H7N9禽流感的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、檢查及診斷VIP

.,.,新型禽流感H7N9,.,病毒簡介,H7N9是禽流感的一種亞型。流感病毒顆粒外臘由兩型表面糖蛋白覆蓋，一型為植物血凝素（即H），一型為神經(jīng)氨酸酶（即N），H又分15個亞型，N分9個亞型。所有人類的流感病毒都可以引起禽類流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人類流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以傳染給人，其中H5為高致病性。依據(jù)流感病毒特征可分為HxNx共135種亞型，H7N9亞型禽流感病毒是其中的一種，既往僅在禽間發(fā)現(xiàn)，未發(fā)現(xiàn)過人的感染情況。這個病毒的生物學特點、致病力、傳播力，還沒有依據(jù)進行分析判斷。,.,H7N9禽流感病毒:一個新的重配禽源性病毒,H7N9是一個至少由三個禽流感病毒多次重組而形成的全新的禽流感病毒,.,人感染H7N9禽流感疫情概況2013年3月底上海和安徽2地首次報告發(fā)生人感染H7N9禽流感截至8月底，全國確診病例共134例，死亡45人，病死率33.6%職業(yè)暴露人群中,H7抗體陽性率較高(6.3%,HI滴度80;1.3%,HI滴度160),職業(yè)暴露人群:為活禽市場活禽宰殺人員，咽拭子檢測均陰性,提示H7N9感染來源主要是活禽市場,.,感染禽流感H7N9的特點,.,H7N9禽流感病例地理分布,H7N9禽流感病例主要集中在長三角地區(qū),10省2市1地區(qū)：浙江、江蘇、江西、安徽、河南、福建、,山東、湖南、河北、廣東/上海、北京/臺灣,.,病例性別比較(引自舒躍龍2013),0,4942352821147,6356,H5N1H7N9,男,女,病例數(shù),H7N9禽流感病例人群分布-性別70,H7N9禽流感病例男性明顯多于女性，不同于H5N1禽流感男女發(fā)病無差異,.,H7N9禽流感病例人群分布-年齡,242220181614121086420,1,10,20,30,40,50,60,70,80,H5N1,H7N9,病例數(shù),年齡（歲）H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感病例主要集中在兒童,.,在國際上首次證明人感染H7N9病毒與活禽市場雞分離的病毒高度同源（同源性超過99.4%），證明活禽市場是人類感染H7N9的主要源頭在國際上首次發(fā)現(xiàn)H7N9病毒復制系統(tǒng)的重要基因出現(xiàn)突變，包括PB2Asp701Asn，該突變使病毒更容易感染哺乳動物。,首次發(fā)現(xiàn)H7N9病毒感染重癥患者有類似SARS病毒感染的細胞因子風暴，而輕癥患者無此現(xiàn)象,一.發(fā)病機制,.,率先發(fā)現(xiàn)人感染H7N9病毒部分氨基酸位點已發(fā)生變,異，主要感染人的下呼吸道,H7基因：H7的226氨基酸位點發(fā)生變異，更容易感染人PB2基因：如果627和701氨,會發(fā)生有效傳播；目前只有701位點發(fā)生變異，但要高度警惕,禽流感病毒血凝素基因變異位點,禽流感病毒多聚酶蛋白基因變異位點,浙江人分離株浙江鴨分離株,基酸位點同時發(fā)生變異，將浙江人,分離株浙江鴨分離株,.,H7N9感染病人發(fā)生細胞因子風暴Lancet,April,2013,H7N9患者血清細胞因子改變規(guī)律,病人1：第8-12天細胞因子顯著升高,病人2：第8-天開始細胞因子顯著升高,免疫發(fā)病機制：,.,13,人體反應機制,流感病毒呼吸道纖毛柱狀上皮細胞血凝素受感染的細胞發(fā)生炎癥神經(jīng)氨酸酶病毒引起全身急性感染,.,H7N9病理改變肺部組織病理學典型表現(xiàn)A:急性彌漫性肺泡損傷和巨大化肺泡細胞B:肺泡間系出血C:彌漫性肺泡損傷后期纖維,CID:,化增生D:免疫組化顯示甲型流感核蛋白在肺泡II型上皮細胞胞漿及細胞核沉積CID,August,2013,.,H7N9病理改變,A:脾組織可見淋巴組織萎縮,B:骨髓象可見嗜血細胞現(xiàn)象,C:腎組織可見腎小管變形、,壞死,D:肝組織可見大小不等的空,泡狀脂肪變性,肺外組織病理學典型表現(xiàn),CID,August,.,二.臨床表現(xiàn),.,初次就診的癥狀/體征,.,0,5,10,15,20,人感染H7N9禽流感病例基礎性疾病史血小板減少綜合征妊娠狀態(tài)慢性腎病哮喘矽肺甲狀腺腫瘤肝炎慢性支氣管炎糖尿病心臟病高血壓,病例數(shù),.,臨床特征,.,(一)一般表現(xiàn),患者一般表現(xiàn)為流感樣癥狀，如發(fā)熱，咳嗽，少痰，可伴有頭痛、肌肉酸痛和全身不適。重癥患者病情發(fā)展迅速，表現(xiàn)為重癥肺炎，體溫大多持續(xù)在39以上，出現(xiàn)呼吸困難，可伴有咯血痰；可快速進展出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征、縱隔氣腫、膿毒癥、休克、意識障礙及急性腎損傷等。,.,潛伏期：從接觸活禽到發(fā)病的中位時間早期：從發(fā)病到氣急的中位時間進展期：從氣急到ARDS中位時間極期：從ARDS到死亡中位時間好轉期：從ARDS到好轉的中位時間,H7N9病毒感染病例起病急，進展快,5天(IQR:1.0-15)5天(IQR:3-6)1天(IQR:0.5-2)6天(IQR:4-22)28天（IQR:18-36.5)NEJM,June,2013,.,肺炎ARDS休克急性腎損傷橫紋肌溶解,97.3%71.2%26.1%16.2%9.9%,H7N9臨床表現(xiàn)以及并發(fā)癥臨床癥狀：,發(fā)熱咳嗽咳痰氣急并發(fā)癥：,100%90.1%55.9%55.9%,NEJM,June,2013,.,(二)實驗室檢查。,1.血常規(guī)。白細胞總數(shù)一般不高或降低。重癥患者多有白細胞總數(shù)及淋巴細胞減少，并有血小板降低。2.血生化檢查。多有肌酸激酶、乳酸脫氫酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、丙氨酸氨基轉移酶升高，C反應蛋白升高，肌紅蛋白可升高。3.病原學檢測。(1)核酸檢測。對患者呼吸道標本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、氣管吸出物或呼吸道上皮細胞)采用realtimePCR(或RT-PCR)檢測到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分離。從患者呼吸道標本中分離H7N9禽流感病毒。,.,H7N9病例實驗室檢查特點實驗室檢查：,淋巴細胞減少,88.3%,乳酸脫氫酶升高82%,C反應蛋白升高血小板減少,76.6%73%,谷草轉氨酶升高65.8%,肌紅蛋白升高,55.2,磷酸肌酸激酶升高44.1,37.3,前降鈣素升高NEJM,June,2013,.,典型H7N9病例影像學特征A：起病第7天，左肺下葉呈片狀磨玻璃樣改變，部分肺實變；B：起病第9天，左肺下葉病灶肺實變快速進展，右肺下葉背段開始呈現(xiàn)淡薄的密度增高影；C：起病第14天，病變加重，范圍擴大，實變區(qū)可見支氣管充氣征象D：起病第42天，實變，磨玻璃樣改變，支氣管充氣征象，網(wǎng)格樣改變同時,存在，以網(wǎng)格樣改變?yōu)橹?支氣管分叉層面,總體特征：發(fā)生肺炎的患者肺內出現(xiàn)片狀影像。重癥患者病變進展迅速，呈雙肺多發(fā)磨玻璃影及肺實變影像，可合并少量胸腔積液NEJM,June,2013,.,三、診斷與鑒別診斷,.,根據(jù)對該類患者的監(jiān)測，同時具備以下4項條件可初步判斷為人感染H7N9禽流感：(1)發(fā)熱(腋下體溫38)；(2)具有肺炎的影像學特征；(3)發(fā)病早期白細胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細胞分類計數(shù)減少；(4)不能從臨床或實驗室診斷為常見病原所致肺炎。,.,(一)診斷。,根據(jù)流行病學接觸史、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果，可作出人感染H7N9禽流感的診斷。在流行病學史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實驗室檢測結果，特別是從患者呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性，可以診斷。1.流行病學史。發(fā)病前1周內與禽類及其分泌物、排泄物等有接觸史。2.診斷標準(1)疑似病例：符合上述臨床癥狀及血常規(guī)、生化及胸部影像學特征，甲型流感病毒通用引物陽性并排除了季節(jié)性流感，可以有流行病學接觸史。(2)確診病例：符合疑似病例診斷標準，并且呼吸道分泌物標本中分離出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸檢測陽性。（3）重癥病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者為重癥病例。,.,(二)鑒別診斷。,應注意與人感染高致病性H5N1禽流感、季節(jié)性流感(含甲型H1N1流感)、細菌性肺炎、傳染性非典型肺炎(SARS)、新型冠狀病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原體肺炎、支原體肺炎等疾病進行鑒別診斷。鑒別診斷主要依靠病原學檢查。,.,治療,(一)對臨床診斷和確診患者應進行隔離治療。(二)對癥治療。可吸氧、應用解熱藥、止咳祛痰藥等。(三)抗病毒治療。應盡早應用抗流感病毒藥物。,.,實驗室H7N9病毒鑒定,病變觀察,臨床樣本血凝檢測,P3接種細胞及雞胚培養(yǎng)PCR鑒定測序及溯源分析,雞胚細胞病變,病毒培養(yǎng)雞胚接種,血凝試驗PCR鑒定,.,H7N9檢驗檢測,.,盡量采集患者發(fā)病早期的呼吸道樣本：,上呼吸道樣本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；,下呼吸道樣本包括痰液、氣管吸取物、肺洗液、肺組織等,盡量在抗病毒藥物使用前采集,可將鼻、咽拭子收集于同一采樣管中，以便提高檢出率,患者有下呼吸道樣本時，應優(yōu)先采集,樣本種類,.,已發(fā)現(xiàn)H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液陽性率高，持續(xù)時間長,鼻咽拭子病毒檢測陽性率低，持續(xù)時間短,痰液標本中病毒能持續(xù)到治療后第6天，而咽,拭子標本并不能檢測到,樣本種類,.,常用的采樣液/病毒運輸液(VTM）,1.pH7.47.6的Hanks液,2.MEM/DMEM液,若標本需要病毒培養(yǎng)，需在采樣液中加入抗菌素，可用青霉素（終濃度100U/ml）、慶大霉素（終濃度1mg/ml）和抗真菌藥物（兩性霉素B，終濃度2g/ml）。,在無菌的帶螺旋塑料管分裝2-3ml采樣液。最好儲存在:,20；4可放4896h，室溫12天。,采樣拭子：使用頭部為聚酯纖維的病毒采樣拭子（鼻咽型），鋁或塑料做柄，不推薦棉拭子和木柄,采集前的準備,.,.,1.咽拭子,樣本采集,用2根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子同時擦拭雙側咽扁桃體及咽后壁，將拭子頭浸入含3ml采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋，貼上標簽。,.,2.鼻拭子,將1根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子輕輕插入鼻道內鼻腭處，停留片刻后緩慢轉動退出。取另一根聚丙烯纖維頭的塑料桿拭子以同樣的方法采集另一側鼻孔。上述兩根拭子浸入同一含3ml采樣液的管中，尾部棄去，旋緊管蓋，貼上標簽。,樣本采集,.,人感染H7N9禽流感病毒實驗室活動、樣本采集和運輸按照人間傳染的病原微生