營養(yǎng)支持(-學).ppt

營養(yǎng)支持,營養(yǎng)支持療法的目的,預防和糾正營養(yǎng)不良增強機體防御能力促使創(chuàng)傷愈合和組織修復治療診斷輔助手段,營養(yǎng)支持的意義,滿足病人營養(yǎng)需要改善營養(yǎng)狀況，提高對治療的耐受性促進疾病恢復增強免疫力，減少并發(fā)癥降低死亡率，縮短病程,營養(yǎng)支持療法的種類,腸內(nèi)營養(yǎng)（enteralnutrition,EN）：勻漿膳（常用的非要素型）、要素膳腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition,PN）：靜脈營養(yǎng),營養(yǎng)支持步驟,為防止長期PN造成胃腸道功能減退，應逐步過渡到EN，營養(yǎng)支持大致分為四階段：腸外營養(yǎng)與管飼結(jié)合；單純管飼；管飼與經(jīng)口攝食結(jié)合；正常腸內(nèi)營養(yǎng)。,選擇腸外營養(yǎng)者需確定周圍靜脈還是中心靜脈營養(yǎng)；選擇腸內(nèi)營養(yǎng)者也需要確定輸注途徑和方式。,腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點,符合人體生理維持胃腸道結(jié)構(gòu)功能完整保護腸粘膜屏障并發(fā)癥少于靜脈營養(yǎng)經(jīng)濟、醫(yī)療費用較少安全方便,營養(yǎng)支持療法的途徑,腸內(nèi)營養(yǎng)：管飼勻漿膳,由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后混合配制成流質(zhì)狀態(tài)的營養(yǎng)液。由人工管道向胃腸輸送營養(yǎng)物質(zhì)。,勻漿膳制作原料和過程,原料：奶類、雞蛋、肉類、魚禽、米面、綠葉蔬菜、糖、油鹽等過程：天然食物熟化處理粉碎攪拌勻漿液滅菌人工管道胃腸,勻漿膳的特點,勻漿液由多種天然食物混合配制，接近正常人膳食結(jié)構(gòu)，易被接受和消化；熱能和各種營養(yǎng)素齊全的平衡膳食；滲透壓200400mOsm/L，對胃腸道黏膜無刺激，避免腹瀉；富含粗纖維可預防便秘；可在醫(yī)院和家庭中長期使用，無副作用。,勻漿膳喂飼方法,灌喂：45次/d、300-350ml/次，總量15002000ml/d。硅膠管滴注：4080滴/min、2000ml-2500ml/d。,勻漿膳喂養(yǎng)管位置,勻漿膳中的蛋白質(zhì)等營養(yǎng)素系大分子物質(zhì)，需在胃酸和消化道酶等作用下才能被完全消化、吸收、利用；喂養(yǎng)管管端的最佳位置應在胃內(nèi)。勻漿膳可經(jīng)鼻胃管或胃造瘺管內(nèi)注入。,勻漿膳的適應癥,適應癥：凡胃腸道具有消化、吸收功能，但受疾病或治療限制不能經(jīng)口飲食或經(jīng)口飲食有困難的病人。如：昏迷、腦血管意外、神經(jīng)性厭食、上消化道疾病、頭頸部創(chuàng)傷、燒傷等,勻漿膳的禁忌癥,禁忌癥：胃潴留或腸梗阻消化道活動性出血腸道感染、嚴重腹瀉休克,勻漿膳并發(fā)癥,1、腹瀉原因：勻漿液受污染、滲透壓過高管飼速度過快、乳糖不耐受2、誤吸肺炎原因：管飼量過多、喂飼體位3、胃出血原因：喂飼管機械刺激,腸道內(nèi)營養(yǎng)要素膳,也稱為化學膳，一種營養(yǎng)素齊全、化學成分明確，無需消化即能被腸道直接吸收利用的無渣的小分子液體營養(yǎng)物。主要成分是氨基酸（也有部分短肽）、單糖、脂肪酸、多種維生素、礦物質(zhì)等。,特殊應用的要素膳,肝功能衰竭：支鏈（異亮氨酸、亮氨酸、纈氨酸）、苯丙氨酸、蛋氨酸，減輕肝性腦病。腎功能衰竭：8種必需氨基酸組氨酸，使體內(nèi)內(nèi)源性尿素再利用，減輕氮質(zhì)血癥。,肝衰時AA代謝紊亂的原因,芳香族氨基酸(aromaticamino-acids,AAA)主要在肝臟代謝，支鏈氨基酸(branchedchainamino-acids,BCAA)主要在肌肉代謝。當嚴重肝功能損害時，AAA代謝障礙，血漿內(nèi)AAA升高，BCAA與AAA的比值明顯降低。正常人血漿內(nèi)BCAA/AAA33.5:1，肝昏迷時會降低到0.61.5:1。,肝衰時AA代謝紊亂的原因,AAA（苯丙氨酸、酪氨酸）轉(zhuǎn)化假性神經(jīng)遞質(zhì)肝昏迷,AA種類與肝功能衰竭,嚴重肝病時，血漿AA紊亂，芳香族氨基酸升高，支鏈氨基酸降低。因此，肝病時宜選用富含支鏈AA，減少芳香族AA。,要素膳的配制,粉狀物水稀釋（蒸餾水、生理鹽水、消毒水）國產(chǎn)的要素膳粉劑可稀釋成25%的濃度，初次使用以10%濃度為好，病人容易接受。,要素膳的特點,以人體對營養(yǎng)物質(zhì)需要量或推薦量為依據(jù)，體積小、質(zhì)量高含人體所需各種營養(yǎng)素（但不含乳糖），可代替正常飲食成分明確化學膳不含纖維素，殘渣少，大便次數(shù)和量減少不需消化或稍經(jīng)消化即可吸收，利于腸道休息，傷口愈合供口服或管飼，但適口性差,要素膳的供給途徑,1、口服：口服異味重病人不愿接受可加入適當?shù)恼{(diào)味劑（米湯、桔汁、肉湯）沖配制成冷飲，少量多次，46次/日。2、管飼（鼻、胃、空腸造瘺管）：濃度不宜過高，從10%開始漸增到25%，保溫在3740，2040滴/min恒速輸入（輸液泵控制滴速）。,要素膳的適應癥,分解代謝亢進的病人胃腸道瘺的病人，以治療低位小腸瘺合結(jié)腸瘺效果最好術前準備，術后營養(yǎng)不良病人慢性消耗病人腫瘤病人提高對化療、放療耐受力,要素膳的禁忌癥,三個月內(nèi)的嬰兒：不能耐受高滲液體喂養(yǎng)嚴重短腸綜合征早期（應先用TPN，然后過渡到經(jīng)口營養(yǎng)）各種類型的腸梗阻糖尿病及代謝異常的病人先天性氨基酸代謝紊亂的兒童,要素膳的注意事項,濃度過高、過冷或輸入速度太快發(fā)生腹痛、腹脹，甚至嚴重腹瀉而被迫終止治療。,要素膳的并發(fā)癥,誤吸感染惡心、嘔吐、腹瀉、便秘代謝異常脫水,完全胃腸外營養(yǎng)（totalparenteralnutrition,TPN）,特點：通過胃腸外途徑提供機體所需全部營養(yǎng)素。經(jīng)靜脈內(nèi)輸給靜脈營養(yǎng),靜脈營養(yǎng),TPN的適應癥,無法從胃腸道正常攝食者；代謝亢進，分解代謝旺盛經(jīng)口攝入不足，如燒傷、嚴重創(chuàng)傷或感染等。胃腸道需要休息或吸收不良，如潰瘍性結(jié)腸炎、消化道大出血、長期腹瀉、壞死性胰腺炎、急性腎衰、心衰、肝昏迷等。,腸外營養(yǎng)的途徑,1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)供能上限：20002500kcal/日滲透壓上限：800900mmol/L適應癥：輕度營養(yǎng)不良或應激狀態(tài)下輕度代謝增高的禁食患者、預防因進食引起的胃腸紊亂、抗癌化療或放療所致厭食；PN支持不超過2周。,腸外營養(yǎng)的途徑,1、經(jīng)周圍靜脈(PVC)優(yōu)點：選用周圍靜脈，避免中央靜脈置管潛在并發(fā)癥，降低治療費用。注意：1）不宜高滲、用量不宜過多，防止血管炎的發(fā)生。故用33.5結(jié)晶乳基酸注射液或蛋白水解液為氮源，5的葡萄糖供給能量。2）每24小時更換輸注部位。,腸外營養(yǎng)的途徑,2、經(jīng)中心靜脈(CVC)優(yōu)點：1）中心靜脈管徑粗，血流量大，輸入液體很快被血液稀釋，不受輸入液體濃度、pH和輸入速度的限制，對血管壁刺激小。故可用高滲2050葡萄糖和512結(jié)晶氨基酸提高氮和熱能的輸入量。2）一次置管后可長期使用。,腸外營養(yǎng)的途徑,2、經(jīng)中心靜脈(CVC)缺點：可引起損傷、感染、空氣栓塞、導管意外等并發(fā)癥，要求嚴格無菌操作。適應癥：適用于能量和蛋白質(zhì)需要量較高患者。常用靜脈鎖骨下靜脈、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈和股靜脈等。3、經(jīng)周圍置中心靜脈（PICC）,營養(yǎng)液的成分,成分：氨基酸、脂肪乳劑、碳水化合物、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水和其他重要營養(yǎng)物質(zhì)。,TPN的組成及需要量,1、含氮物質(zhì)供靜脈用的AA全部為LAA（L型結(jié)晶氨基酸溶液）8組必需氨基酸幼兒：組氨酸、精氨酸、?；撬酔AA:NEAA1:12,靜脈制劑的演變,氨基酸制劑的發(fā)展和演變第一代：水解蛋白(70年代)第二代：不平衡氨基酸溶液第三代：平衡氨基酸溶液第四代：專病用氨基酸溶液,TPN的組成及需要量,1、含氮物質(zhì)供給量根據(jù)機體氮平衡情況確定；正常情況下，氮每日需要量為0.2g/kg，攝入1g氮約需6.25g蛋白質(zhì)。氮的攝入量每日最高可達0.35g/kg，最低不少于0.16g/kg；經(jīng)典熱氮比150kcal:1g。,TPN的組成及需要量,2、葡萄糖種類：等滲5，高滲10-50%；糖和脂肪熱量比1:13:1；每日葡萄糖供給量不宜超過300400g，成人6g/kg。3、脂肪：TPN須用脂肪乳劑，顆粒直徑0.6m，用量為每天12g/kg，不宜超過2.5g/kg。,脂肪乳劑,組成：植物油磷脂甘油水(大豆油/紅花油)(乳化劑)(等滲劑)高壓勻化器乳化脂肪乳劑理化特性：PH、滲透壓、顆粒、不從尿或糞中排出。,脂肪乳液,脂肪乳液的優(yōu)、缺點,優(yōu)點：供能量大等滲液，不損傷血管內(nèi)皮，可供外周靜脈輸注促進脂溶性Vit吸收，提供必需脂肪酸代謝后不增加呼吸商和肺的功能負擔脂肪與葡萄糖合用有更明顯節(jié)氮效果缺點：價格昂貴，不能長期貯存,TPN的組成及需要量,4.無機鹽和微量元素組織和體液的重要成分維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、營養(yǎng)代謝和神經(jīng)肌肉的應激性維護各種酶的活性,TPN的組成及需要量,5、維生素維持機體正常生理功能調(diào)節(jié)物質(zhì)的新陳代謝水溶性維生素針劑+脂溶性維生素制劑,TPN的組成及需要量,6、水水是人體的重要組成部分，占總體重的60%。正常成人對水分需要量為30ml/(kg.d)。維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和正常代謝。缺水34天就會出現(xiàn)嚴重脫水，脫水量超過體內(nèi)總水分量40%不能維持生命。,TPN的給藥方法,營養(yǎng)液的配備和輸注必須嚴格無菌條件操作。全部營養(yǎng)要素混合輸入法：裝人3000ml輸液袋內(nèi)，混勻后恒速輸入。,三升袋,全營養(yǎng)混合液配置步驟,電解質(zhì)、微量元素、水溶性維生素、胰島素加入葡萄糖或氨基酸中；磷酸鹽加入另一瓶葡萄糖或氨基酸中；脂溶性維生素加入脂肪乳液中；按葡萄糖、氨基酸、脂肪乳劑順序混合，并不斷搖動使之均勻混合；混合后葡萄糖最終濃度為1020，能獲得相容性穩(wěn)定的全營養(yǎng)混合液。,全營養(yǎng)混合液注意事項,現(xiàn)配現(xiàn)用，配好后2448h內(nèi)輸完；鈣劑和磷酸鹽應分別加入不同溶液中稀釋，以免產(chǎn)生磷酸鈣沉淀；加入3L袋的溶液應超過1.5L，終濃度葡萄糖23、陽離子150mmol/L、Mg3.4mmol/L、Ca1.7mmol/L；注意配伍禁忌，原則上不添加其他藥物。,Y型二通管輸入法,葡萄糖和脂肪乳劑作為一路，提供氮源的AA溶液作為另一路，分別連接“Y”二通管滴注。,普通輸液法,配好的TPN液一瓶瓶輸注要求：AA必須與供能物質(zhì)同步輸注,全合一營養(yǎng)液（TPA）優(yōu)點,有利于更好的代謝和利用，增加節(jié)氮效果；避免了輸入不均勻現(xiàn)象，減少甚至避免了高糖和脂肪乳單獨輸注時可能發(fā)生的不良反應和并發(fā)癥；3L袋不需要進氣針，成為一個全封閉的輸液系統(tǒng)，減少被污染和發(fā)生氣栓的機會；使用方便，減輕監(jiān)護工作量，避免污染；營養(yǎng)液在TPA中相互稀釋，降低滲透壓，可經(jīng)體表靜脈輸注。,單獨輸注氨基酸的缺陷,能量供給不足，外源性氨基酸經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化為糖，起不到促進蛋白合成的作用；機體不能儲存氨基酸，過快或過量輸注加重代謝負擔，對腦、肝臟造成損害，加重腎臟負擔。,腸外營養(yǎng)并發(fā)癥,機械性：損傷（與中心靜脈置管有關）感染性：敗血癥(內(nèi)源性和外源性)，主要并發(fā)癥代謝性：高血糖、低血糖、高脂血癥、膽汁瘀積和肝臟損害，與病人臟器代謝狀況及配方的合理性有關。,TPN并發(fā)癥,TPN并發(fā)癥,TPN并發(fā)癥,TPN并發(fā)癥,TPN并發(fā)癥,TPN的護理,TPN支持全過程中護理工作十分重要，歸納起來有以下三個方面：1、導管的護理置管前做好病人思想工作，解除恐懼心理準備好導管和消毒包、輸液裝置置管術后應及時換藥（1次/日）導管拔出后要作細菌學培養(yǎng),TPN的護理,