主動脈夾層破裂出血患者的護(hù)理終版PPT課件

.,1,主動脈夾層破裂出血患者的護(hù)理,.,2,目錄,.,3,病例介紹,患者、李*、女、47歲、因“胸痛、伴呼吸困難2天、再發(fā)伴腰痛、頭暈、大汗5小時”當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胸部CT提示可疑夾層動脈瘤于2012-12-25入我院急診科，急診CT增強提示：主動脈夾層動脈瘤破裂出血入左胸膜腔；于18：30立即入住心外科ICU，患者病情危重、失血性休克狀態(tài),.,4,病例介紹,既往有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。否認(rèn)糖尿病家族史。否認(rèn)食物藥物過敏史。,.,5,體格檢查：,T:36.5，P:110次/分，R:25次/分BP:96/56mmHg急性痛苦病容，大汗淋漓，末梢濕冷呼吸急促，左肺呼吸音弱，叩診呈實音。右肺呼吸音粗，可聞及中量濕性啰音。心音稍弱，未聞及病理性雜音。腹部稍膨隆，無壓痛、反跳痛，雙下肢無浮腫，雙側(cè)足背動脈搏動弱。,.,6,輔助檢查：,胸部CT（外院）提示：1，左肺下葉不張，左肺上葉膨脹不全。2，左側(cè)胸腔內(nèi)異常密度影，可疑出血3，左側(cè)少量氣液4,降主動脈內(nèi)密度不均勻，可疑夾層動脈瘤主動脈CT增強（急診）提示：主動脈夾層動脈瘤破裂出血。,.,7,初步診斷:,1.主動脈夾層動脈瘤破裂;2.高血壓病3級（極高危組）3.失血性休克;4.左側(cè)血氣胸.,.,8,診療過程：,1.術(shù)前急救：患者血壓低，心率快，末梢濕冷，考慮失血性休克，予輸血、補液、抗休克、鎮(zhèn)痛等治療.2.術(shù)前準(zhǔn)備：患者診斷明確，完善配血、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備。3.急診手術(shù)：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，于次日0:20術(shù)畢返回心外監(jiān)護(hù)室。,.,9,術(shù)后治療護(hù)理情況,.,10,術(shù)后當(dāng)天,血流動力學(xué)監(jiān)測、鎮(zhèn)靜、抗休克、控制血壓、心率、抗感染對癥支持治療。呼吸機輔助呼吸，F(xiàn)IO280%。（血氣分析：PaO25559mmHg）使用氣墊床，局部減壓。（術(shù)后雙側(cè)足跟部皮膚出現(xiàn)壓紅）。重置左側(cè)胸腔引流管（查外院帶入左側(cè)胸腔管無引流液引出，胸片示左側(cè)胸腔積液，考慮外院帶入胸腔引流管堵塞）。,.,11,術(shù)后16天,術(shù)后第二天雙側(cè)足跟部壓紅消退，術(shù)后第三天患者因為躁動不安導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)2*2cm2皮膚破損，局部安普貼敷料保護(hù)，由于大便失禁皮膚破損范圍擴大，并易導(dǎo)致壓瘡風(fēng)險?；颊叱掷m(xù)的低氧血癥，12月29日PO255mmHg給予停機拔管，呼吸機輔助81小時。加強呼吸道護(hù)理。術(shù)后第五天12月31日拔除左胸腔流管。繼續(xù)控制血壓、心率，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定?？垢腥?、營養(yǎng)支持治療?；颊叱霈F(xiàn)亂語、幻覺、掙扎等精神癥狀，予鎮(zhèn)靜、抗焦慮等治療，加強心理護(hù)理及安全護(hù)理。,.,12,術(shù)后715天,2013年1月4日，生命體征平穩(wěn)，意識清醒，偶有幻覺、亂語，血氣分析示：PaO276mmHg,轉(zhuǎn)至心外科普通病2013年1月8日：患者意識清醒，心電監(jiān)護(hù)示HR78-90次/分,BP98-126/62-83mmHgSPO295-98%，患者皮膚破損面積縮小為5.5*5cm2，創(chuàng)面干燥紅潤。繼續(xù)安普貼保護(hù)，督促指導(dǎo)患者正確臥位。行健康宣教：重點講解控制血壓的重要性及方法，患者及家屬積極配合。,.,13,目錄,.,14,主動脈夾層動脈瘤破裂,假性動脈瘤,疾病相關(guān)知識,.,15,主動脈夾層動脈瘤的定義病因?qū)W與發(fā)病機制病理改變與臨床診斷臨床表現(xiàn)與外科治療,內(nèi)容提要,.,16,主動脈,.,17,動脈,下肢,.,18,主動脈,髂動脈,股動脈,腘動脈,(分叉),(胸),(腹),主動脈/下肢,.,19,生理,將氧氣輸送到組織,O2,.,20,生理,帶回CO2,.,21,心血管系統(tǒng),血管分布,.,22,血管外科,動脈,靜脈,.,23,血管解剖,內(nèi)膜血管最內(nèi)層，由單層內(nèi)皮細(xì)胞組成中層平滑肌細(xì)胞，膠原和彈力纖維外膜結(jié)締組織，膠原和彈力纖維,.,24,主動脈夾層動脈瘤(arorticdissectiveaneurysm),定義：主動脈壁中層內(nèi)裂開，并且在這裂開間隙有流動或凝固的血液。中層裂開通常是在中層內(nèi)1/3和外2/3交界。夾層將完整的主動脈壁一分為二：即主動脈壁內(nèi)膜層和中層的內(nèi)1/3所組成的夾層內(nèi)壁和由中層外2/3和外膜層組成的夾層外壁。,.,25,假性動脈瘤,定義：是主動脈壁一局部全層破裂，血流經(jīng)破裂口流至血管外，血管外的血液在破口周圍形成血腫，血腫中有流動的血液，血腫的外周則機化形成瘤壁的外層。但有破裂大出血致死的危險，因此早期的診斷和治療極為重要。,.,26,動脈瘤,.,27,疾病分型Debakey,Debakey分型型：破口剝離起始于主動脈根部，向遠(yuǎn)段延伸至降主動脈；破口亦可起始于弓部或降部主動脈逆向剝離至升主動脈。型：主動脈壁剝離僅限于升主A。型：破口剝離起始于左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端，向下延伸不超過膈肌者為a型，超過膈肌至腹部甚至達(dá)髂動脈者為b型。,.,28,遺傳性疾病先天性血管畸形吸毒高血壓損傷,病因?qū)W與發(fā)病機制,.,29,病因?qū)W與發(fā)病機制,主動脈粥樣硬化主動脈壁的炎癥反應(yīng)和感染特發(fā)性主動脈中層退行性變本病例：平素健康狀況一般，有高血壓病史3年，血壓最高185/100mmHg,未規(guī)律服藥，血壓控制不理想。,.,30,病因?qū)W與發(fā)病機制,主動脈夾層動脈瘤發(fā)病基礎(chǔ)A：主動脈壁中層結(jié)構(gòu)的異常B：主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素,.,31,病因?qū)W與發(fā)病機制,主動脈夾層動脈瘤的觸發(fā)因素A：內(nèi)膜撕裂B：滋養(yǎng)血管的破裂,.,32,病理改變與臨床診斷,首選檢查：A：CTB：主動脈血管造影,.,33,血管外科,.,34,.,35,.,36,血管外科,定義,血管手術(shù),.,37,胸主動脈造影,.,38,臨床表現(xiàn)與外科治療,癥狀：A：疼痛B：休克C:主動脈瓣反流癥狀D：組織灌注不良癥狀E：其他癥狀本病例：突發(fā)胸悶、胸痛、呼吸困難，伴腰背部脹痛、頭暈、乏力、大汗。,.,39,臨床表現(xiàn)與外科治療,體征：A：血壓B：外周脈搏C:心臟體征D：胸腹部體征E：神經(jīng)系統(tǒng)體征本病例：BP：96/56mmHg，急性痛苦病容、末梢濕冷。雙側(cè)足背動脈搏動弱。,.,40,臨床表現(xiàn)與外科治療,本病例：2012年12月25日20:40分在DSA室全麻下行主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù),.,41,胸降主動脈瘤手術(shù),1.胸降主動脈人造血管置換術(shù)2.腔內(nèi)帶膜支架（coveredstent)介入治療（本病例術(shù)式）,.,42,目錄,.,43,主動脈夾層動脈瘤（aorticdissectionAD)起病急、進(jìn)展快、易誤診、病死率高，是心血管疾病中致命的急重癥之一！時間就是生命，要求護(hù)士爭分奪秒配合醫(yī)生救治該類病人，隨著心外科ICU收治危重疑難病歷的增多，對我們護(hù)理工作提出更高的要求。,.,44,探討問題,1、主動脈夾層患者血壓控制范圍？.2、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時該如何應(yīng)對？,.,45,護(hù)理要點,病情觀察,用藥護(hù)理,術(shù)后護(hù)理,術(shù)前搶救配合,心理護(hù)理,健康指導(dǎo),.,46,病情評估與護(hù)理持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，休克臥位，給氧，告病危。觀察神志瞳孔，對照觀察兩側(cè)橈動脈、股動脈、足背動脈搏動及末梢皮膚溫度。,術(shù)前護(hù)理要點,.,47,術(shù)前護(hù)理要點,搶救配合建立靜脈通路給予快速補液、輸血治療，積極糾正貧血。行動/靜脈置管，有創(chuàng)血壓/CVP監(jiān)測，采集血標(biāo)本送檢，行交叉配血。時間就是生命!,.,48,疼痛的觀察與護(hù)理評估疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間疼痛的加重與緩解都是病情變化的重要指標(biāo)之一酌情使用度冷丁或嗎啡,術(shù)前護(hù)理要點,.,49,術(shù)前護(hù)理要點,觀察重要臟器有無缺血、缺氧心：有無心肌缺血、主動脈瓣及冠脈有無受累（心電圖、心臟彩超）肺：完善血氣分析、胸片檢查腦：神志、瞳孔肝：鞏膜、皮膚有無黃染，肝功能腎：尿量、尿色、腎功能,.,50,術(shù)前護(hù)理要點,術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備皮備血禁食水術(shù)前靜滴抗生素,.,51,術(shù)后護(hù)理,循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)壓瘡護(hù)理引流管護(hù)理精神癥狀與心理護(hù)理用藥護(hù)理飲食與排泄,.,52,患者術(shù)后回室即刻處理,氣管插管接呼吸機輔助呼吸，妥善固定插管，聽診雙肺呼吸音、床頭抬高30、固定氣管插管心電、SPO2監(jiān)測、ABP監(jiān)測、CVP監(jiān)測觀察神志、瞳孔、雙側(cè)足背動脈搏動、左橈動脈搏動、四肢皮膚顏色及溫度、傷口敷料滲血情況胸腔閉式引流接負(fù)壓，留置尿管接抗返流尿袋,.,53,.,54,.,55,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理,血壓的觀察與護(hù)理*早期持續(xù)有創(chuàng)血壓監(jiān)測*保持正常而平穩(wěn)的血壓*使SBP維持在120mmHg，避免血壓波動過大*禁止在左上肢監(jiān)測血壓*支架釋放后可能將左鎖骨下動脈封堵，導(dǎo)致左上肢缺血,.,56,心率的觀察與護(hù)理*觀察心率、心律變化，心率控制目標(biāo)值60-70次/分*使患者保持安靜，盡量減少刺激*適量應(yīng)用受體阻滯劑,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理,.,57,循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理,尿量的觀察與護(hù)理1、保持尿管固定、通暢。2、觀察尿量、尿色記錄每小時尿量，尿量達(dá)到12ml/kg/h，保證有效腎灌注量，保證有效血容量。3、尿道口護(hù)理Bid。,.,58,呼吸道護(hù)理,重點監(jiān)測項目*呼吸頻率、節(jié)律、SPO2*血氣分析*呼吸機工作情況*肺部體征,.,59,呼吸道護(hù)理,護(hù)理措施*觀察呼吸頻率、胸廓起伏、兩側(cè)呼吸音，根據(jù)血氣、X線檢查及時調(diào)整呼吸機參數(shù)。*保持呼吸道通暢，當(dāng)出現(xiàn)吸痰指征時給予吸痰，吸痰時嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心率、呼吸、SPO2變化,.,60,呼吸道護(hù)理,*氣管插管內(nèi)吸痰吸痰指征：a、喉頭痰鳴音明顯b、SPO2下降c、呼吸音粗糙d、氣道壓報警，排除管路原因時呼吸音聽診部位：左右鎖骨中線、從下到上、左右對稱。吸痰管選擇：直徑小于氣管插管50%吸痰深度：長于吸痰管12cm吸痰時間：15秒稀釋痰液：痰液粘稠者可向氣管插管內(nèi)注入少量無菌鹽水100%氧的供給：吸痰前后60秒膨肺,.,61,呼吸道護(hù)理,預(yù)防肺部感染*加強翻身和霧化吸入*拔管后鼓勵患者咳嗽、咳痰*指導(dǎo)深呼吸，練習(xí)吹氣球,.,62,壓瘡護(hù)理,*評估術(shù)后回室左、右足后跟分別出現(xiàn)32cm2、43cm2壓紅*護(hù)理措施局部減壓(充氧橡膠手套）、循環(huán)穩(wěn)定后翻身*效果評價48小時后左、右足后跟壓紅消褪,.,63,壓瘡護(hù)理,*評估術(shù)后第三天因為患者躁動不安，導(dǎo)致右臀部皮膚出現(xiàn)22cm2破損，第四天時破損擴大至76cm2*護(hù)理措施保持床鋪清潔平整干燥經(jīng)常更換受壓部位生理鹽水清洗局部后予安普貼保護(hù)創(chuàng)面，貼膜卷邊、脫落、滲液時及時更換臥氣墊床，局部減壓(充氧橡膠手套）、定時翻身上報護(hù)理風(fēng)險預(yù)警：皮膚破潰出現(xiàn)壓瘡可能*效果評價目前右臀部皮膚破損為5.55cm2，創(chuàng)面紅潤,.,64,密切觀察左胸腔引流液的色、性狀、量的變化并及時記錄，定時擠壓引流管，并妥善固定，注意有無出血征象。術(shù)后第一天發(fā)現(xiàn)院外帶人的左胸腔引流管已堵塞，協(xié)助醫(yī)生重置左胸腔引流管，之后引流通暢。,引流管護(hù)理,.,65,表現(xiàn)術(shù)后第1天出現(xiàn)躁動、掙扎術(shù)后第2-3天躁動不安、企圖拔除各種導(dǎo)管拔除氣管插管后間有亂語、神志恍惚可能原因心理及環(huán)境因素、失血性休克，腦組織缺血水腫、麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥的使用,精神癥狀與心理護(hù)理,.,66,精神癥狀與心理護(hù)理,護(hù)理措施合理使用鎮(zhèn)靜劑：力月西、芬太尼、丙泊酚、奧氮平給予保護(hù)性約束合理使用降壓藥心理護(hù)理：及時評估，適時講解，給予患者信息支持安全護(hù)理（加強看護(hù)、防墜床、防意外脫管）,.,67,硝普鈉*作用：擴張動脈、靜脈作用，降壓效果顯著。*風(fēng)險：低血壓性休克、氰化物中毒-使用超過7天警防氰化物中毒，*對策：單獨靜脈通路正確給藥；微量泵泵人，保持管路固定、通暢、防打折、扭曲；使用過程中觀察患者神志。*禁止快速大劑量推入；*當(dāng)血壓難以控制時聯(lián)合使用亞寧定；血壓得到控制后，首先下調(diào)硝普鈉泵；*進(jìn)食后改口服降壓藥，,幾種特殊藥物的護(hù)理,.,68,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮藥物,嗎啡：5-10mg肌注、靜注風(fēng)險：呼吸抑制對策：正確給藥，當(dāng)呼吸抑制時喚醒患者，氣管插管患者方可靜注芬太尼：0.4mg稀釋后泵人風(fēng)險：麻藥蓄積，代謝慢，蘇醒延遲對策：交替使用丙泊酚（0.4g，代謝快）奧氮平：2.5-5mg口服風(fēng)險：嗜睡、頭暈、直立性低血壓對策：睡前臥位使用，安全活動指導(dǎo),.,69,飲食與排泄,營養(yǎng)支持帶管期間：胃腸外營養(yǎng)由于術(shù)前有夾層破裂呈休克狀態(tài)，術(shù)后考慮胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，不主張早期留置胃管進(jìn)行胃腸營養(yǎng)加重胃腸負(fù)擔(dān)。（同時給予抑酸治療，保護(hù)胃腸道。）拔管后：早期予流質(zhì)清淡飲食如米湯、米糊，逐漸過渡到普食,指導(dǎo)進(jìn)食高蛋白、高熱量、富含維生素食物。,.,70,飲食與排泄,觀察大便顏色、形狀：有無黑便失禁：及時擦洗，保持局部皮膚干燥、清潔，及時更換床單，使用成人尿片，提供食物安全，進(jìn)食溫?zé)犸嬍?，避免進(jìn)食生冷食物，藥物治療。,.,71,問題討論,1、主動脈夾層患者的血壓控制范圍？.2、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？3、出現(xiàn)不可避免壓瘡時該如何應(yīng)對？,.,72,問題討論,1、主動脈夾層患者的血壓控制范圍？.理想血壓維持在100-120/60-70mmHg血壓高時應(yīng)用降壓藥如硝普鈉、亞寧定等；同時取得患者配合，保持情緒穩(wěn)定，減少活動。血壓低時，針對誘因采取相應(yīng)措施：如下調(diào)降壓藥劑量，補液治療。,.,73,問題討論,2、低氧血癥患者氣管插管拔管時機？該患者P