產(chǎn)后出血 課件.ppt

產(chǎn)后出血postpartumhemorrhage,定義,胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)陰道流血量超過(guò)500毫升者短時(shí)內(nèi)大量失血-迅速發(fā)生失血性休克-危及產(chǎn)婦生命休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)-腦垂體缺血壞死產(chǎn)后出血是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥居我國(guó)目前孕產(chǎn)婦死亡原因首位其發(fā)生率占分娩總數(shù)的2-3應(yīng)重視產(chǎn)后出血的防治,病因,引起產(chǎn)后出血的原因主要分四類：宮縮乏力軟產(chǎn)道裂傷胎盤因素凝血功能障礙其中以子宮收縮乏力所致者最常見占產(chǎn)后出血總數(shù)的70-80,病因,一、子宮收縮乏力（uterineatony）影響產(chǎn)后子宮肌收縮和縮復(fù)功能的因素均可引起產(chǎn)后出血常見因素有：精神緊張鎮(zhèn)靜劑全身因素麻醉劑產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或難產(chǎn)急慢性全身性疾病,子宮收縮力局部因素：子宮過(guò)度膨脹，如雙胎、巨大兒、羊水過(guò)多等，使子宮肌纖維過(guò)度伸展。,子宮收縮力局部因素,子宮肌纖維退行性變：分娩過(guò)多、過(guò)密、有子宮感染史子宮肌纖維發(fā)育不良:如子宮畸形或合并子宮肌瘤等子宮壁水腫及滲血：嚴(yán)重貧血、妊娠期高血壓疾病、低蛋白血癥、子宮胎盤卒中前置胎盤附著于子宮下段血竇不易關(guān)閉。,病因,二、軟產(chǎn)道裂傷分娩所致的軟產(chǎn)道裂傷有：子宮下段、子宮頸、陰道和會(huì)陰的裂傷原因：宮縮過(guò)強(qiáng)、產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快、胎兒過(guò)大在接產(chǎn)時(shí)末保護(hù)好會(huì)陰；助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；嚴(yán)重裂傷可達(dá)陰道彎隆、子宮下段，甚至盆壁，形成腹膜后血腫或闊韌帶內(nèi)血腫。過(guò)早行會(huì)陰切開術(shù)-可引起失血過(guò)多。,病因,三、胎盤因素：根據(jù)胎盤剝離情況胎盤因素所致產(chǎn)后出血類型有：1.胎盤滯留胎盤剝離后滯留胎兒娩出后30分胎盤剝離不全胎盤尚未娩出者胎盤嵌頓2.胎盤粘連或胎盤植入3.胎盤和（或）胎膜殘留，,胎盤剝離不全：多見于宮縮乏力過(guò)早牽拉臍帶或刺激子宮由于部分胎盤未剝離，影響宮縮,剝離面血竇開放引起出血不止。,胎盤剝離后滯留：由于宮縮乏力、膀胱膨脹等因素影響，胎盤從宮壁全部剝離后未能排出而潴留在官腔內(nèi)，影響子宮收縮。,胎盤嵌頓：使用宮縮劑不當(dāng)粗暴按摩子宮引起宮頸內(nèi)口附近子宮肌呈痙攣性收縮形成狹窄環(huán)，使已全部剝離的胎盤嵌頓于官腔內(nèi)，影響宮縮引起出血。,胎盤粘連：胎盤全部或部分粘連于宮壁不能自行剝離-胎盤粘連全部粘連時(shí)無(wú)出血部分粘連時(shí)因胎盤剝離面血竇開放及胎盤滯留影響宮縮易引起出血子宮內(nèi)膜炎癥或多次人工流產(chǎn)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，是胎盤粘連常見原因,胎盤植入：子宮蛻膜發(fā)育不良-影響胎盤絨毛植入子宮肌層者為胎盤植入完全性-不出血根據(jù)植入面積大小部分性-大量出血,胎盤和(或)胎膜殘留：過(guò)早牽拉臍帶過(guò)早用力揉擠子宮使部分胎盤小葉、副胎盤或部分胎膜殘留于宮腔。,四、凝血功能障礙：妊娠合并凝血功能障礙性疾?。貉“鍦p少癥、白血病、再生障礙性貧血、重癥肝炎，為妊娠禁忌證。妊娠并發(fā)癥導(dǎo)致凝血功能障礙：重度妊娠期高血壓疾病、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留-凝血功能障礙-產(chǎn)后流血不凝-DIC凝血功能障礙-難以控制的大量出血,臨床表現(xiàn)及診斷,主要的臨床表現(xiàn)：陰道流血過(guò)多（產(chǎn)后24小時(shí)內(nèi)超過(guò)500毫升）繼發(fā)出血性休克、貧血及感染病因不同，臨床表現(xiàn)各有其特點(diǎn)，診斷時(shí)注意有數(shù)種病因并存引起產(chǎn)后出血的可能，應(yīng)對(duì)病因作出明確診斷，才能作出及時(shí)和正確的處理,失血量的測(cè)定及估計(jì),稱重法容積法面積法根據(jù)失血性休克程度估計(jì)失血量,臨床表現(xiàn)及診斷,據(jù)病因產(chǎn)后出血的表現(xiàn)分四種類型：子宮收縮乏力胎盤因素軟產(chǎn)道裂傷凝血功能障礙,臨床表現(xiàn)及診斷,子宮收縮乏力一般發(fā)生于胎盤娩出后在分娩過(guò)程中產(chǎn)程延長(zhǎng)由于官縮乏力胎盤剝離延緩陰道流血過(guò)多,子宮收縮乏力,出血特點(diǎn)：間歇性陰道流血血色暗紅，有血凝塊宮縮差時(shí)出血量增多宮縮改善時(shí)出血量減少有時(shí)陰道流血量不多，但按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出,子宮收縮乏力,若出血量多，出血速度快，產(chǎn)婦可迅速出現(xiàn)休克表現(xiàn)：面色蒼白、頭暈心慌、出冷汗、脈搏細(xì)弱、血壓下降。檢查：宮底較高，子宮松軟如袋狀，甚至子宮輪廓不清，摸不到宮底，按摩推壓宮底將積血壓出。根據(jù)分娩前已有宮縮乏力表現(xiàn)及上述癥狀與體征，不難作出診斷。,子宮收縮乏力,應(yīng)注意：目測(cè)估計(jì)陰道失血量遠(yuǎn)少于實(shí)際失血量，因此應(yīng)作好收集血工作以準(zhǔn)確測(cè)量失血量。應(yīng)警惕：可能存在隱性產(chǎn)后出血，可能宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷，或胎盤因素同為產(chǎn)后出血的原因,臨床表現(xiàn)及診斷,胎盤因素胎盤娩出前陰道多量流血時(shí)首先考慮為胎盤因素所致。胎盤部分粘連或部分植入發(fā)生剝離而出血不止胎盤剝離不全剝離后滯留胎盤娩出前陰道流血量多伴有子宮收縮乏力胎盤嵌頓時(shí)-子宮下段可發(fā)現(xiàn)狹窄環(huán),胎盤因素,根據(jù)胎盤尚未娩出診斷徒手剝離胎盤時(shí)胎盤與宮壁粘連剝離難易程度檢查娩出的胎盤胎膜胎盤因素所致出血在胎盤娩出、宮縮改善后常立即停止。應(yīng)注意與軟產(chǎn)道裂傷性出血鑒別。,臨床表現(xiàn)及診斷,軟產(chǎn)道裂傷出血發(fā)生在：胎兒娩出后持續(xù)不斷流血血色鮮紅能自凝出血量-裂傷程度、是否累及血管相關(guān)檢查：子宮收縮良好軟產(chǎn)道可明確裂傷及出血部位宮頸裂傷發(fā)生兩側(cè)，嚴(yán)重者延及子宮下段陰道裂傷多呈不規(guī)則裂傷,軟產(chǎn)道裂傷,會(huì)陰裂傷分三度：度會(huì)陰皮膚及陰道入口粘膜撕裂，未達(dá)肌層，一般出血不多度裂傷達(dá)會(huì)陰體肌層，累及陰道后壁粘膜，甚至陰道后壁兩側(cè)溝向上撕裂。裂傷多不規(guī)則，使原解剖結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，出血多度肛門外括約肌已斷裂，甚至陰道直腸隔及部分直腸前壁有裂傷情況雖嚴(yán)重，出血量不一定多,臨床表現(xiàn)及診斷,凝血功能障礙孕前或妊娠期已有易于出血傾向，表現(xiàn)為全身不同部位的出血.胎盤剝離子宮大量出血軟產(chǎn)道裂傷少量持續(xù)不斷出血血液不凝，不易止血診斷：根據(jù)病史、出血特點(diǎn)及血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間纖維蛋白原。,治療,原則：針對(duì)原因迅速止血補(bǔ)充血容量糾正失血性休克控制感染子宮收縮乏力性出血的處理：加強(qiáng)宮縮是最迅速有效的止血方法：按摩子宮按壓時(shí)間以子宮恢復(fù)正常收縮，并能保持收縮狀態(tài)為止按摩時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作。,治療,用宮縮劑(按摩子宮同時(shí))縮宮素10U肌注縮宮素靜脈緩慢推注10U(加入10或25葡萄糖液20ml內(nèi))縮宮素靜脈滴注10-30U加入10葡萄糖液500ml麥角新堿02mg肌內(nèi)或?qū)m體直接注射麥角新堿可引起宮體肌肉及子宮下段甚至宮頸的強(qiáng)烈收縮，前置胎盤胎兒娩出后出血時(shí)應(yīng)用效果較佳(心臟病、高血壓患者慎用),治療,填塞官腔應(yīng)用無(wú)菌紗布條填塞宮腔，有明顯局部止血作用,24小時(shí)后取出紗布條。取出前應(yīng)先肌注宮縮劑。宮腔填塞紗布條后應(yīng)密切觀察：生命體征宮底高度和大小警惕因填塞不緊-宮腔內(nèi)繼續(xù)出血而陰道不流血的止血假象,治療,結(jié)扎盆腔血管止血、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)用于：子宮收縮乏力、前置胎盤、DIC所致的嚴(yán)重產(chǎn)后出血髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)-難以控制的產(chǎn)后出血常用明膠海綿顆粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管復(fù)通。處于休克狀態(tài)應(yīng)先積極抗休克，待一般情況改善后才行栓塞術(shù)。切除子宮應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血,治療,軟裂傷出血的處理及時(shí)準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合裂傷可以有效地止血。疑為宮頸裂傷時(shí)應(yīng)在消毒下暴露宮頸，直視下觀察宮頸情況：若裂傷淺且無(wú)明顯出血，可不予縫合并不作宮頸裂傷診斷，若裂傷深且出血多需縫合縫時(shí)第一針應(yīng)從裂口頂端稍上方開始最后一針應(yīng)距官頸外側(cè)端05cm處止若裂傷累及子宮下段經(jīng)陰道難以修補(bǔ)時(shí)，可開腹行裂傷修補(bǔ)術(shù)。,治療,陰道裂傷：縫合時(shí)應(yīng)注意縫至裂傷底部避免遺留死腔更要避免縫線穿過(guò)直腸縫合要達(dá)到組織對(duì)合好及止血的效果會(huì)陰裂傷：按解剖部位縫合肌層及粘膜下層最后縫合陰道粘膜及會(huì)陰皮膚,治療,胎盤因素出血的處理胎盤已剝離末排出，膀胱過(guò)度膨脹-導(dǎo)尿排空膀胱按摩使子宮收縮-一手輕輕牽拉臍帶協(xié)助胎盤娩出胎盤剝離不全或粘連伴陰道流血-人工徒手剝離胎盤,治療,徒手剝離胎盤時(shí)發(fā)現(xiàn)：胎盤與宮壁關(guān)系緊密，界線不清，難以剝離，牽拉臍帶，子宮壁與胎盤一起內(nèi)陷，-可能為胎盤植入-應(yīng)立即停止剝離考慮行子宮切除術(shù)殘留胎盤胎膜組織徒手取出困難時(shí)-可用大號(hào)刮匙清除胎盤嵌頓在子宮狹窄環(huán)以上者-可在靜脈全身麻醉下，待子宮狹窄環(huán)松解后用手取出胎盤,治療,凝血功能障礙出血的處理患者患全身出血性疾病為妊娠禁忌證。妊娠早期，應(yīng)在內(nèi)科醫(yī)師協(xié)助下-行人工流產(chǎn)術(shù)終止妊娠妊娠中、晚期發(fā)現(xiàn)者-積極治療爭(zhēng)取去除病因，減少產(chǎn)后出血的發(fā)生分娩期已有出血的產(chǎn)婦-積極止血注意對(duì)病因治療血小板減少癥、再生障礙性貧血等患者應(yīng)輸新鮮血或成分輸血。發(fā)生彌散性血管內(nèi)凝血應(yīng)盡力搶救,預(yù)防,預(yù)防工作能明顯降低產(chǎn)后出血發(fā)病率貫穿下列環(huán)節(jié)產(chǎn)前預(yù)防做好孕前及孕期保健工作：孕早期開始產(chǎn)檢合并凝血功能障礙不宜繼續(xù)妊娠的婦女重癥肝炎及時(shí)在早孕時(shí)終止妊娠,預(yù)防,重視對(duì)高危孕婦的產(chǎn)前檢查，提前在有搶救條件的醫(yī)院入院，預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生。積極治療血液系統(tǒng)疾病及各種妊娠合并癥，對(duì)有可能發(fā)生產(chǎn)后出血的孕婦，做好處理的準(zhǔn)備工作。,預(yù)防,產(chǎn)時(shí)預(yù)防：正確處理產(chǎn)程第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況消除其緊張情緒避免疲勞必要時(shí)用度冷丁保證充分休息注意飲食密切觀察產(chǎn)程進(jìn)展防止產(chǎn)程延長(zhǎng),重視第二產(chǎn)程處理：指導(dǎo)產(chǎn)婦適時(shí)正確使用腹壓掌握會(huì)陰切開術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)時(shí)機(jī)接產(chǎn)操作要規(guī)范，防止軟產(chǎn)道損傷有宮縮乏力者，當(dāng)胎肩娩出后，立即肌注縮官素10U，并繼續(xù)靜脈滴注縮宮素,預(yù)防,正確處理第三產(chǎn)程：準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量若胎盤未娩出前有較多陰道流血胎兒娩出后30分鐘未見胎盤自