休克病人的觀察與護理

濰坊醫(yī)學院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科馬玉磊2016.5.24,休克病人的觀察與護理,一定義,休克（shock）是機體受到強烈致病因素侵襲后，導致有效循環(huán)血量銳減、組織血液灌流不足所引起的以微循環(huán)障礙、代謝障礙和細胞受損為特征的病理性癥候群，是嚴重的全身性應激反應。,二病因和分類,（一）按導致休克的原因分（二）按休克發(fā)生的始動因素分（三）按休克時血流動力學特點分,（一）按導致休克的原因分,1.低血容量性休克2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克,（二）按休克發(fā)生的始動因素分,1.低血容量性休克2.心外阻塞性休克3.心源性休克4.分布性休克,（三）按休克血流動力學特點分,1.低排高阻型休克：冷休克2.高排低阻型休克：暖休克,三病理生理,（一）微循環(huán)障礙（二）代謝改變（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,（一）微循環(huán)障礙,微循環(huán)是微動脈與微靜脈之間毛細血管中的血液循環(huán)，是循環(huán)系統(tǒng)中最基層的結(jié)構和功能單位。1.微循環(huán)收縮期：少灌少流，灌少于流2.微循環(huán)擴張期：灌多少流，灌大于流3.微循環(huán)衰竭期：不灌不流，發(fā)生DIC,（二）代謝障礙,1.葡萄糖以無氧酵解供能，ATP生成減少；細胞腫脹、變性和壞死；2.胰高血糖素生成增多，高血糖；3.抗利尿激素和醛固酮分泌增多；4.代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥；5.細胞的損傷；6.細胞凋亡。,1,2,3,4,5,6,（三）內(nèi)臟器官繼發(fā)性損害,應激性潰瘍,腎衰,意識障礙,心衰,肝衰,呼吸窘迫,四分期及臨床表現(xiàn),（一）休克前期（二）休克期（三）休克晚期,（一）休克前期：代償期,失血量：機體失血量低于20%。神志：清楚，緊張，煩躁；皮膚粘膜：潮濕，蒼白，濕冷；脈搏：快，弱，細，但不超過100次/分；呼吸：增快，過度通氣；血壓：正常，舒張壓脈壓差，脈壓小于30mmHg；尿量：正常或少于2530ml/h。此期若能及時補充血容量，病情可較快好轉(zhuǎn),（二）休克期：可逆性失代償期,失血量：機體失血量達20%40%。神志：淡漠，遲鈍，神志不清；皮膚粘膜：發(fā)紺，紫紺，花斑；脈搏：細速（超過120次/分），摸不清；呼吸：淺促，進行性呼吸困難；血壓：下降，脈壓差，測不出；尿量：少尿甚至無尿；此期病情嚴重，但如能及時搶救，仍能好轉(zhuǎn)。,（三）休克晚期：不可逆期,失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,（一）休克晚期：不可逆期,失血量：機體失血量超過40%。神志：意識模糊或昏迷；皮膚粘膜：明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點、瘀斑；脈搏：微弱，測不出；呼吸：微弱或不規(guī)則；血壓：測不出；尿量：無尿；體溫不升；并發(fā)DIC者可有出血表現(xiàn)。此期病人多并發(fā)多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,五休克的診斷,1.發(fā)生休克的原因2.意識異常3.脈率超過100次/分4.四肢濕冷、蒼白、紫紺、皮膚發(fā)花，尿少或無尿5.收縮壓1.5嚴重休克，失血量30%-50%（成人1500ml）2重度休克，失血量50%（成人2000ml）,復習題,1.觀察休克時，下列哪項是反映組織灌注量最簡單有效的指標（）A血壓B脈搏C神志D尿量E皮膚2.下列關于判斷休克是否存在的指標中最重要的是（）A尿量30ml/hB脈壓30mmHgC脈率50次/分D意識淡漠或煩躁E皮膚蒼白濕冷3.休克病人代償期的主要表現(xiàn)是（）A脈細速，血壓低，脈壓顯著縮小B脈細速，血壓低，脈壓輕度縮小C脈細速，血壓正常，脈壓無變化D脈稍快，血壓正