臨床常見(jiàn)的抗凝問(wèn)題.ppt

臨床常見(jiàn)的抗凝問(wèn)題,杜于茜2008.5,血栓性疾病的流行病學(xué)特點(diǎn),廣泛存在，涉及臨床所有科室病情進(jìn)展快，危險(xiǎn)性大，不及時(shí)處理致死、致殘率高早期識(shí)別和干預(yù)治療效果好,臨床常見(jiàn)的血栓高危病人,冠心病、高血壓、糖尿病、高血脂、吸煙、高齡長(zhǎng)期臥床、制動(dòng)大手術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷惡性腫瘤產(chǎn)婦、口服避孕藥腎病綜合征,冠心病抗凝,抗血小板貫穿冠心病治療的始終急性冠脈綜合征需要抗凝治療藥物支架植入后阿司匹林、氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，后者至少應(yīng)用1年急性ST段抬高性心梗目前主張發(fā)病3小時(shí)溶栓，視病情進(jìn)展可延致612小時(shí)。主張有PCI能力的醫(yī)院首選PCI,PCI術(shù)后氯吡格雷抗血小板的重要性,支架內(nèi)血栓的形成,缺血性卒中的抗凝,出現(xiàn)癥狀3小時(shí)內(nèi)溶栓病變范圍廣泛和明顯可見(jiàn)低密度影的病人，建議不進(jìn)行溶栓治療對(duì)于急性缺血性卒中，提議不要使用全劑量抗凝治療對(duì)于不能接受溶栓治療的缺血性卒中病人，建議早期進(jìn)行阿司匹林治療，劑量為在卒中發(fā)作后小時(shí)內(nèi)就要開(kāi)始阿司匹林治療，可以安全地聯(lián)用小劑量皮下注射肝素來(lái)預(yù)防。對(duì)于對(duì)阿司匹林過(guò)敏的病人，建議使用氯吡格雷,心源性栓子所致腦缺血事件的預(yù)防,房顫是心源性栓塞的最常見(jiàn)原因，在所有心源性栓塞中占。有房顫基礎(chǔ)病的卒中病人：抗凝對(duì)于最近有過(guò)一次卒中或的房顫病人，建議長(zhǎng)期口服抗凝治療（目標(biāo)為；范圍）（建議級(jí)別：）。,心房顫動(dòng)的抗凝,房顫致栓的危險(xiǎn)分層2006,高危因素:缺血性腦卒中;TIA;或體循環(huán)血栓栓塞史;二尖瓣狹窄;人工瓣膜中危因素:年齡75歲;高血壓;心力衰竭，EF35%;糖尿病低危因素:女性;65年齡74歲;冠心病;甲狀腺功能亢進(jìn),危險(xiǎn)因素指導(dǎo)的抗凝藥物選擇,高?；颊撸壕鶓?yīng)首選華法令，保持INR值23，有藥物禁忌或?yàn)椴∪司芙^應(yīng)用可改為阿斯匹林。曾有試驗(yàn)將華法令劑量減少到INR值1.5，同時(shí)合用阿斯匹林，結(jié)果與安慰劑比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)益處。,危險(xiǎn)因素指導(dǎo)的抗凝藥物選擇,中危患者：應(yīng)接受華法令治療。若不能接受華法令可考慮阿斯匹林，但需嚴(yán)密隨診是否出現(xiàn)新的危險(xiǎn)因素。低危患者：房顫患者OVKA臨床：LMWHOVKA可供選擇的抗凝藥物：LMWHfondaparinuxOVKA(INR2-3)治療開(kāi)始：術(shù)后(若HFS延遲進(jìn)行，術(shù)前即開(kāi)始預(yù)防)抗凝時(shí)間：10天(2-4周),高危患者,建議接受外科手術(shù)的癌癥患者，采取與其當(dāng)前危險(xiǎn)狀態(tài)相匹配的預(yù)防性抗栓治療（1A,)由于急性疾病而臥床的癌癥住院患者，建議采取與其當(dāng)前的危險(xiǎn)狀態(tài)相適宜的預(yù)防性抗栓治療（1A,參照相關(guān)內(nèi)科患者處理的相關(guān)建議)對(duì)于長(zhǎng)期置入中心靜脈導(dǎo)管（CVCs）的癌癥患者，建議無(wú)需常規(guī)預(yù)防血栓形成（2B）.特別建議不使用LMWH(2B),并反對(duì)使用固定計(jì)量的華發(fā)林（1B),癌癥患者的VTE預(yù)防,下列患者建議采取預(yù)防措施：住院的急性重癥患者有充血性心力衰竭或嚴(yán)重呼吸道疾病臥床一種或多種危險(xiǎn)因素（癌癥、既往VTE病史、膿毒病、急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病或炎癥性腸病）建議預(yù)防性應(yīng)用：低劑量UHF（證據(jù)級(jí)別：1A）LMWH（證據(jù)級(jí)別：1A）,內(nèi)科患者的VTE預(yù)防,飛行超過(guò)時(shí)間6小時(shí)，無(wú)論有無(wú)VTE危險(xiǎn)，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮有VTE危險(xiǎn)者應(yīng)該考慮分級(jí)加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH或fondaparinux不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防,長(zhǎng)途旅行血栓栓塞預(yù)防,高度懷疑DVT患者，等待診斷性試驗(yàn)結(jié)果同時(shí)開(kāi)始抗凝治療（證據(jù)級(jí)別：1C）急性DVT患者，門診患者如果可能，皮下注射LMWH每日1次或2次優(yōu)于UFH；住院患者如需要也可采取相同措施治療首日采用華法林聯(lián)合LMWH或UFH，當(dāng)INR穩(wěn)定并且2.0時(shí)，停止肝素（證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,應(yīng)用LMWH治療的急性DVT患者，不推薦常規(guī)監(jiān)測(cè)抗Xa因子水平（證據(jù)級(jí)別：1A）嚴(yán)重腎功能衰竭患者，靜脈UFH優(yōu)于LMWH（證據(jù)級(jí)別：2C）DVT患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用靜脈溶栓（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于大多數(shù)DVT患者，不推薦在抗凝基礎(chǔ)上常規(guī)使用腔靜脈濾器（證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,存在暫時(shí)可逆危險(xiǎn)因素的首發(fā)DVT，推薦長(zhǎng)期華法林（3月），優(yōu)于短期治療（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生的特發(fā)DVT，推薦使用華法林至少6-12個(gè)月（證據(jù)級(jí)別：1A）首次發(fā)生特發(fā)性DVT，可考慮無(wú)限期抗凝（證據(jù)級(jí)別：2A）,靜脈血栓栓塞治療,調(diào)整華法林劑量使INR維持于2.5(范圍，2.03.0)（證據(jù)級(jí)別：1A）不推薦高強(qiáng)度華法林抗凝（INR,3.14.0）不推薦INR低于2.03.0的低強(qiáng)度華法林治療(INR，1.51.9)（證據(jù)級(jí)別：1C）接受無(wú)限期抗凝患者，應(yīng)定期評(píng)價(jià)繼續(xù)治療帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)/獲益（證據(jù)級(jí)別：1C）,靜脈血栓栓塞治療,DVT患者能耐受的情況下盡早離床活動(dòng)（證據(jù)級(jí)別：1B）DVT發(fā)作后2年內(nèi)，建議使用彈力加壓襪，踝部壓力達(dá)到3040mmHg（證據(jù)級(jí)別：1A）,靜脈血栓栓塞治療,對(duì)于大多數(shù)DVT合并癌癥的患者，建議使用LMWH治療至少36個(gè)月（1A)在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中確切證實(shí)長(zhǎng)期治療有效的LMWH是達(dá)肝素，先以200IU/kg體重，每天一次，治療一個(gè)月，隨后減至150IU/kg或Tinzaparin175IU/kg,皮下注射，每天一次。,癌癥患者血栓栓塞的治療,肺栓塞,臨床征象與診斷,癥狀：表現(xiàn)多樣(癥狀、輕重不一)，缺乏特異性呼吸困難及氣促（80%90%）胸痛：胸膜炎性胸痛（40%70%）心絞痛樣疼痛（4%12%）暈厥（11%20%）煩躁不安、驚恐、瀕死感（55）咯血（11%30）咳嗽（20%37）心悸（10%18）-“肺梗死三聯(lián)征”（呼吸困難、胸痛及咯血）不足30,臨床征象與診斷,體征呼吸急促（70）心動(dòng)過(guò)速（30%40）血壓變化，重者可出現(xiàn)血壓下降、休克發(fā)熱（43）頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)（12%）哮鳴音（5%），細(xì)濕羅音（18%51%）呼吸音減低胸腔積液的相應(yīng)體征（24%30%）P2亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)收縮期雜音,PTE的臨床表現(xiàn)分型,“不能解釋”的呼吸困難型急性肺原性心臟病型猝死型肺梗死型慢性栓塞性肺動(dòng)脈高壓型,臨床征象與診斷,臨床征象與診斷,疑診PTE者，注意其DVT的癥狀、體征患肢腫脹、周徑增粗、疼痛或壓痛注意測(cè)量雙側(cè)大小腿周徑淺靜脈擴(kuò)張皮膚色素沉著行走后患肢易疲勞或腫脹加重,臨床征象與診斷,動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D胸部X線平片超聲心動(dòng)圖血漿D-二聚體（D-dimer）：排除價(jià)值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動(dòng)脈造影（PAA）,確診方法,ECG示SIQIIITIIIRBBB,I導(dǎo),II導(dǎo),III導(dǎo),ECG示V1V4導(dǎo)T波倒置,V1,V3,V2,V4,心超,直接征象右心房室血栓、肺動(dòng)脈主干及其左右分支栓塞間接征象右心室擴(kuò)大，右心室運(yùn)動(dòng)減弱，心室間隔左移，左心室腔徑變小，呈形；肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈高壓；三尖瓣反流在提示診斷或除外其他心血管疾病方面有重要價(jià)值,D二聚體,是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶系統(tǒng)作用下產(chǎn)生的可溶性降減產(chǎn)物，為一特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物敏感性：特異性：ELISA法是較可靠的檢測(cè)方法含量ug/L，可基本排除急性PTE,核素肺通氣灌注掃描,安全、無(wú)創(chuàng)及有價(jià)值的PTE診斷方法.肺灌注顯像的典型所見(jiàn)是呈肺段分布的灌注缺損,不呈肺段性分布者診斷價(jià)值受限.肺灌注掃描異常,肺通氣掃描正常,即灌注/通氣掃描不匹配是診斷PTE的有力證據(jù),可靠性在90%左右.對(duì)中央型PTE診斷價(jià)值不如螺旋CT,對(duì)周圍型PTE(段以下PTE)有一定優(yōu)勢(shì).,核素肺通氣灌注掃描,典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。一般可將掃描結(jié)果分為三類：(1)高度可能：其征象為至少一個(gè)或更多葉段的局部灌注缺損而該部位通氣良好或X線胸片無(wú)異常；(2)正常或接近正常；(3)非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間。,螺旋CT或電子束CT造影,其最大優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng),診斷率高,對(duì)急診PTE尤為有價(jià)值,CT可以很好地鑒別出胸肺疾病對(duì)PTE診斷帶來(lái)的影響.對(duì)指導(dǎo)治療(急性PTE溶栓治療,慢性中央型PTE手術(shù)治療)及評(píng)價(jià)治療效果是可靠的診斷方法,目前已取代肺動(dòng)脈造影,可作為一線檢查方法.),CTA：,左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸,螺旋CT或電子束CT造影,能發(fā)現(xiàn)段以上肺血管內(nèi)栓子是肺栓塞確診手段之一直接征象：肺動(dòng)脈的低密度充盈缺損（敏感性，特異性）間接征象：肺野碶形密度最高影，條帶狀高密度區(qū)或盤狀肺不張等,MRI,對(duì)段以上肺動(dòng)脈栓子診斷的敏感性和特異性均高避免注射碘造影劑潛在識(shí)別新舊血栓的能力,肺動(dòng)脈造影,敏感性：特異性：發(fā)生致命并發(fā)癥：發(fā)送嚴(yán)重并發(fā)癥：目前確診手段血管內(nèi)充盈缺損血管截?cái)嗾鞴?jié)段性血流減少或血管缺乏肺灌注減少動(dòng)脈充盈時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈排空延遲,臨床征象與診斷,DVT的輔助檢查與PTE檢查同時(shí)進(jìn)行靜脈超聲檢查CTVMRV肢體阻抗容積圖（IPG）放射性核素靜脈造影X-線靜脈造影,診斷方案,根據(jù)臨床情況疑診PTE危險(xiǎn)因素、臨床；ECG、X線胸片、ABGD-Dimer檢測(cè)超聲檢查：心臟，下肢靜脈對(duì)疑診病例合理安排進(jìn)行確診檢查核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險(xiǎn)因素（求因）,急性PTE的臨床診斷分型,大面積PTE（massivePTE）病理生理標(biāo)準(zhǔn)：SBP90mmHg或較平時(shí)下降40mmHg，持續(xù)時(shí)間15min。排除其它致血壓下降原因。解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：血栓阻塞2個(gè)肺葉或7個(gè)肺段非大面積PTE（non-massivePTE）次大面積PTE（submassivePTE）超聲心動(dòng)圖標(biāo)準(zhǔn)：右室壁運(yùn)動(dòng)幅度5mm，RV徑/LV徑0.6出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)：頸V充盈，肝大，外周與中心靜脈壓,關(guān)于PTE診斷的“灰區(qū)”,何為PTE診斷的“灰區(qū)”(grayzone)-臨床高度懷疑-缺乏確診依據(jù)處理原則-“寧信其有，勿信其無(wú)”-沒(méi)有禁忌證，就是抗凝的適應(yīng)證,高危因素,癥狀,體征,增強(qiáng)CT/MRI,肺動(dòng)脈造影,超聲心動(dòng)圖,肺灌注/通氣顯像,低,中度可能PTE,動(dòng)脈血?dú)夥治?心電圖/X線胸片,下肢DVT檢查,診斷性結(jié)論,高度可能PTE,PTE治療,診斷性結(jié)論,D-二聚體測(cè)定,500g排除急性,正常,排除,正常,全身和局部溶栓大多數(shù)PE患者，不要使用全身溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1A）對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者，建議使用溶栓治療(證據(jù)級(jí)別：2B)建議不要使用經(jīng)導(dǎo)管局部溶栓治療（證據(jù)級(jí)別：1C）接受溶栓藥物的PE患者，短期使用靜滴溶栓優(yōu)于長(zhǎng)時(shí)間靜滴（證據(jù)級(jí)別：2C）,急性肺栓塞治療,急性PTE的治療溶栓,溶栓治療適應(yīng)證：大面積PTE;次大面積PTE循環(huán)衰竭溶栓時(shí)間窗：14天，30天并發(fā)癥的預(yù)防和處理：出血，過(guò)敏，復(fù)栓禁忌證：絕對(duì)禁忌證：活動(dòng)性內(nèi)出血，2月內(nèi)自發(fā)顱內(nèi)出血相對(duì)禁忌證：2周內(nèi)大手術(shù)，15天內(nèi)嚴(yán)重創(chuàng)傷，,導(dǎo)管抽吸或粉碎術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦（證據(jù)級(jí)別：1C）。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。肺動(dòng)脈血栓切除術(shù)大多數(shù)PE患者，不推薦(證據(jù)級(jí)別：1C)。適用：某些不能接受溶栓治療病情嚴(yán)重的患者，或病情嚴(yán)重沒(méi)有充分時(shí)間進(jìn)行靜脈溶栓治療的患者（證據(jù)級(jí)別：2C）。腔靜脈阻斷-腔靜脈濾器適用：存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及充分抗凝治療血栓再發(fā)者（證據(jù)級(jí)別：2C）。,急性肺栓塞治療,圍手術(shù)期的抗凝處理,術(shù)前停止抗凝治療，若INR2.5可作手術(shù)若有出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前停用抗凝劑3天或用維生素K逆轉(zhuǎn)抗凝作用用止血環(huán)酸漱口而不必改變抗凝劑的用量，即可預(yù)防拔牙時(shí)的出血大手術(shù)，術(shù)前停用口服抗凝劑至少3天，在INR2.0,可使用肝素，若為低危險(xiǎn)性，術(shù)前低分子肝素皮下注射；心臟金屬瓣等高危險(xiǎn)，術(shù)前一旦INR3.0,應(yīng)以肝素連續(xù)應(yīng)用術(shù)后一般開(kāi)始進(jìn)食即口服抗凝藥特定類型的手術(shù)，如神經(jīng)外科手術(shù)，一定階段可停用抗凝藥物,妊娠,妊娠前3個(gè)月和分娩前23周肝素替代華法令心臟機(jī)械瓣修復(fù)術(shù)的患者，肝素不能預(yù)防其妊娠期的血栓栓塞,抗凝藥的應(yīng)用,FIRSTSTEP肝素與安慰劑對(duì)照的比較SECONDSTEPLMWH預(yù)防血栓栓塞性疾病LMWH治療血栓栓塞性疾病THIRDSTEP新型抗栓制劑-口服/皮下給藥-無(wú)需監(jiān)測(cè)-療效/安全性更加優(yōu)化-非動(dòng)物源性-無(wú)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)誤差,PAST,PRESENT,FUTURE?,抗凝治療的發(fā)展,臨床應(yīng)用的抗凝藥,肝素：逐漸被LMWH替代；但在腎功能不全、需要快速起效等特殊情況下優(yōu)于LMWH；可用APTT監(jiān)測(cè)；出現(xiàn)出血并發(fā)癥，可用魚精蛋白對(duì)抗LMWH：具有抗凝療效確切；出血風(fēng)險(xiǎn)小；不需監(jiān)測(cè)華發(fā)林：口服抗凝藥；需監(jiān)測(cè)PT，INR,口服抗凝劑應(yīng)用指南英國(guó)血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)血栓與止血分會(huì)2004年第三版,口服抗凝劑適應(yīng)癥首次肺栓塞或近端靜脈血栓形成；INR2.5,6個(gè)月沒(méi)有持續(xù)危險(xiǎn)因素存在的非外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,3個(gè)月沒(méi)有持續(xù)危險(xiǎn)因素存在的外科患者小腿靜脈血栓形成；INR2.5,6周華法令停用后復(fù)發(fā)，繼續(xù)應(yīng)用，INR2.5華法令治療中復(fù)發(fā)，強(qiáng)化用藥，INR3.5，或更換抗凝劑癌癥，易栓癥等易導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因子存在，持續(xù)性抗凝,抗凝藥物靶劑量,凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)調(diào)整華法令劑量國(guó)外大量資料認(rèn)為INR值在23可獲得最佳抗凝效果，而顱內(nèi)出血率減少到最低有建議我國(guó)病人INR值以1.82.2為好,抗凝藥物的出血并發(fā)癥,重要出血：顱內(nèi)出血、內(nèi)臟大出血或需要輸血處理者影響出血主要兩個(gè)因素：華法令強(qiáng)度INR患者年齡75歲；6575歲；65歲影響出血其它因素：抗凝藥物與抗血小板藥物或非甾體類抗炎藥合用嚴(yán)重的腎臟或肝臟疾病、胃腸道出血史腦血管或周圍血管疾病、飲酒及外傷和貧血,抗凝治療-缺血卒中及顱內(nèi)出血,缺血卒中,顱內(nèi)出