手術(shù)講解模板：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)

冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),部位：動(dòng)脈麻醉：全身麻醉,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),概述：,經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)成形術(shù)（PTCA）是治療冠心病的有效方法，但冠狀動(dòng)脈急性閉塞的發(fā)生率約5%，術(shù)后6個(gè)月再狹窄率高達(dá)25%35%，嚴(yán)重影響其近期及遠(yuǎn)期療效。支架植入能使冠狀動(dòng)脈血流迅速恢復(fù)，心電圖恢復(fù)正常，臨床癥狀迅速緩解，是介入心臟病學(xué)的一個(gè)重要進(jìn)展。在PTCA并發(fā)夾層、急性閉塞,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),概述：,或?yàn)l臨閉塞時(shí)植入支架，可保證血管的暢通，大大減少了急診CABG的需要，增加了PTCA的安全性。此后又有數(shù)種設(shè)計(jì)不同的支架用于治療冠脈急性閉塞，均獲非常滿意的結(jié)果，可以說支架技術(shù)為PTCA手術(shù)成功提供了非?？煽康谋ＷC。另外，在首次介入治療時(shí)植入支架可顯著降低再狹窄的發(fā)生率。近年來冠,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),概述：,狀動(dòng)脈支架植入術(shù)應(yīng)用日趨廣泛，70%以上介入治療的患者植入了支架。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),適應(yīng)證：,通常以下情況是植入支架的指征：因血管彈性回縮等原因造成的血管腔殘余狹窄30%；嚴(yán)重的血管夾層，造影可見血管腔內(nèi)“白線”影分格狀或血管腔錯(cuò)位；病灶部位有血栓影或血管腔內(nèi)膜不光滑，前向血流緩慢，患者有持續(xù)心絞痛成心電圖缺血樣改變，多次球囊擴(kuò)張仍無改善者。現(xiàn)已證實(shí)，支架植入術(shù)為PTCA術(shù)提供。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)禁忌：,無禁忌癥相關(guān)的內(nèi)容。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,1.向患者介紹目的、方法和注意事項(xiàng)，取得患者的合作。做好術(shù)前各項(xiàng)檢查。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,2.術(shù)前用藥,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,（1）阿司匹林300mg/d，術(shù)前2天開始服用。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,（2）抵克力得250mg，2次/d，術(shù)前24天開始服用。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,（3）硝酸酯類及鈣拮抗劑常規(guī)應(yīng)用。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,3.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架的種類,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,（1）自擴(kuò)支架（self-expandablestent）：Wallstent支架是目前常用的自擴(kuò)支架，為一種不銹鋼彈簧支架，由不銹鋼合金絲編織成網(wǎng)狀的筒型結(jié)構(gòu)。使用時(shí)，支架被拉長并以其最小口徑裝在傳送導(dǎo)管上，外面套以束縛膜。先用球囊擴(kuò)張狹窄部位，然后將裝有支架的傳送導(dǎo)管沿導(dǎo)絲,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,送至狹窄部位，后撤束縛膜使支架暴露并靠其本身彈性自行擴(kuò)張，直至支架彈性擴(kuò)張力與血管壁阻力平衡為止，最后支架緊貼于血管壁內(nèi)壁上。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,（2）球囊擴(kuò)張支架（balloon-expandablestent）,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,利用球囊加壓擴(kuò)張使裝于其上的支架擴(kuò)張。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,Palmaz-Schatz支架應(yīng)用廣泛，這種支架由不銹鋼制成的長管形網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，支架安裝于球囊上。必要時(shí)，將裝有支架的球囊送至病變部位，加壓擴(kuò)張球囊使支架留在原位并支撐于血管壁上。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,Gianturco-Roubin支架，由不銹鋼絲編織成鋸齒狀，預(yù)裝在球囊上。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,Wiktor支架為鉭合金支架，由美國Medtronic公司生產(chǎn)，在X線透視下清晰可見，易于植入。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,Bestent支架是美國美敦力公司推出的一種管狀球囊擴(kuò)張支架，1996年首先應(yīng)用于歐洲，1997年引入我國。早期上市的Bestent為裸支架，其最大的不便是需術(shù)者將支架捏緊于球囊上。目前上市的Bestent為球囊預(yù)綁支架。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,BARDXT支架由愛爾蘭BARD公司推出，1995年應(yīng)用于臨床。有裸支架和球囊預(yù)綁載支架。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,AVE支架美敦力公司的產(chǎn)品，由不銹鋼絲編成，形狀像數(shù)個(gè)“Z”字連成的圈，在X線下有一定的可視性，易于準(zhǔn)確定位和測量其界線。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備：,Multi-Link支架，美國ACS公司生產(chǎn)，1992年在動(dòng)物內(nèi)試驗(yàn)，1993年應(yīng)用于臨床，由不銹鋼空心鋼管刻成。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架通常是作為PTCA的保護(hù)性治療措施。因此，支架的植入一般包括PTCA的操作和支架本身的植入過程。少數(shù)情況下，也可直接植入支架。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,7.11.支架植入的步驟,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,（1）球囊預(yù)擴(kuò)張，先用1.52.5mm球囊擴(kuò)張狹窄的病變，然后退出球囊，確保導(dǎo)絲留在冠脈內(nèi)，再沿導(dǎo)絲插入帶支架的球囊導(dǎo)管，并將其送至病變處，準(zhǔn)確定位。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,（2）將到位的支架以1012大氣壓充盈球囊，迅速打開支架，加壓時(shí)間610秒，球囊減壓后撤出。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,（3）重復(fù)冠脈造影，了解支架植入效果。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,7.22.支架術(shù)中及術(shù)后處理及藥物的應(yīng)用,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,（1）術(shù)中用藥,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,肝素10000IU經(jīng)動(dòng)脈鞘管注入，從而達(dá)到全身肝素化，如手術(shù)時(shí)間長，應(yīng)定時(shí)追加肝素。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,硝酸甘油：支架植入前及后冠脈內(nèi)注入硝酸甘油200g，以減少冠脈痙攣。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,（2）術(shù)后用藥及處理,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,阿司匹林300mg/d，1530天后可減量至100150mg長期服用。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,抵克力得250mg，2次/d，11.5個(gè)月。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,肝素：普通肝素7501000IU/h，使APTT為對(duì)照的1.52.5倍，連用48小時(shí)。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,冠心病的常規(guī)治療繼續(xù)。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),手術(shù)步驟：,術(shù)后34小時(shí)拔管，局部加壓包扎。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,注意支架植入的并發(fā)癥及其預(yù)防,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,1.急性及亞急性血栓形成早期的臨床研究提示，阿司匹林、潘生丁、低分子右旋糖酐、肝素等應(yīng)用，急性及亞急性血栓形成的發(fā)生率仍為3.5%8.6%。急性血栓形成發(fā)生在術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)，亞急性血栓形成一般發(fā)生在安放支架后214天（平均6天），可導(dǎo)致急性心肌梗死甚至死亡，需要緊急血運(yùn),手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,重建。亞急性血栓形成的易患因素包括：,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（1）急性冠脈綜合征：斑塊不穩(wěn)定，血小板被活化，局部凝血作用增強(qiáng)，易形成血栓。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（2）支架近端或/和遠(yuǎn)端存在殘余夾層。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（3）造影顯示冠脈內(nèi)有血栓存在。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（4）植入多個(gè)支架（3個(gè)）。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（5）小血管（直徑小于2.5mm）支架的植入。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（6）完全閉塞性病變。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（7）前降支及回旋支病變。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（8）復(fù)雜病變（C型）。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（9）PTCA失敗后植入支架，有研究統(tǒng)計(jì)顯示亞急性血栓形成發(fā)生率16.7%，顯著高于選擇性支架術(shù)（2%）。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,亞急性血栓形成的處理首選PTCA冠脈內(nèi)溶栓術(shù)，可用球囊反復(fù)擴(kuò)張，結(jié)合冠脈內(nèi)局部注入溶栓藥物如尿激酶15萬25萬單位。如不成功，可行冠脈搭橋手術(shù)。為爭取時(shí)間，也可先行靜脈溶栓。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,2.出血冠脈支架術(shù)后應(yīng)用抗凝血藥物以防止支架的急性及亞急性血栓形成，故常見出血合并癥，多為穿刺局部、牙齦出血，有時(shí)并發(fā)消化道出血，腦出血少見。出血的發(fā)生與支架植入時(shí)的背景相關(guān)，如球囊擴(kuò)張失敗或并發(fā)內(nèi)膜嚴(yán)重撕裂、夾層致急性閉塞或?yàn)l臨閉塞，緊急支架術(shù)，由于擔(dān)心抗凝不足形成血栓，術(shù),手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,中及術(shù)后抗凝藥物的用量可能偏大，因此這種情況最易并發(fā)出血的并發(fā)癥。為減少出血并發(fā)癥，除減少抗凝藥物應(yīng)用外，定期監(jiān)測血液的凝血指標(biāo)。另外，經(jīng)橈動(dòng)脈進(jìn)行冠脈支架術(shù)可減少出血并發(fā)癥。目前，應(yīng)用肝素涂層支架，支架術(shù)后可適當(dāng)減少抗凝藥物的劑量。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,3.側(cè)支閉塞是比較常見的并發(fā)癥。支架擴(kuò)張后局部斑塊擠向臨近的邊側(cè)支開口或成高壓擴(kuò)張后邊支口受到支架的擠壓，成為邊支閉塞的主要原因。據(jù)報(bào)道邊支閉塞的發(fā)生率為6%14%。邊支閉塞的危險(xiǎn)性取決于邊支的大小以及所支配的心肌面積。一些臨床研究提示，分叉或開口處病變的支架術(shù)可造成邊支閉,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,塞的發(fā)生率較低，在10%左右。為預(yù)防邊支閉塞，可選用纏繞型支架，絲間的空隙較管型和交錯(cuò)編織型支架大，同時(shí)，即使出現(xiàn)邊支閉塞，也可以用導(dǎo)絲穿過支架絲間隙對(duì)邊支開口進(jìn)行擴(kuò)張。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,4.支架脫落是指球囊充盈前支架脫離球囊，未能固定支撐于病變部位。它是支架植入術(shù)最嚴(yán)重的醫(yī)源性并發(fā)癥，多與操作者技術(shù)有關(guān)，如裸支架綁裁不牢靠、病變預(yù)擴(kuò)張不完全和導(dǎo)引管與冠脈銜接不到位等。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,以下幾點(diǎn)有助于避免支架脫落：,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（1）綁載支架的球囊表面應(yīng)有一定的摩擦力，用擴(kuò)張一次以上的球囊綁載為好。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（2）綁載時(shí)，應(yīng)將支架用力捏于球囊上，且用力應(yīng)均勻。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（3）應(yīng)充分預(yù)擴(kuò)張病變部位,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（4）導(dǎo)引管與冠脈近端同軸，避免管口與冠脈口形成較大的角度。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,（5）選用支撐力好的導(dǎo)絲。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,5.支架邊緣夾層常繼發(fā)于球囊高壓擴(kuò)張后造成支架邊緣處動(dòng)脈壁損傷，再狹窄率較高。應(yīng)用較短（小于15mm）的耐高壓球囊，用高壓（16Atm）可更為精確地?cái)U(kuò)張支架可在一定程度上減少這一并發(fā)癥。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),注意事項(xiàng)：,6.冠脈穿孔常因支架過大，或擴(kuò)張壓力過高，而造成冠脈穿孔，或嚴(yán)重鈣化病變支架擴(kuò)張后造成冠脈的撕裂、穿孔。應(yīng)用灌注球囊長時(shí)間擴(kuò)張穿孔部位，或通過球囊導(dǎo)管局部注入魚精蛋白，或應(yīng)用帶膜支架植入可有效地治療穿孔。如血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可采用Seldinger技術(shù)做心包置管引流術(shù)，或急診外科修補(bǔ)及搭橋術(shù)。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,阿司匹林300mg/d，1530天后可減量至100150mg長期服用。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,抵克力得250mg，2次/d，11.5個(gè)月。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,肝素：普通肝素7501000IU/h，使APTT為對(duì)照的1.52.5倍，連用48小時(shí)。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,冠心病的常規(guī)治療繼續(xù)。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,心電監(jiān)護(hù)及血壓監(jiān)測。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),術(shù)后處理：,術(shù)后34小時(shí)拔管，局部加壓包扎。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù),并發(fā)癥：,無并發(fā)癥相關(guān)的內(nèi)容。,手術(shù)資料：冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)