怒張、肝臟腫大水腫等心力衰竭表現(xiàn)；及時發(fā)現(xiàn)心律失常的先兆，防止發(fā)生猝死。準確記錄出入水量，定期測體重。心臟附壁血栓脫落則致動脈栓塞，需隨時觀察有無偏癱、失語、血尿、胸痛、咯血等癥狀，以便及時處理。肥厚型心肌病應(yīng)注意暈厥發(fā)生。本病猝死機會多，應(yīng)備好搶救用物和藥品，以及電復(fù)律等急救措施。 2、用藥護理遵醫(yī)囑用藥，以控制心衰為主，同時給予改善心肌代謝藥物，觀察療效及副用，嚴格控制輸液速度。擴張型心肌病用洋地黃者因其耐受性差，故尤應(yīng)警惕發(fā)生中毒。 3、心理護理調(diào)整情緒，促進身心休息。心肌病病人由于長期的疾病折磨及心力衰竭的反復(fù)出現(xiàn)常使病人焦慮、抑郁、甚至絕望，不良情緒使交感神經(jīng)興奮，心肌耗氧增加，護理人員應(yīng)多與病人交談，耐心解釋病情，安慰鼓勵病人，加強心理支持。 5評估患者的臨床癥狀和體征：案例中患者精神差，口唇發(fā)紺，雙側(cè)頸靜脈怒張，心率88次/分，脈搏70次/分，血壓105/60mmHg，腹部膨脹，移動性濁音，雙下肢凹陷性水腫明顯，四肢末梢溫度低。 6肺部評估：雙肺呼吸音減弱且以右下肺較為明顯，雙肺底可聞及細濕啰音。 7心理狀況的評估：了解病人是否有焦慮不安、失望、恐懼等心理狀態(tài)。 8實驗室以及其他實驗室檢查：重點了解胸部X線檢查、超聲心動圖、BNP等，以判斷有無心力衰竭及嚴重程度。 9查看血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析結(jié)果。問題4：病人目前主要的護理診斷/問題有哪些？應(yīng)采取哪些主要護理措施答：病人目前主要的護理診斷/問題 1、氣體交換受損 與肺瘀血有關(guān)2、活動無耐力 與心排出量下降有關(guān)3、體液過多 與體循環(huán)瘀血、水鈉潴留及腎血流量減少有關(guān)4、焦慮 與病程長、病情反復(fù)及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)5、知識缺乏缺乏控制誘發(fā)因素、預(yù)防心衰發(fā)作的知識和治療缺少了解6、心輸出量減少與心臟負荷增加有關(guān)7、營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量，與獲得食物困難或無能力獲得食物有關(guān)8、潛在并發(fā)癥 洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂應(yīng)采取的護理措施氣體交換受損：1.休息：臥床休息，減輕心臟負荷2.體位：半臥位，端坐位，雙腿下垂減少回心血量3.氧療：保持SPO2在95%98%4.心理護理5.輸液護理:輸液速度2030滴/分鐘，24h輸液量在1500ml以內(nèi)6.病情監(jiān)測活動無耐力：1.制定個體化的活動計劃2.活動過程中監(jiān)測：若病人活動過程中有呼吸困難、胸痛、頭暈、疲勞、大汗，面色蒼白、低血壓等情況應(yīng)停止活動體液過多：1.休息與體位2.飲食護理：低鹽易消化飲食，食鹽攝入量少于5g/d,低蛋白血癥可靜脈補充清蛋白3.用藥護理：遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，注意不良反應(yīng)的觀察和預(yù)防。4.病情監(jiān)測：每天測體重，控制24h液體入量。焦慮 1、為病人制定可行的活動計劃。但應(yīng)明確，護士為病人提供的活動內(nèi)容目的只是一種達到治療方案的方法，是評價病人情緒改善的尺度。所以，要求有嚴重焦慮的病人去完成護理所制定的活動內(nèi)容有時是困難的。 2、為病人安排的活動內(nèi)容，原則上要簡單、輕松、有趣味性。注意一定要考慮病人的興趣愛好和病人的焦慮程度，不可千篇一律。 3、使病人能接受活動無耐力的癥狀.主要是告訴病人即使增加少量的活動也可以改善精神狀態(tài)和恢復(fù)自信，有利于減輕焦慮癥狀。 4、幫助病人逐步先完成短期活動目標，再制定下一步的活動內(nèi)容.目標的指定一定要逐步進行，不可操之過急。 5、每日評估病人的活動情況。包括活動量和活動持續(xù)的時間。同時對有進步的病人及時給予口頭或物質(zhì)的獎勵。知識缺乏 選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：慢性心力衰竭的原因、治療、病程。 慢性心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)取?慢性心力衰竭常見癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。 飲食指導(dǎo)：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。 活動指導(dǎo)：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 預(yù)防感冒，注意保暖，避免情緒激動。 宣教常用藥物名稱、劑量、用法、作用、副作用。心輸出量減少嚴密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。 觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。 按醫(yī)囑嚴格控制輸液量，其速度一般不超過30滴/min，并限制水、鈉攝人。 準確記錄24h出入水量