糖皮質激素在疼痛治療的合理應用

糖皮質激素在疼痛治療中的合理應用,山東大學山東省立醫(yī)院,山東省疼痛臨床研究中心,傅志儉,一、糖皮質激素臨床應用現(xiàn)狀,1949年Hench等首次報道糖皮質激素（GCS）顯著緩解類風濕性關節(jié)炎的癥狀濫用：不合理選擇病例、不合理安排用藥劑量和給藥時間造成的嚴重并發(fā)癥怯用：不敢應用，或給藥的劑量、時間不足合理應用：全面考慮藥理、藥代、不良反應、制劑、指征、禁忌癥等諸方面因素,二、合理應用糖皮質激素,熟悉相關藥理知識準確選擇適應癥慎重控制禁忌癥正確選擇藥物、劑量及給藥途徑應用注意事項,（一）熟悉相關的藥理知識,熟悉GCS相關藥理知識是合理應用GCS的基礎,1、腎上腺皮質的結構與分泌2、GCS的藥理作用3、GCS的構效關系4、GCS分泌的調節(jié)5、GCS的不良反應,1.腎上腺皮質的結構及分泌,束狀帶：GCS/氫化考的松,球狀帶：鹽皮質激素/醛固酮,網(wǎng)狀帶：性激素,2.GCS的藥理作用,調節(jié)三大營養(yǎng)物質代謝的生理作用參與人體應激和防御反應，與疼痛臨床關系密切,2.GCS的藥理作用,（1）抗炎止痛作用（2）抗免疫作用（3）對機體物質代謝的影響（4）增強機體應激機能（5）抗內(nèi)毒素作用,2.GCS的藥理作用,（6）抗休克作用（7）對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用（8）對血液及造血系統(tǒng)的影響（9）退熱作用（10）容許作用,3.GCS的構效關系（1）基本結構,GCS的基本結構是甾核，含有3個六元環(huán)和1個五元環(huán)。C3和C20的氧、C4-5的雙鍵是保持其生理活性所必需的基本基團,3.GCS的構效關系（2）雙鍵的引入,在C1和C2之間引入雙鍵（可的松變成強的松，氫化考的松變成強的松龍），其糖代謝和抗炎作用比母體強4-5倍，而鹽代謝作用減弱。,可的松強的松,3.GCS的構效關系（2）雙鍵的引入,氫化可的松強的松龍,3.GCS的構效關系（3）甲基的引入,C6上引入甲基，則強的松龍變成甲基強的松龍，抗炎作用進一步增強（10倍左右），對水鹽代謝的影響也進一步減弱。,3.GCS的構效關系（4）氟的引入,如強的松龍C9引入氟，C16加羥基，則變成去炎松（氟羥氫化潑尼松、氟羥強的松龍）。,3.GCS的構效關系（4）氟的引入,C9引入氟，C16的位加甲基，則變成地塞米松（氟美松）。C9引入氟，C16的位加甲基，則變成倍他米松，抗炎作用再提高，水鹽代謝作用更加減弱。,地塞米松（氟美松）倍他米松,3.GCS的構效關系（5）其它,氯的引入：地塞米松C9上以氯代替氟，則成氯倍他米松二丙酸酯即倍氯米松，其局部抗炎作用較地塞米松更強而持久羥基的酯化：C21上的羥基被酯化，則作用時間明顯延長。,4.GCS分泌的調節(jié),GCS的分泌通過HPA軸控制。24小時的生物節(jié)律，凌晨血漿濃度高，到傍晚時該水平只剩1/4。,5.GCS的不良反應（1）長期大量應用可引起：,1）類腎上腺皮質功能亢進綜合征（醫(yī)源性Cushing綜合征）2）誘發(fā)或加重感染3）消化系統(tǒng)并發(fā)癥4）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥5）蛋白質鈣磷代謝紊亂引起的并發(fā)癥,5.GCS的不良反應（1）長期大量應用可引起：,6）眼部并發(fā)癥7）長期全身或硬膜外應用GCS可導致難治的硬膜外脂質沉著8）其他不良反應,5.GCS的不良反應（2）停藥反應,1）醫(yī)源性腎上腺皮質功能不全（腎上腺危象）2）反跳現(xiàn)象：突然停藥或減量過快，原有癥狀可迅速出現(xiàn)或加重3）成癮反應：減量太快或突然停藥可引起,（二）正確選擇適應癥明確病因病理,準確選擇適應癥是最大限度發(fā)揮GCS的治療作用最大限度避免不良反應的關鍵！,1.軟組織或骨關節(jié)無菌性炎癥引起的疼痛,肌筋膜綜合征腰3橫突綜合征臀上皮神經(jīng)炎脊神經(jīng)后支卡壓綜合征小關節(jié)紊亂綜合征脊神經(jīng)根炎頸2橫突綜合征枕神經(jīng)炎,落枕頸椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎骨性膝關節(jié)炎蹠腱膜炎蹠趾滑囊炎等,2.肌肉韌帶勞損：慢性疲勞性損傷引起損傷部位的代謝產(chǎn)物蓄積并致無菌性炎癥。GCS局部注射可取得良好效果。3.炎癥或創(chuàng)傷后遺癥狀：恢復期肉芽組織、纖維組織的過度增生及隨之產(chǎn)生的鈣鹽沉積，造成肌肉筋膜的慢性疼痛和功能障礙。GCS可有效減輕粘連及瘢痕攣縮，防止瘢痕疙瘩等后遺癥的發(fā)生。,4.復雜性區(qū)域疼痛綜合征（CRPS）,復雜性區(qū)域疼痛綜合征（ComplexRegionalPainSyndrome）原稱反射交感性營養(yǎng)不良(ReflexSympatheticDystrophyRSD)CRPS的治療非常棘手，GCS的應用為本病的治療帶來一線曙光。其治療本病的確切作用機制尚不清楚。早期應用GCS，可以明顯地減輕炎癥反應，及時減量維持，緩慢停藥。美國麻省總醫(yī)院把GCS作為CRPS的常規(guī)治療用藥，并強調早期應用。,5.癌痛：骨轉移痛脊髓壓迫癥神經(jīng)叢病變淋巴性水腫引起的疼痛肝腫大引起的疼痛部分原發(fā)性腫瘤引起的疼痛,6.風濕病引起的疼痛：類風濕性關節(jié)炎強直性性脊柱炎結節(jié)性動脈周圍炎多發(fā)性肌炎皮肌炎風濕性肌痛,7.非疼痛性病癥,下述病癥本無疼痛，但可作為合并癥出現(xiàn)在疼痛病人中：過敏性疾病休克嚴重急性感染血液病急性腎上腺皮質功能減退癥,（三）慎重控制禁忌癥,GCS對人體存在有利與不利的作用,適應癥與禁忌癥并存時，應全面分析，慎重決定,GCS應用禁忌癥,有嚴重的精神病和癲癇病史者活動性潰瘍病，近期胃腸手術史抗菌藥物不能控制的感染，如水痘、麻疹、霉菌感染等腎上腺皮質功能亢進癥骨質疏松癥,GCS應用禁忌癥,中度以上的糖尿病嚴重的高血壓妊娠初期與產(chǎn)褥期骨折與創(chuàng)傷修復期角膜潰瘍,（四）正確選擇藥物制劑、用量及給藥途徑,選擇正確的制劑用量和途徑事半功倍,1.GCS分類,2.常用GCS的特點,氫化可的松：副作用大，應用較少。潑尼松：抗炎作用較強，副作用也非常明顯。故肝功能不良者不宜使用。潑尼松龍：吸收代謝均減慢，作用時間延長，局部應用副作用少，適于關節(jié)腔注射。甲潑尼龍：作用較強而持久。注射劑配制后應避光保存，其遇紫外線及熒光可分解。,2.常用GCS的特點,去炎松：注射作用緩慢而持久，水鈉儲留作用較輕微，但易于出現(xiàn)厭食、體重減輕、潮紅、抑郁等副作用。曲安奈德：作用強而持久，適于關節(jié)腔注射，長期應用可能引起關節(jié)損害。局部刺激作用較大，可引起注射部位疼痛。地塞米松：作用強，幾乎沒有鹽皮質激素樣作用。其棕擱酸酯幾乎無組織刺激性，可應用于各種途徑。,2.常用GCS的特點,氯潑尼醇：抑制HPA軸的作用較輕。常用于需要長期用藥者?？傻姆ミ颍嚎寡鬃饔脴O強，而對HPA軸的抑制作用輕微。地氟可特：全身不良反應較輕，適用于需長期治療的各種自身免疫性疾病。,2.常用GCS的特點,復方倍他米松：得寶松,二丙酸倍他米松5.0mg為脂溶性，難溶于水，釋放緩慢,1ml得寶松注射液中含有兩種倍他米松酯：,倍他米松磷酸鈉2.0mg為水溶性，釋放迅速,我院疼痛科現(xiàn)主要應用得寶松：唯一含有兩種成分的混懸液，具有以下優(yōu)點：,臨床療效好：抗炎作用強、起效迅速、療效持久副作用?。好咳账幜啃?、對HPA軸影響輕微并可逆，鹽皮質激素樣作用微弱，局部的不良反應發(fā)生率低病人依從性高：方便使用，每3-4周只需注射一次劑型先進：微晶體顆粒細膩，大小均勻，局部刺激小，吸收完全，注射無不適感費用低,3.GCS給藥途徑與方法（1）口服,治療對象：慢性結締組織疾病用藥方法：每日一次或隔日一次。這種給藥方式可明顯減輕外源GCS對HPA軸的抑制作用。停藥：用藥時間超過710天則應逐漸減量，不能突然停藥。,3.GCS給藥途徑與方法（2）肌肉注射及靜脈注射,地位：全身應用GCS者的替代給藥途徑。治療對象：常用于癥狀嚴重需給予大劑量沖擊療法時。停藥：癥狀控制之后及時減量或停藥，以防出現(xiàn)難以耐受的不良反應。,3.GCS給藥途徑與方法（3）敏感點注射,治療對象：對于可觸及硬結、條索、敏感壓痛點的病例。方法：敏感點注射消炎鎮(zhèn)痛液。治療作用主要包括兩個方面：針及注射液對敏感點的良性刺激作用GCS藥液對疼痛病因的直接消除作用,3.GCS給藥途徑與方法（4）關節(jié)腔注射,治療對象：有關節(jié)滑膜炎及積液的患者，可用消炎鎮(zhèn)痛液作關節(jié)腔注射。方法療程：根據(jù)制劑特點安排療程，一般制劑每12周一次，三次為一療程。,3.GCS給藥途徑與方法（5）硬膜外腔注射,治療對象：有神經(jīng)根炎性疼痛的病人。,硬膜外注射皮質類固醇,使藥物直接作用于病變神經(jīng)根部位抑制前列腺素等炎性物質的生成抑制受損感覺神經(jīng)異常放電改善損傷神經(jīng)根的血流量作用于神經(jīng)膜，阻斷脂質過氧化穩(wěn)定細胞膜Ca2+通道，促進Ca2+外移，減輕Ca2+超載后所引發(fā)的一系列有害反應,硬膜外腔側隱窩注射得寶松治療腰腿痛3076例總結,自1998年4月至2003年5月，我科應用得寶松為主要成分配制成的消炎鎮(zhèn)痛液經(jīng)硬膜外腔側隱窩注射，治療腰腿痛3076例，優(yōu)良率達86.64%。,消炎鎮(zhèn)痛液,得寶松(0.5-1mL)2%利多卡因彌可保(2mL)維生素B6(4mL)注射用水加至注射前即刻配制,3.5-7mg,5mL,1000g,200mg,20mL,方法：以倍他米松配制的消炎鎮(zhèn)痛液經(jīng)側隱窩或椎間孔注入硬膜外腔，可迅速作用于病變的神經(jīng)根，減輕炎性水腫及異常刺激。,正常腰椎CT椎板外切跡小關節(jié)間隙小關節(jié)內(nèi)側緣,結果,病種及療效,療程、得寶松劑量和用藥次數(shù),表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,續(xù)表1.用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,續(xù)表1.常用GCS藥物、途徑、劑量及劑型,芮耀誠主編現(xiàn)代藥物學北京人民衛(wèi)生出版社1999，806-826張自寬，主編，中國藥品實用手冊中國醫(yī)藥科技出版社,（五）臨床應用糖皮質激素的注意事項,細致觀察全面分析,注意事項,在全面掌握此類藥物的作用特點和不良反應的基礎上，根據(jù)病人的體質和疾病的具體情況，正確選擇適應癥，當適應癥與禁忌癥并存時，應權衡利弊慎重決定；合理選擇藥物的劑型及給藥途徑，以提高療效，減輕不良反應；劑量與療程應因病人而異，強調GCS應用的個體化；根據(jù)患者病情的變化，藥物的實際療效與出現(xiàn)的不良反應而隨時調整劑量；,注意事項,在給藥方法上應考慮到腎上腺皮質激