《肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)》問(wèn)題解答(一)

肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)問(wèn)題解答（一）歐陽(yáng)葆怡 杭燕南 吳新民遵循中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)的安排，2009年511月在我國(guó)一定的地區(qū)進(jìn)行了肌肉松弛藥臨床應(yīng)用專家共識(shí)巡講和解讀，現(xiàn)將討論時(shí)與會(huì)者所提出的具有普遍性的問(wèn)題集中解答。一、關(guān)于非去極化肌松藥殘留肌松作用的拮抗1、麻醉期使用非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)是否需常規(guī)拮抗？盡管臨床上已廣泛應(yīng)用中、短時(shí)效肌松藥，并對(duì)其藥理作用的認(rèn)識(shí)逐步深化，但術(shù)后肌松藥殘留肌松作用仍時(shí)有發(fā)生，嚴(yán)重者可致殘或危及生命。2009年9月在上海召開(kāi)中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)麻醉學(xué)術(shù)年會(huì)時(shí)，Miller R 教授在專題報(bào)告中曾提到一項(xiàng)納入86,9483例患者的大樣本研究顯示，術(shù)后積極拮抗肌松藥殘留肌松作用能夠有效降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)。專 家共識(shí)建議“術(shù)畢無(wú)明確指征顯示肌松藥阻滯作用已完全消退，應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗”，這里沒(méi)有說(shuō)明是否需“常規(guī)”拮抗，但是很明確，要求術(shù)中 給予肌松藥的患者，在手術(shù)結(jié)束時(shí)認(rèn)真評(píng)估是否存在著殘留肌松作用，如果存在殘留肌松作用，必須拮抗之，并要嚴(yán)密觀察患者情況。2、用新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時(shí)，因阿托品作用起效比新斯的明快，是否應(yīng)該先給新斯的明，然后再給阿托品？用新斯的明-阿托品拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用時(shí)，專家共識(shí)建議“須同一注射器給予新斯的明和阿托品”，是由于根據(jù)新斯的明和阿托品影響心率的作用起效時(shí)間分別注藥可產(chǎn)生心率增快和減緩的大幅度變化，對(duì)穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)不利。拮抗前如心率超過(guò)100bpm，可以適當(dāng)減少給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.0mg），如心率低于55bpm,可以適當(dāng)增加給予阿托品的劑量（新斯的明2.5mg和阿托品1.5mg），但必須連續(xù)監(jiān)測(cè)心率的變化，當(dāng)心率有明顯減緩趨勢(shì)時(shí)，再按需靜注阿托品，以穩(wěn)定心率。3、在無(wú)肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè)的情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時(shí)機(jī)？在無(wú)肌松藥效應(yīng)監(jiān)測(cè)情況下，術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥的最佳時(shí)機(jī)應(yīng)在給予中作用時(shí)間肌松藥30min后或長(zhǎng)作用時(shí)間肌松藥50min后，患者開(kāi)始有自主呼吸時(shí)。同時(shí)需鑒別靜脈麻醉藥、吸入麻醉藥及麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)自主呼吸恢復(fù)的影響。4、術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，繼續(xù)給拮抗藥的劑量和間隔時(shí)間？術(shù)畢拮抗非去極化肌松藥后效果欠佳，需分析具體原因。（1）患者如存在酸堿和電解質(zhì)失衡、腎功能障礙、高齡或同時(shí)接受肌松藥協(xié)同作用的藥物，用新斯的明拮抗肌松殘留作用的效果常不理想；（2）在深肌松狀態(tài)下給予拮抗藥，難于有效拮抗深度神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯；（3）拮抗藥新斯的明用藥劑量偏小可直接影響對(duì)非去極化肌松藥肌松殘留作用的拮抗效果；（4）新斯的明清除半衰期為4760 min，用其拮抗長(zhǎng)時(shí)效非去極化肌松藥潘庫(kù)溴銨、哌庫(kù)溴銨或杜什氯銨的肌松殘留作用時(shí)，由于這三種肌松藥的清除半衰期分別為100132 min、100215 min和99 min，明顯比新斯的明清除半衰期長(zhǎng)，不僅拮抗效果欠佳，還容易發(fā)生再箭毒化作用。因此需根據(jù)具體原因采用相應(yīng)措施。如需繼續(xù)給予新斯的明時(shí)，可在第一次給藥后5min左右再次給予，但總劑量不能夠超過(guò)5 mg。因?yàn)樾滤沟拿鬓卓狗侨O化肌松藥殘留阻滯作用的封頂劑量為5mg，新斯的明大于5mg還能夠產(chǎn)生突觸前作用，引起神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)的阻滯作用。5、心肌缺血達(dá)到何種程度禁忌使用新斯的明？明確診斷為缺血性心臟病（冠心?。┗颊呤中g(shù)結(jié)束時(shí)不應(yīng)該給予新斯的明和阿托品拮抗殘留肌松作用，應(yīng)該帶管維持患者通氣直至肌松藥的阻滯作用完全消退。但此時(shí)需要注意給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥，預(yù)防氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激引起心率增快和血壓升高對(duì)心肌的不利影響。6、何種心律失常屬新斯的明的禁忌證？新 斯的明屬于膽堿酯酶抑制藥，因膽堿酯酶活性受到一過(guò)性抑制，產(chǎn)生擬膽堿作用，興奮煙堿樣膽堿能受體和毒蕈堿樣膽堿能受體，可逆轉(zhuǎn)非去極化肌松藥引起的肌肉 松弛。其興奮毒蕈堿樣受體還可產(chǎn)生其他臨床癥狀，包括唾液分泌增多、腸蠕動(dòng)增加和心率減慢；過(guò)量時(shí)會(huì)出現(xiàn)膽堿能危象，大量出汗、大小便失禁、睫狀肌痙攣、 心律失常、甚至心跳停止；可產(chǎn)生中樞癥狀，表現(xiàn)語(yǔ)言不清、恐懼、驚厥和昏迷。劑量過(guò)大時(shí)可能會(huì)引起冠狀動(dòng)脈痙攣。因此，除嚴(yán)格掌握新斯的明使用劑量外，嚴(yán) 重心動(dòng)過(guò)緩，尤其是房室傳導(dǎo)阻滯，不宜使用新斯的明。7、老年患者（70歲以上）用新斯的明拮抗非去極化肌松藥時(shí)怎樣用才更安全？70歲以上老年患者用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留阻滯作用時(shí)，應(yīng)首先評(píng)估患者心臟和肺部的情況，明確排除新斯的明的禁忌證后才考慮使用。關(guān)鍵是維持心率穩(wěn)定，避免心動(dòng)過(guò)速（因同時(shí)給予阿托品）或心動(dòng)過(guò)緩（新斯的明與阿托品的配伍不妥）。8、新斯的明拮抗后有的患者發(fā)生躁動(dòng)，為什么？如何處理？在0.040.07mg/kg 范圍內(nèi)緩慢（3060s）靜注新斯的明，不會(huì)引起神經(jīng)肌肉去極化而導(dǎo)致肌肉震顫和抽搐，亦不會(huì)發(fā)生躁動(dòng)。拮抗后患者發(fā)生躁 動(dòng)需分析具體原因，全憑靜脈麻醉維持期泵注丙泊酚和瑞芬太尼，同時(shí)給予非去極化肌松藥，手術(shù)結(jié)束時(shí)停止泵注靜脈麻醉藥，患者鎮(zhèn)靜程度很快減淺，且鎮(zhèn)痛效果 亦很快減弱，當(dāng)患者尚未完全清醒時(shí)拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用，患者在朦朧狀態(tài)下因痛覺(jué)或其他不適（如膀胱過(guò)脹、低體溫和氣管內(nèi)導(dǎo)管刺激等）的刺激可 以發(fā)生躁動(dòng)。手術(shù)結(jié)束時(shí)吸入麻醉藥0.4MAC時(shí)已達(dá)到清醒濃度，同樣會(huì)發(fā)生上述現(xiàn)象。拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用時(shí)保持一定深度的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，注意對(duì)患者保溫均可避免拮抗后患者發(fā)生躁動(dòng)。9、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)時(shí)，為何嬰幼兒禁忌使用阿托品？阿托品是毒蕈堿樣受體阻斷藥。用新斯的明拮抗非去極化肌松藥肌松殘留作用時(shí)，同時(shí)用阿托品是為減少新斯的明的毒蕈堿樣作用。嬰幼兒對(duì)阿托品的毒性反應(yīng)極其敏感，特別是痙攣性麻痹和腦損傷的小兒，反應(yīng)更強(qiáng)。為避免給予阿托品后患兒心率過(guò)快和由于閉汗使體熱無(wú)法散發(fā)而發(fā)生高熱，嬰幼兒禁忌使用阿托品，可以用格隆溴銨（胃長(zhǎng)寧）替代。10、慢阻肺病人手術(shù)結(jié)束時(shí)殘留肌松藥效應(yīng)如何拮抗？慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種呈進(jìn)行性發(fā)展且具有不完全可逆氣流受限為特征的肺部疾病，與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。病情嚴(yán)重時(shí)可引起肺源性心臟病，產(chǎn)生呼吸衰竭和心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。肺功能檢查時(shí)吸入支氣管舒張藥后，F(xiàn)EV1/FVC70%及FEV180%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受阻?？刂萍膊±^續(xù)發(fā)展和緩解癥狀時(shí)常用的支氣管舒張藥為茶堿類、抗膽堿藥和2腎上腺素受體激動(dòng)劑。COPD患者手術(shù)結(jié)束時(shí)可以用新斯的明拮抗非去極化肌松藥殘留肌松作用，但重度COPD患者或病情急性加重出現(xiàn)喘息的患者，應(yīng)慎用或不用新斯的明拮抗殘留肌松作用，將患者送入SICU，待肌松藥阻滯作用完全消退后，再拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管，停止輔助呼吸。二、麻醉誘導(dǎo)時(shí)肌松藥的選擇1、丙泊酚-瑞芬太尼靶控輸注麻醉誘導(dǎo)時(shí)非去極化肌松藥插管劑量是否需要調(diào)整？如何調(diào)整？常 規(guī)麻醉誘導(dǎo)劑量的丙泊酚對(duì)肌松藥的肌松作用無(wú)影響。瑞芬太尼是短效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對(duì)呼吸中樞有抑制作用，但對(duì)呼吸肌無(wú)影響，對(duì)肌松藥的肌松作用無(wú)影響，靶 控輸注瑞芬太尼后患者會(huì)出現(xiàn)呼吸完全停止，這是呼吸中樞抑制的結(jié)果，氣管內(nèi)插管前必須給予足量（插管劑量）的肌松藥，否則患者會(huì)出現(xiàn)明顯地嗆咳、損傷聲 帶，甚至無(wú)法完成氣管內(nèi)插管。2、為避免發(fā)生琥珀膽堿的不良反應(yīng)，在急診剖宮產(chǎn)手術(shù)全麻誘導(dǎo)時(shí)用3倍ED95羅庫(kù)溴銨是否比專家共識(shí)建議用琥珀膽堿更好？需在全麻下實(shí)施急診剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦，麻醉誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥，更重要的是需防止產(chǎn)婦返流誤吸和對(duì)新生兒呼吸的影響。琥珀膽堿具有起效快和時(shí)效短的特點(diǎn)，但屬琥珀膽堿禁忌不能夠給予琥珀膽堿的產(chǎn)婦，可選用3倍ED95羅庫(kù)溴銨，3倍ED95羅庫(kù)溴銨起效時(shí)間可以縮短到1min左右。特別是現(xiàn)在已經(jīng)有了羅庫(kù)溴銨特異性拮抗藥Sugammadex，其現(xiàn)已在歐洲許多國(guó)家用于臨床麻醉。選用3倍ED95羅庫(kù)溴銨，可避免給予琥珀膽堿可能產(chǎn)生的副作用。如給予羅庫(kù)溴銨后遇到不可預(yù)見(jiàn)的困難插管，特別是不能通氣和不能插管，靜注Sugammadex16mg/kg能夠在3min完全拮抗羅庫(kù)溴銨的肌松作用，確保產(chǎn)婦的安全。3、手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時(shí)肌松藥怎么用？如發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)導(dǎo)致病情加重時(shí)怎么解釋？在手術(shù)室外搶救病人行氣管插管時(shí)，因患者的傷/病情不同，是否需使用肌松藥難以一概而論。呼吸衰竭的患者緊急氣管插管時(shí)多數(shù)無(wú)需使用肌松藥；但2003年 “非典”患者救治時(shí)，為防止患者氣管插管時(shí)嗆咳造成病原隨飛沫擴(kuò)散，建議氣管插管時(shí)需使用肌松藥?？谘什繃?yán)重?fù)p傷出血有誤吸和窒息危險(xiǎn)的患者，在吸除分泌 物和血液后，可以用肌松藥后插管。肌松藥在沒(méi)有禁忌時(shí)選用起效快和時(shí)效短的琥珀膽堿。但應(yīng)注意在病房或急診室，由于設(shè)備和相關(guān)條件較差，必須做好面罩通氣 或備用喉罩，確保氧合和通氣。實(shí)施前需和家屬談話和簽字。使用肌松藥后有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)告，盡管發(fā)生率不高，但麻醉科醫(yī)師需高度重視，一旦出現(xiàn)過(guò)敏征象，立即采用各項(xiàng)有效抗過(guò)敏措施。對(duì)發(fā)生過(guò)敏現(xiàn)象的解釋，應(yīng)在氣管插管的知情同意書中明確，并獲得患者家屬或醫(yī)院管理部門的理解、同意和共識(shí)。4、在3歲以下的患兒誘導(dǎo)插管時(shí)用TCI丙泊酚和瑞芬太尼，未用肌松藥，覺(jué)得效果還是可以的，為何還強(qiáng)調(diào)需用肌松藥？文獻(xiàn)曾有報(bào)道（Erhan E, et al. Can J Anaesth 2003;50:108）成人靶控輸注丙泊酚-瑞芬太尼后不用肌松藥行氣管插管時(shí)，下頜松弛、聲門開(kāi)放、喉鏡窺視達(dá)到1級(jí)、插管時(shí)無(wú)咳嗽和無(wú)肢動(dòng)的患者均達(dá)到93%（n=15）,套囊注氣無(wú)反應(yīng)的患者亦達(dá)到80%，故認(rèn)為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥能夠順利完成氣管內(nèi)插管，但此文未分析術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率。文獻(xiàn)亦有報(bào)道（Mencke T, et al. Anesthesiology 2003, 98:1049）成人丙泊酚-芬太尼誘導(dǎo)后，給予阿曲庫(kù)銨的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率達(dá)到94.6%（n=37），不用肌松藥的患者插管狀態(tài)優(yōu)良率僅為66.7%（n=36）；使用肌松藥組患者術(shù)后不良反應(yīng)的聲嘶發(fā)生率15%，聲帶血腫發(fā)生率2.5%，聲帶后遺癥發(fā)生率7.5%；而不用肌松藥組患者術(shù)后上述三項(xiàng)不良反應(yīng)發(fā)生率分別達(dá)到40%、25%和37.5%。因此認(rèn)為靜脈輸注丙泊酚和瑞芬太尼后不用肌松藥者氣管內(nèi)插管優(yōu)良率明顯下降，插管后咽喉部不良反應(yīng)明顯增加，強(qiáng)調(diào)氣管內(nèi)插管前需使用肌松藥。更有作者認(rèn)為靜注丙泊酚誘導(dǎo)后即使僅用 1/3ED95羅庫(kù)溴銨，喉罩置入容易程度亦可得到明顯提高（Naguib M, et al. Middle East J Anesthesiol. 2001, 16:41）。因此，為增加插管成功率、提高插管的優(yōu)良率、減少插管后不良反應(yīng)的發(fā)生率，置入喉罩和氣管插管時(shí)使用肌松藥是必要的。5肥胖患者肌松藥用量如何計(jì)算？用體重指數(shù)（BMl）表示標(biāo)準(zhǔn)體重時(shí)，正常成年男性約22 kgm-2，女性約20 kgm-2。BMI2629 kgm-2為“超重”，相當(dāng)于體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重20以上。BMI30 kgm-2，而體重尚未超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重100或45 kg即為肥胖（Obese）。體重超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)體重100以上者，為病態(tài)肥胖（morbid obesity），PaCO2仍在正常范圍的肥胖者為單純肥胖，出現(xiàn)低通氣量及高CO2血癥者為肥胖性低通氣量綜合征（Pickwickian Syndrome）。標(biāo)準(zhǔn)體重的計(jì)算采用Broca指數(shù)，即：男性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）身高(cm)100；女性標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105。體重指數(shù)確認(rèn)患者屬于肥胖時(shí)，肌松藥用量需按標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算。三、順阿曲庫(kù)銨（包括國(guó)產(chǎn)）的保存和使用1、曾遇到兩個(gè)病人使用大劑量肌松藥后無(wú)肌松效應(yīng)?？赡艿脑蚴牵海?）了解患者有無(wú)同時(shí)使用與肌松藥有拮抗作用的藥物；（2）是否存在可減弱肌松藥效應(yīng)的病理生理狀態(tài)；（3）全身麻醉是否達(dá)到足夠深度；（4）檢查肌松藥的用藥劑量和給藥速度；（5）檢查肌松藥的有效期及是否按要求保存，順阿曲庫(kù)銨要求低溫保存。上述因素均可影響肌松藥的效應(yīng)。2、曾有用到3倍ED95的順阿曲庫(kù)銨肌松效果很差，為什么？ 順阿曲庫(kù)銨的代謝依賴霍夫曼消除（Hofmann Elimination）。霍夫曼消除是在生理pH值（7.4）和正常體溫（37）的環(huán)境中，順阿曲庫(kù)銨的季銨化合物的鹽基催化，除去位氫原子和位C-N鍵斷裂，生成N-甲基四氫罌粟堿和單季銨丙酰酸鹽兩種代謝產(chǎn)物而失去肌松作用。在室溫條件下每月效價(jià)會(huì)自然降解8%（亦有認(rèn)為每天自然降解1%）。在pH=3.5和T=3.5的環(huán)境中，季銨化合物的鹽基催化反應(yīng)停止進(jìn)行，在有效期內(nèi)可以穩(wěn)定順阿曲庫(kù)銨的效價(jià)。按藥典規(guī)定順阿曲庫(kù)銨制劑的pH為3.03.8。為盡量降低藥物自然降解率，貯存和運(yùn)輸順阿曲庫(kù)銨制劑必須在28條件下進(jìn)行。有人提出開(kāi)拓常溫下保存順阿曲庫(kù)銨并使其效價(jià)穩(wěn)定的技術(shù)（目前并沒(méi)有臨床資料證實(shí)），但目前市場(chǎng)供應(yīng)的順阿曲庫(kù)銨的說(shuō)明書均注明需在28條件下遮光密封保存。因此，從藥品出廠后到臨床使用的整個(gè)期間內(nèi)，如未到達(dá)保存條件時(shí)，均會(huì)影響順阿曲庫(kù)銨的效價(jià)，表現(xiàn)為按計(jì)算劑量使用后肌松效果很差。順阿曲庫(kù)銨作用起效時(shí)間較長(zhǎng)，綜合15篇使用意大利生產(chǎn)的順阿曲庫(kù)銨文獻(xiàn)分析最快起效時(shí)間（中位數(shù)）：2倍ED95插管劑量為4.6min，3倍ED95為3.4min，56倍ED95時(shí)可縮短到2.01.8min。因此順阿曲庫(kù)銨劑量偏小使起效時(shí)間延