3種超聲方法測(cè)量膈肌運(yùn)動(dòng)的比較研究

914 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2014 年12 月第 26 卷第12 期 Chin Crit Care Med， December 2014， Vol.26， No.12 研究報(bào)告 3 種超聲方法測(cè)量膈肌運(yùn)動(dòng)的比較研究 何偉 許媛 【摘要】 目的 比較 3 種超聲方法測(cè)量膈肌運(yùn)動(dòng)狀態(tài)的實(shí)用性及可重復(fù)性。方法 采用前瞻性研究方法， 選擇 2012 年 10 月至 12 月入住首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院中心重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）頭頸部術(shù)后的機(jī)械 通氣成年患者?；颊呷∑脚P位， 使用 5 MH 超聲探頭， 置于肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點(diǎn)用 M 型超聲記錄 隨呼吸活動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法A） ； 然后將超聲探頭置于右腋前線， 用B型超聲測(cè)定膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法B） ； 此后在右腋前線再改用 M 型超聲測(cè)定膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法 C） 。分別在潮氣量 10 mL/kg 和 4 mL/kg 兩種情況下， 按照 ABC 的順序重復(fù) 2 次測(cè)量膈肌運(yùn)動(dòng)幅度。結(jié)果 共 20 例患者入選， 均完成兩種潮氣量下 3 種方法 的測(cè)量。無(wú)論是大潮氣量時(shí)還是小潮氣量時(shí)， 方法 A 檢測(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（mm）均明顯大于方法 B 和方法 C （大潮氣量： 16.85.2 比 10.93.2、 12.44.9， 小潮氣量： 6.21.8 比 4.91.4、 5.02.2， 均 P0.01） ， 而方法 B 和方法 C 之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。相關(guān)性及可重復(fù)性： 在大潮氣量機(jī)械通氣下， 3 種超聲方法前后兩次測(cè)得的膈 肌運(yùn)動(dòng)幅度均呈明顯正相關(guān)（rA0.960、 rB0.900、 rC0.833， 均 P0.000） ； 3 種方法組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)分別為 ICCA0.953、 ICCB0.792、 ICCC0.816（均 P0.000） ， 其中以方法 A 的可重復(fù)性更好。結(jié)論 超聲測(cè)量右側(cè) 膈肌運(yùn)動(dòng)有較高的可操作性及可重復(fù)性， 以右側(cè)銷骨中線肋緣下 M 型超聲記錄隨呼吸活動(dòng)的膈肌活動(dòng)幅度的 可重復(fù)性更好。 【關(guān)鍵詞】 超聲； 膈肌運(yùn)動(dòng)； 重癥； 機(jī)械通氣 DOI： 10.3760/cma.j.issn.2095-4352.2014.12.014 作者單位： 100730 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 通信作者： 許媛， Email： xyuan76 膈肌是最主要的呼吸肌， 重癥患者尤其是機(jī)械通氣患者 往往伴隨膈肌功能障礙 1-6 。如何評(píng)價(jià)膈肌功能， 進(jìn)而指導(dǎo) 重癥患者撤機(jī)是需要研究的臨床課題 7-8 。 超聲由于其無(wú)創(chuàng)、 連續(xù)性等特點(diǎn)， 開(kāi)始在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）中用于重癥患 者的診治 9-10 ， 尤其在我國(guó)， 由重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)師主導(dǎo)的床旁超 聲診斷已用于評(píng)價(jià)危重患者心功能 11 、 感染性休克患者的 液體反應(yīng)性 12 、 快速鑒別診斷呼吸困難 13以及心源性肺水 腫 14 、 急性呼吸窘迫綜合征 15 等； 而且采用超聲來(lái)評(píng)價(jià)重癥 患者的膈肌功能也越來(lái)越廣泛 16 。目前超聲測(cè)定膈肌功能 包括膈肌運(yùn)動(dòng)幅度及收縮幅度兩方面 17-18 ， 對(duì)運(yùn)動(dòng)幅度的 評(píng)估有 3 種方法， 但哪種方法適用于床旁測(cè)定重癥患者目前 尚無(wú)相關(guān)研究。本研究通過(guò)比較這 3 種超聲測(cè)定方法的實(shí) 用性和可重復(fù)性， 以期找到適用于重癥患者床旁評(píng)估膈肌運(yùn) 動(dòng)功能的方法。 1 對(duì)象與方法 1.1 研究對(duì)象： 采用前瞻性研究方法， 選擇 2012 年 10 月至 12 月入住本院中心 ICU 頭頸部術(shù)后進(jìn)行機(jī)械通氣的成年患 者， 排除既往存在全身性疾病者。所有患者進(jìn)入 ICU 后均 給予鎮(zhèn)痛、 鎮(zhèn)靜保證其無(wú)自主呼吸， 采用容量控制模式進(jìn)行 機(jī)械通氣。 本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求， 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 并獲得患者或家屬知情同意。 1.2 超聲檢測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)方法： 患者取平臥位， 首先將 5 MH 超聲探頭放置在肋緣下右鎖骨中線與右腋前線中點(diǎn)處， 探 頭方向指向頭部， 以肝右葉為標(biāo)志， 調(diào)整探頭方向?qū)ふ译跫?最大運(yùn)動(dòng)幅度位置， 且膈肌運(yùn)動(dòng)方向與超聲探頭垂直， 改用 M 型超聲記錄隨呼吸活動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法 A） 19； 隨 后將超聲探頭放置在腋前線， 平行于腋中線調(diào)整探頭方向， 尋找到包含腎兩極的最長(zhǎng)徑切面， 用 B 型超聲動(dòng)態(tài)測(cè)量隨 呼吸活動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法 B） 20； 此后再改用 M 型超 聲， 記錄隨呼吸活動(dòng)的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（方法 C） 21 。 1.3 觀察指標(biāo)及方法： 設(shè)定潮氣量為10 mL/kg， 按照ABC 順序重復(fù) 2 次測(cè)量不同位置的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度后， 將潮氣量調(diào) 整至 4 mL/kg， 重復(fù)測(cè)量； 測(cè)量過(guò)程中調(diào)整呼吸頻率， 保持分 鐘通氣量不變。 1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用 SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件， 計(jì)量資料以 均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示， 采用方差分析， 相關(guān)性檢驗(yàn)使 用 Pearson 相關(guān)分析， 重復(fù)性檢測(cè)使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)檢測(cè)， P0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 2 結(jié) 果 2.1 一般情況： 共入選 20 例患者， 男性 13 例， 女性 7 例； 年 齡（4915）歲； 身高（1699.6）cm ； 體質(zhì)量（7214）kg， 體質(zhì)指數(shù)（25.33.2）kg/m2。 2.2 可測(cè)量率： 20 例患者均完成兩種潮氣量下 3 種方法的 測(cè)量。 2.3 膈肌運(yùn)動(dòng)幅度（表 1） ： 采用右側(cè)大潮氣量時(shí)， 方法 A 測(cè) 得膈肌運(yùn)動(dòng)幅度明顯高于方法 B 和方法 C（均 P0.01） ， 而 方法 B 和方法 C 之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P0.05） 。調(diào)整為小 潮氣量后， 方法 A 測(cè)得的膈肌運(yùn)動(dòng)幅度明顯高于方法 B 和 方法 C（均 P0.01） ， 而方法 B 與方法 C 之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P0.05） 。 915 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2014 年12 月第 26 卷第12 期 Chin Crit Care Med， December 2014， Vol.26， No.12 腔內(nèi)疾病可致膈肌運(yùn)動(dòng)不良。隨著重癥超聲在 ICU 患者的 廣泛應(yīng)用， 超聲可能成為快速、 簡(jiǎn)單、 準(zhǔn)確、 床旁、 無(wú)創(chuàng)檢測(cè)膈 肌運(yùn)動(dòng)的工具 31 。 目前有 3 種超聲方法廣泛應(yīng)用于臨床檢測(cè)各種患者 的膈肌運(yùn)動(dòng)， 分別為肋緣下 M 型超聲方法（方法 A） 、 腋前 （中）線 B 型超聲方法（方法 B） 、 腋前（中）線 M 型超聲方法 （方法 C） 。從理論上講， 方法 A 測(cè)量最準(zhǔn)確， 因?yàn)闄z查時(shí)超 聲束最容易垂直掃描膈肌， 這也是本研究中方法A檢測(cè)膈肌 運(yùn)動(dòng)幅度高于其他兩種方法的原因。但是重癥患者由于疾 病的原因， 可能存在干擾方法 A 檢測(cè)準(zhǔn)確性的因素。哪種 方法適于重癥患者目前尚無(wú)相關(guān)研究。有研究報(bào)道， 超聲檢 測(cè)左側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)成功率最低時(shí)只有 21.5%， 主要由于胃內(nèi)氣 體干擾， 脾作為參照聲窗明顯小于肝而影響檢測(cè)。Boussuges 等 23 報(bào)道健康者平靜呼吸時(shí)使用方法 A 測(cè)定右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng) 幅度， 組內(nèi)相關(guān)系數(shù) 0.96， 與本研究結(jié)果相似。 特別注意， 由于膈肌不同部位運(yùn)動(dòng)幅度不一樣， 因此檢 測(cè)時(shí)要盡量先用 B 型超聲選擇運(yùn)動(dòng)幅度最大的膈肌后部再 轉(zhuǎn)為 M 型超聲測(cè)量。 由于本研究為前期研究， 存在樣本量相對(duì)較少、 未進(jìn)行 操作者之間比較等不足， 需進(jìn)一步完善。 4 結(jié) 論 本研究結(jié)果顯示： 超聲測(cè)量右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)有較高的可操 作性及可重復(fù)性， 以肋緣下 M 型超聲方法的可重復(fù)性更好， 為進(jìn)一步進(jìn)行膈肌超聲各項(xiàng)指標(biāo)（運(yùn)動(dòng)速度、 厚度變化）的 聯(lián)合應(yīng)用， 以及膈肌超聲與其他技術(shù)（肺部超聲、 呼吸力學(xué) 測(cè)定、 神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣）的聯(lián)合應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。 參考文獻(xiàn) 1 Lerolle N， Gurot E， Dimassi S， et al. 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Crit Care Med， 2009， 37（10 Suppl） ： S347-353. 表 1 3 種超聲方法測(cè)量患者在不同潮氣量時(shí) 右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度比較（xs） 測(cè)定方法 樣本數(shù) （次） 大潮氣量膈肌 運(yùn)動(dòng)幅度（mm） 小潮氣量膈肌 運(yùn)動(dòng)幅度（mm） 方法 A4016.85.26.21.8 方法 B4010.93.24.91.4 方法 C4012.44.95.02.2 方法 A 與 B 的 q / P 值 5.847 / 0.000 3.219 / 0.002 方法 A 與 C 的 q / P 值 4.455 / 0.000 3.064 / 0.003 方法 B 與 C 的 q / P 值-1.492 / 0.138-0.154 / 0.878 注：方法 A 為肋緣下 M 型超聲方法，方法 B 為腋前（中）線 B 型超聲方法，方法 C 為腋前（中）線 M 型超聲方法；大潮氣量為 10 mL/kg，小潮氣量為 4 mL/kg 注： 方法 A 為肋緣下 M 型超聲方法， 方法 B 為腋前（中）線 B 型超聲方法， 方法 C 為腋前（中）線 M 型超聲方法 圖 1 3 種超聲方法測(cè)量患者在大潮氣量（10 mL/kg）機(jī)械通氣時(shí)右側(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度的相關(guān)性 2.4 相關(guān)性及可重復(fù)性： 3 種超聲方法在大潮氣量時(shí)前后 兩次測(cè)得膈肌運(yùn)動(dòng)幅度均有明顯相關(guān)性（rA0.960、 rB 0.900、 rC0.833， 均 P0.000 ； 圖 1） ； 組內(nèi)相關(guān)性系數(shù)分別 為 ICCA0.950、 ICCB0.792、 ICCC0.816（均 P0.000） ， 說(shuō)明方法 A 的可重復(fù)性更好。 3 討 論 膈肌是最主要的呼吸肌。當(dāng)平靜呼吸時(shí)， 膈肌運(yùn)動(dòng) 1 2 cm 即可提供 75% 靜息肺通氣； 努力呼吸時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)幅度 可達(dá)711 cm。 臨床上多種疾病如中樞神經(jīng)損傷、 脊髓損傷、 腹部手術(shù)后、 心臟術(shù)后等均可引起膈肌運(yùn)動(dòng)異常， 其中重癥 多發(fā)性神經(jīng)病和肌病是重癥膈肌無(wú)力及呼吸機(jī)依賴的常見(jiàn) 原因 22-24 。對(duì)于機(jī)械通氣患者， 即使是短期的機(jī)械通氣， 也 可發(fā)生膈肌失用性萎縮， 這與快肌纖維和慢肌纖維均有萎縮 相關(guān) 25 。膿毒癥、 營(yíng)養(yǎng)不良和代謝異常（如低磷血癥、 低鎂 血癥、 低鉀血癥、 低鈣血癥）以及甲狀腺功能異常， 均可導(dǎo)致 膈肌功能障礙及呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)。呼吸系統(tǒng)負(fù)荷與能 力不均衡是脫機(jī)失敗的主要原因 26 。如果膈肌無(wú)力與增加 呼吸作功的各種疾病同時(shí)發(fā)生， 即使是膈肌輕度無(wú)力， 也可 導(dǎo)致脫機(jī)困難 27 。 臨床中有多種方法檢測(cè)膈肌功能， 包括肌電圖、 X 線透 視、 跨膈壓力檢測(cè)、 核磁共振等 28-29 。這些方法不是有創(chuàng)就 是有放射性， 而且價(jià)格昂貴， 且不適合床旁動(dòng)態(tài)檢測(cè)。早在 1975 年 Haber 等 30就將超聲應(yīng)用于檢測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)， 證實(shí)腹 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 916 中華危重病急救醫(yī)學(xué) 2014 年12 月第 26 卷第12 期 Chin Crit Care Med， December 2014， Vol.26， No.12 5 Petrof BJ， Jaber S， Matecki S. 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