嬰幼兒心肺復蘇 - 汕大醫(yī)學院臨床技能中心 - 首頁.ppt

嬰幼兒心肺復蘇,一、基本概念：,心臟驟停（heartcardiacarrest）：又叫循環(huán)驟停，是指各種原因引起的心臟突然停止搏動，血液循環(huán)完全停止，全身器官處于無血流或極低血流狀態(tài)，臨床上表現(xiàn)為摸不到脈搏，窒息，無意識，死亡外觀。心臟驟停為意外的非預(yù)期性死亡，也叫猝死，多發(fā)生在24h以內(nèi)。,一、基本概念：,臨床表現(xiàn)為：意識喪失，常伴有抽搐；呼吸停止，心音和大動脈搏動消失；明顯紫紺；瞳孔散大等。心跳停搏15s意識喪失；30s呼吸停止；60s瞳孔固定；4min糖的無氧代謝停止；5min腦內(nèi)ATP枯竭，能量代謝完全停止。心跳驟停在3min4min以內(nèi)經(jīng)迅速有效地搶救，患兒可以恢復，如果缺氧達4min6min,則腦神經(jīng)元發(fā)生不可逆的改變。,一、基本概念：,臨床死亡：心臟驟停3min4min，是指心臟驟停后的一個短暫的階段，臨床雖然表現(xiàn)為無呼吸、無脈搏、無意識的死亡外觀，全身器官處于完全缺血缺氧狀態(tài)，但是病理生理改變是可逆的，生命活力也是可逆的，若能及時搶救還可以完全恢復到心臟驟停以前的狀況。,一、基本概念：,生物學死亡：心臟驟停6min，是指臨床死亡的持續(xù)，腦和心臟產(chǎn)生不可逆的功能破壞，最后導致全部組織壞死，機體永久性不可逆死亡。心肺復蘇（CardiopulmonorryresustationCPR）：是指對臨床死亡者采取心肺功能搶救措施，包括基本生命支持、進一步生命支持和延續(xù)生命支持的技術(shù)和方法。,一、基本概念：,基本生命支持：為心肺復蘇的第一階段，由在場人員立即對病人進行搶救，包括通暢氣道、呼吸支持、循環(huán)支持等，不需特殊設(shè)備，給病人提供最基本的生命支持，使心、腦有少量血液灌注，為進一步搶救爭取時間。進一步生命支持：為心肺復蘇的第二階段，一般在醫(yī)院或急救站進行，由醫(yī)務(wù)人員氣管插管、給藥、輸液、心電監(jiān)測和心室纖維顫動的治療，以恢復自主呼吸和心搏，給心腦等生命器官供血、供氣以恢復其功能。,一、基本概念：,延續(xù)生命支持：為心肺復蘇的第三階段，一般在重癥監(jiān)護病房進行，病人恢復呼吸心跳并趨于穩(wěn)定后，治療多器官功能衰竭，重點是腦功能的恢復，爭取存活而又不發(fā)生腦損害。腦復蘇：是指針對心臟驟停后嚴重腦損傷所采取的一系列在維持或恢復神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療措施，其目的是減輕已經(jīng)發(fā)生的腦損害，逆轉(zhuǎn)正在進行中的損傷，保護未受損害但處于危險的腦組織。其總的目標應(yīng)是：維持足夠的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血流灌注；降低顱內(nèi)壓，并維持其正常范圍；降低腦代謝；停止驚厥活動；減少自溶機制的形成；消除自由基。,二、病因：,意外事故：嚴重外傷、電擊、溺水、窒息、捂被綜合征、大出血。CNS病變：腦疝（顱內(nèi)感染、腦血管意外）、化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、原蟲感染等。對顱內(nèi)高壓的小兒不能過度檢查頸部情況，因為如果小腦蚓部有腫瘤，過度抬頭查頸部時會導致腫瘤下落于枕骨大孔形成枕骨大孔疝而死亡。心臟疾患：心肌炎、心肌病、克山病、嚴重心律失常、急性心包填塞、心內(nèi)膜彈力纖維增生癥等。,二、病因：,休克：心原性、失血性、感染性等。酸堿平衡失調(diào)：如嚴重高鉀血癥、重度代謝性酸中毒等。藥物中毒或過敏：鼠藥中毒，農(nóng)藥中毒，毒蕈中毒（死亡率可達98），曼佗羅中毒，CO中毒，各種藥物的過量中毒，藥物過敏及血液制品過敏等。,二、病因：,手術(shù)或麻醉意外。迷走神經(jīng)張力過高：氣管插管時，咽部刺激可導致迷走神經(jīng)張力過高，有些自發(fā)性室上性心動過速的病人，可用壓舌板壓舌根部迷走神經(jīng)興奮，可糾正室上性心動過速。嬰兒猝死綜合征。,三、病理生理:,正常人腦的重量占人體的22.5，其血液供應(yīng)需要心輸出量的10。總耗氧量占全身耗氧量的2030（兒童占40，嬰兒占50）。心輸出量急劇冠狀動脈血流量心肌收縮力心律失常心輸出量,三、病理生理:,氧供應(yīng)中斷機體缺氧缺血無氧代謝酸性代謝產(chǎn)物大量堆積ATP生成障礙Na-K-ATP泵功能喪失Na及H內(nèi)流，H2O細胞內(nèi)細胞內(nèi)水腫細胞外K高鉀血癥酸中毒心肌收縮力進一步加重心律失常室顫心臟驟停。呼吸停止CO2在體內(nèi)大量堆積竇房結(jié)和房室結(jié)受抑制，且可興奮心臟血管中樞竇性心動過緩，伴心律不齊。CO2過高腦血管擴張微循環(huán)通透性血管源性腦水腫。,四、臨床表現(xiàn)：,與原發(fā)病無關(guān)的精神神經(jīng)癥狀。意識突然喪失伴抽搐。呼吸突然停止。大動脈搏動消失，（小嬰兒要觸股動脈）。瞳孔散大。皮膚黏膜蒼白或明顯發(fā)紺。,五、ECG監(jiān)測：,P-R間期正常為0.12s0.2s。竇性心律失常：竇性心動過緩、竇性心動過速。室性早搏：（1）寬大畸形的QRS波，心室內(nèi)某一個起搏點出現(xiàn)提前收縮去極化過程；（2）QRS波前無P波；（3）QRS波時間0.12s（4）T波方向與主波方向相反；（5）代償間期完全。心室撲動：連續(xù)而均齊的大振幅波動，頻率250次/分。QRS-T互相融合而無法區(qū)分，亦無等電位線（所謂的“正弦波”）。,五、ECG監(jiān)測：,室性陣發(fā)性心動過速：（1）心室的異位起搏點連續(xù)或快速發(fā)放3次起搏沖動，QRS間限0.12s。（2）T波方向與主波方向相反。（3）P波的頻率心室率，P波與QRS波群無固定關(guān)系。（4）發(fā)現(xiàn)P波傳入心室則稱心室奪獲或心室融合波。室性早搏的RonT或RonP：最易引起室速或室顫，即室早出現(xiàn)在前一個周期的T波上，這是最危險的情況；或室早出現(xiàn)在前一個周期的P波上。RonP會突然轉(zhuǎn)變?yōu)镽onT。心室撲動是室顫的一個過度狀態(tài)。,五、ECG監(jiān)測：,病態(tài)竇房結(jié)綜合征：心動過速和心動過緩交替出現(xiàn)叫病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS），為竇房結(jié)傳導障礙所致的一系列快慢綜合征。主要ECG表現(xiàn)為竇性心動過緩、竇性靜止和/或竇房阻滯，。緩慢型心律失常：P波40次/分，會出現(xiàn)阿-斯綜合征。傳導阻滯：II型竇房傳導阻滯：發(fā)生周期性的QRS波脫漏（莫氏型，型）；P-R間期越來越長（文氏型，型）。右束支傳導阻滯意義不大，左束支傳導阻滯為病理性改變。左、右束支傳導阻滯說明將發(fā)生阿-斯綜合征。,五、ECG監(jiān)測：,緩慢型心律失常：ST-T改變：代表QRS波，心室激動產(chǎn)生的QRS波時間延長，心肌缺血、肥厚。ST段壓低見于心肌缺血，洋地黃中毒。ST段抬高見于急性心包炎。T波高尖代表高血鉀。巨大的T波倒置說明扭轉(zhuǎn)的室速或室顫早期。U波：為心肌激動后的后電位。U波振幅加大，QT-U延長說明血鉀低。洋地黃中毒、奎尼丁中毒、嚴重心律失常出現(xiàn)U波低電壓。,五、ECG監(jiān)測：,緩慢型心律失常：尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TDP）：為界于室速與室顫之間的一個特殊類型的心律失常，見于用胺碘酮后、低血鉀、低血鎂。TDP診斷標準：先兆改變有陣發(fā)性心動過速（200次/分250次/分）；QRS波波幅呈進行性改變，波幅圍繞等電軸扭轉(zhuǎn)；持續(xù)數(shù)個波后自行停止，每次的QRS波形、持續(xù)時間不一樣；它可演變成510個形態(tài)一致的室速和室顫。,五、ECG監(jiān)測：,心臟驟停時ECG改變：心室顫動，ECG示QS波消失，HR600次/min,連續(xù)規(guī)律；心室停止：無波形，呈等電位或偶爾出現(xiàn)P波；心電機械分離：ECG可呈緩慢的2030次/分的矮小寬大的心室自動節(jié)律。即使使用起搏器也很難成功。,六、心臟驟停的診斷：,主要根據(jù)臨床表現(xiàn)，另外可參考ECG表現(xiàn)。,七、復蘇術(shù)：,心肺復蘇術(shù)分三個階段，即基本生命支持、進一步生命支持、延續(xù)生命支持。共有七個步驟（ABCDEFG）基本生命支持（BasicLifeSupportBLS）：此階段為現(xiàn)場初步救生，必須迅速識別循環(huán)呼吸停止。目的是保證腦、心臟的緊急供氧。A氣道通暢（airway）：先判定意識，嬰兒可拍足底、壓眶，同時采取仰頭舉頦法。目的：使舌根離開咽后壁，以避免舌后墜。清除口腔異物，保持呼吸道通暢。,七、復蘇術(shù)：基本生命支持,B呼吸支持（Breathing）：小兒容易發(fā)生痰液堵塞而窒息，多采取口對口人工呼吸，面罩吹氣法。吹氣頻率：嬰兒20次/min，幼兒16次/min，兒童12次/min。胸外按壓與吹氣的比例是51，即按按壓心臟5次，深吹氣1次。氣管插管的適應(yīng)癥：昏迷，反射消失或氣道阻塞者；有氣道異物吸入病史；初步救生無法保持呼吸道通暢；需要長期的機械通氣；需進行氣道內(nèi)吸引或沖洗的。,七、復蘇術(shù)：基本生命支持,緊急氣管插管的優(yōu)點：能迅速建立有效的通暢氣道，充分吸痰及吸出異物和返流物；有利于有效地人工呼吸和吸氧；有比靜脈注射和心內(nèi)注射還要快的給藥方法；通暢的氣道可以使體內(nèi)的CO2有效排出。,七、復蘇術(shù)：基本生命支持,C循環(huán)支持（Circulation）：在硬板床上進行胸外心臟按按壓。按壓部位在胸骨體中下1/3處，按壓時使胸骨下陷4cm5cm，頻率為80100次/分，嬰兒胸骨下陷2cm，大孩子4cm5cm，按壓與放開時間比為32。（見表1）有血胸或氣胸時，如果胸外按壓無效，可行胸內(nèi)心臟按壓。,七、復蘇術(shù)：基本生命支持,表1各年齡組胸外心臟按壓比較表1歲18歲8歲按壓方法環(huán)抱法用一手掌跟雙手掌跟按壓深度2cm左右3cm左右45cm按壓頻率100次/分80100次/分80100次/分按壓與5151單人15：2呼吸比雙人5：1按壓部位胸骨中線胸骨中線下胸骨中線中中部與乳頭1/3處下1/3交界處連線下一橫指,七、復蘇術(shù)：,進一步生命支持（AdvancedLifeSupportALS）D藥物（Drug）治療：腎上腺素（Adrenaline）：作用于受體和受體(受體：全身血管收縮，BP,心肌供血。受體：冠狀動脈擴張，心肌收縮力，擴張氣管)。Sig：常規(guī)劑量：0.01mg/kg次i.v.ori.p.效果不好時5min后可重復使用。大劑量：0.2mg/kg次i.v.ori.p.。,七、復蘇術(shù)：進一步生命支持,多巴胺（DA）和多巴酚丁胺：DA可興奮受體、受體、DA特異受體以及腸道DA受體。DA的三個劑量：小劑量：24ug/kgmin，擴張血管、利尿作用明顯。中劑量：510ug/kgmin，正性肌力作用心排血量。大劑量：1015ug/kgmin，受體作用明顯BP。多巴酚丁胺：增強心肌收縮力，210ug/kgmin。,七、復蘇術(shù)：進一步生命支持,異丙腎上腺素：興奮受體，興奮竇房結(jié)和房室結(jié)傳導功能。Sig：0.10.5ug/kgmini.v.gtt.阿托品：對嚴重的室性心動過緩者有效，可加速房室傳導阻滯，解除迷走神經(jīng)的興奮性。,七、復蘇術(shù)：進一步生命支持,利多卡因：常用于室顫及室律不齊，提高室顫閾值，可降低心肌的應(yīng)激性。Sig：首劑：1mg/kg。維持量：無充血性心力衰竭時用量為3588ug/min。輕度心衰時1235ug/kgmin。中重度心衰時512ug/kgmin。碳酸氫鈉（SB）：常用于心跳停止后的代謝性酸中毒時。5SB5ml/kg可提高CO2CP5mmol/L。Sig：心跳停止：每510min給SB0.5mmol/L。,七、復蘇術(shù)：進一步生命支持,E心電監(jiān)護EKG(ECG)：可以了解心律失常的類型。F纖顫治療（FibrillationTreatment）：發(fā)生心臟驟停時，心室纖顫的比例為90。除顫方法：心臟驟停1分鐘，心前區(qū)捶擊。數(shù)分鐘后則捶擊效果差。電擊除顫：小兒用2J/kg的功率，無效時用4J/Kg的功率，用非同步的兩個電源在胸骨左緣約23肋間，另一個在心尖部。,七、復蘇術(shù)：進一步生命支持,除顫方法：藥物除顫：a.利多卡因：1mg/kg。b.慢心律：35mg/kgi.v.緩慢(510min),68h可重復使用一次。c.溴芐胺：增強心肌收縮力，加快傳導速度。35mg/kg次，必要時46h可重復使用。d.苯妥英鈉：加速房室傳導的自律性，24mg/kg次，無效或效果不好則510min后可重復使用。,七、復蘇術(shù)：,延續(xù)生命支持（PLS）：G對癥處理：糾正水電解質(zhì)紊亂：補不同張力的液體。對腦水腫的病人，要使機體保持輕度脫水狀態(tài)。,七、復蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,保護腦組織：吸氧：純氧經(jīng)鼻導管吸入，短時間6h內(nèi)不會造成肺損傷。低溫療法：體溫降低1，腦組織耗氧量降低7。對于需要心肺復蘇者，應(yīng)在5分鐘以內(nèi)施行降溫，如冰帽或人工冬眠。使肛溫保持在32，一般冰帽降溫35天，有聽覺反應(yīng)時開始復溫。,七、復蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,保護腦組織：脫水療法：是保護腦組織的重要方法和措施。A、20甘露醇：0.51.0g/kg次i.v.q46h30min起作用，23h作用達高峰，可維持5h。B、地塞米松：0.51mg/kg次q8hi.v.ori.m.，大劑量35mg/kg次，連用2次，或1mg/kg次6次。,七、復蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：魯米那：兒科首選，該藥可降低腦組織代謝率，降低腦血流量，擴張血管，降低顱內(nèi)壓，清除氧自由基。新生兒：首次10mg/kg23mini.v.1520min后用同樣劑量重復一次，第1次10mg/kg驚厥停止后可再追加1次，給20mg/Kg，若不止，隔1520min給5mg/kg，用2次，達負荷量。保持平均血藥濃度（20.74mg/L,最低血濃度1012mg/L,最高血藥濃度40mg/L），不能最高血藥濃度。新生兒維持量：5mg/kgd。大嬰兒：一般驚厥58mg/kg，最多不超過10mg/Kg，維持量23mg/kgd。,七、復蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：安定：0.10.3mg/kg次i.v.1mg/min如i.v.5mg至少要5min以上。苯妥英鈉：如果用魯米那效果不好，可用該藥10mg/kg次i.v.15min后控制不住可再給5mg/kg次。維持量38mg/kgd分23次p.o.；累及量20mg/kgd。水合氯醛（10）2550mg/kg次p.o.or保留灌腸。,七、復蘇術(shù)：延續(xù)生命支持（PLS）,抗驚厥治療：能量合劑：ATP20mgCytC1530mgCoA50u胰島素3u10G.S.i.v.gtt可促進腦代謝。注意：ATP不能i.v.也不能i.m.。稀釋后i.v.gtt可以。高壓氧療（胎齡36周的早產(chǎn)兒禁用）：可興奮網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，用于CO中毒、急性腦損傷。小兒：23ATA（大氣壓）,七、復蘇術(shù)：,CRP有效指標和終止搶救的標準有效指標：有大動脈搏動；瞳孔縮??；皮膚顏色轉(zhuǎn)紅潤；自主呼吸恢復。終止搶救的標準（即病人已無復蘇意義）：腦死亡現(xiàn)