兒童慢性咳嗽的診治指南ppt課件

兒童慢性咳嗽的診治指南,1,兒童慢性咳嗽的診治,兒童慢性咳嗽的診治指南,2,兒童咳嗽的分類-病程,急性咳嗽（acutecough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間2周遷延性咳嗽（protractedacutecough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間2-4周慢性咳嗽（chroniccough）：咳嗽持續(xù)時(shí)間4周,2006年ACCP慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)4周目前急性呼吸道感染的病程大多持續(xù)1025天,兒童慢性咳嗽的診治指南,3,兒童咳嗽的分類-病因,特異性咳嗽(specificcough):X線胸片有明確病變，咳嗽伴有相關(guān)疾病的其他癥狀或體征，根據(jù)患兒出現(xiàn)的癥狀與體征，提示相應(yīng)的病因，如肺炎、肺結(jié)核等非特異性咳嗽(non-specificcough)：胸片正常，以咳嗽為主要或惟一癥狀者，目前臨床上的慢性咳嗽主要就是指這一類咳嗽，又稱“狹義的慢性咳嗽”（簡(jiǎn)稱慢性咳嗽），如：UACS、CVA、GERC、EB、AC等,兒童慢性咳嗽的診治指南,4,兒童特異性咳嗽的病因提示,兒童慢性咳嗽的診治指南,5,成人慢性咳嗽的病因?qū)W,慢性咳嗽-PNDS（鼻后滴漏）（UACS）-Asthma(哮喘)-GERD(胃食管反流)-EB（嗜酸細(xì)胞性支氣管炎）,PAGE,兒童慢性咳嗽的診治指南,6,我國(guó)兒童慢性咳嗽的病因構(gòu)成,中華兒科雜志，2012，50（2）：83-92.,兒童慢性咳嗽的診治指南,7,兒童慢性咳嗽的診治指南,8,兒童慢性咳嗽病因-具有年齡特征,兒童慢性咳嗽的診治指南,9,咳嗽變異性哮喘CoughVariantAsthma,DesaiD,BrightlingC.Coughduetoasthma,coughvariantasthmaandnon-asthmaticeosinophilicbronchitis.OtolaryngolClinNorthAm.2010;43(1):123-30.,咳嗽變異性哮喘(CVA)哮喘的一種特殊類型兒童慢性咳嗽最常見(jiàn)原因之一以慢性咳嗽為主要或唯一臨床表現(xiàn)無(wú)明顯喘息，氣促有氣道高反應(yīng)性,兒童慢性咳嗽的診治指南,10,CVA的臨床特征和診斷線索,持續(xù)咳嗽4周，常在夜間和(或)清晨發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、遇冷空氣后咳嗽加重，臨床上無(wú)感染征象或經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間抗生素治療無(wú)效；（三咳征）支氣管舒張劑診斷性治療可使癥狀緩解；肺通氣功能可正常，支氣管激發(fā)試驗(yàn)示氣道高反應(yīng)性；有過(guò)敏性疾病史包括藥物過(guò)敏史，以及過(guò)敏性疾病陽(yáng)性家族史。過(guò)敏原檢測(cè)陽(yáng)性可輔助診斷；除外其他疾病引起的慢性咳嗽。,以上1-4項(xiàng)為診斷基本條件,兒童慢性咳嗽的診治指南,11,CVA患兒可進(jìn)展為典型哮喘,MakotoTodokoro，etal.AnnAllergyAsthmaImmunol.2003Jun;90(6):652-9,75例咳嗽變異性哮喘患兒隨訪3年,兒童慢性咳嗽的診治指南,12,CVA發(fā)展為典型哮喘的危險(xiǎn)因素,痰中E0S數(shù)目氣道高反應(yīng)性(AHR)咳嗽持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)個(gè)人及家族變應(yīng)性疾病史早期激素治療及療程,KimCK.Sputumeosinophiliaincough-variantasthmaasapredictorofthesubsequentdevelopmentofclassicasthma.ClinExpAllergy.2003;33(10):1409-14.NakajimaT,etal.CharacteristicsofPatientswithChronicCoughwhoDevelopedClassicAsthmaduringtheCourseofCoughVariantAsthma:ALongitudinalStudy.Respiration.2005Aug,兒童慢性咳嗽的診治指南,13,感染后咳嗽Post-InfectiousCough,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.賴克方，慢性咳嗽，2008年9月第一版，131-132頁(yè).,感染后咳嗽（PIC）指上呼吸道感染急性癥狀后出現(xiàn)4周的咳嗽除病毒外，肺炎支原體、衣原體、百日咳桿菌等是引起兒童慢性咳嗽常見(jiàn)的感染原因；多見(jiàn)于3；口服或吸入糖皮質(zhì)激素治療有效。,兒童慢性咳嗽的診治指南,23,過(guò)敏性咳嗽AllergicCough,AC,與CVA類似，但并非完全為同一種概念；咳嗽感受器敏感性升高，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)陰性，支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效;霧化吸入辣椒素后的咳嗽次數(shù)5次的最低激發(fā)濃度來(lái)表示咳嗽的敏感性。,兒童慢性咳嗽的診治指南,24,Eosinophilia,Cough,wheeze,BHR,Eosinophilia,Cough,BHR,CVA,ClassicAsthma,EB、CVA與典型哮喘,Eosinophilia,EB,Cough,兒童慢性咳嗽的診治指南,25,異物吸入InhalationofForeignBody,咳嗽是異物吸入后最常見(jiàn)癥狀;其他癥狀有呼吸音下降、喘息、窒息;1-3歲為高發(fā)年齡;有異物吸入和劇烈嗆咳史;胸片、胸透、CT（三維重建）、氣管鏡助診;但10-15患兒胸片正?；驘o(wú)相應(yīng)改變。（位于氣管內(nèi)、小支氣管以下或異物?。?兒童慢性咳嗽的診治指南,26,藥物誘發(fā)的咳嗽Drug-InducedCough,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ACEI其他藥物,機(jī)制可能與緩激肽、前列腺、P物質(zhì)有關(guān)通常表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時(shí)加重停藥37d可使咳嗽明顯減輕乃至消失,腎上腺素能受體阻斷劑-心得安,兒童慢性咳嗽的診治指南,27,先天性呼吸道疾病,主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤小于1歲以內(nèi)包括：先天性氣管食管瘺先天性血管畸形壓迫氣管喉氣管支氣管軟化/狹窄支氣管肺囊腫纖毛運(yùn)動(dòng)障礙縱隔腫瘤,兒童慢性咳嗽的診治指南,28,多發(fā)性抽動(dòng)癥Tourettessyndrome,TS,學(xué)齡前/學(xué)齡期兒童居多；表現(xiàn)為清嗓、干咳、嗅鼻、嘆息、呼嚕等；白天發(fā)作多，精神緊張時(shí)更甚，睡眠時(shí)消失；部分伴有運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)癥狀（眨眼、咧嘴、聳肩、皺額等頭面頸部怪異動(dòng)作）。,兒童慢性咳嗽的診治指南,29,心因性咳嗽,ACCP建議，兒童心因性咳嗽只能在除外抽動(dòng)性疾病，并且經(jīng)過(guò)行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對(duì)心因性咳嗽只有提示作用，不具有診斷作用E/B臨床特征和診斷線索：1.年長(zhǎng)兒多見(jiàn)；2.日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時(shí)咳嗽消失；3.常伴有焦慮癥狀；4.不伴有器質(zhì)性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因。,兒童慢性咳嗽的診治指南,30,兒童慢性咳嗽的診斷流程,符合兒童慢性咳嗽的診斷標(biāo)準(zhǔn),詳細(xì)詢問(wèn)病史和體格檢查,胸X線片和（或）肺通氣功能檢查,觀察隨訪,耳鼻咽喉科就診,支氣管激發(fā)試驗(yàn),診斷性治療，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘、感染后咳嗽順序進(jìn)行,感染后咳嗽,選擇性檢查,上氣道咳嗽綜合征,咳嗽變異性哮喘,有效,確診,無(wú)效,治療,有效,鼻竇X線片，24小時(shí)pH監(jiān)測(cè)，支氣管鏡，CT，血清總IgE和特異性IgE，皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查等,明確診斷與治療,有明確病因線索,特異性咳嗽的鑒別診斷,未見(jiàn)異常,確診,無(wú)效,兒童慢性咳嗽的診治指南,31,兒童慢性咳嗽的處理原則,明確病因，針對(duì)病因進(jìn)行治療E/A病因不明，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性對(duì)癥治療治療后咳嗽癥狀沒(méi)有緩解，應(yīng)重新評(píng)估鎮(zhèn)咳藥物不宜應(yīng)用于嬰兒患兒父母的期望應(yīng)該得到關(guān)注與重視E/B觀察(watch)、等待(wait)和隨訪(review),兒童慢性咳嗽的診治指南,32,感染后咳嗽的治療,對(duì)于高度疑似百日咳桿菌引起的感染后咳嗽患者，應(yīng)及早診斷，隔離，并予大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療；除此以外，抗生素治療無(wú)效，最理想治療不得而知；經(jīng)驗(yàn)性治療則可能是有益的吸入異丙托溴銨B吸入糖皮質(zhì)激素E/B口服糖皮質(zhì)激素（短期）C白三烯受體拮抗劑,PostinfectiousCoughACCPEvidence-BasedClinicalPracticeGuidelines.CHEST2006,29:138S146S,兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行).中華兒科雜志.2008,46（2):104-107.,兒童慢性咳嗽的診治指南,33,診斷變應(yīng)性鼻炎,尤其在中重度和/或常年性鼻炎患者注意哮喘的可能,間歇癥狀,持續(xù)癥狀,輕度排序無(wú)先后口服H1抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥和/或減充血?jiǎng)┗虬兹┦荏w抑制劑*,中重度輕度排序無(wú)先后口服H1抗組胺藥或鼻內(nèi)H1-抗組胺藥物和或減充血?jiǎng)┗虮莾?nèi)糖皮質(zhì)激素或白三烯受體抑制劑*,中重度依次為鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素H1抗組胺藥或白三烯受體抑制劑*,應(yīng)當(dāng)避免接觸變應(yīng)原和刺激因素,如有結(jié)膜炎增加:口服H1-抗組胺藥或眼用H1-抗組胺藥或色酮類(或生理鹽水),考慮特異性免疫治療,*尤其是對(duì)哮喘患者,ARIA2008,變應(yīng)性鼻炎診斷與治療,兒童慢性咳嗽的診治指南,34,鼻-鼻竇炎治療,全身用藥：抗生素（種類、療程？）抗組胺、抗白三烯黏液裂解或促排劑（吉諾通、沐舒坦等）中藥（鼻淵舒、鼻竇炎口服液等）局部用藥：減充血?jiǎng)ǘ唐?、低濃度、體位）鼻噴激素鼻腔沖洗,兒童慢性咳嗽的診治指南,35,哮喘教育、環(huán)境控制,第一步,第二步,第三步,第四步,第五步,遞增,遞減,GINA2006哮喘分級(jí)治療,兒童慢性咳嗽的診治指南,36,糖皮質(zhì)激素,以吸入給藥為主，吸入激素（ICS）可有效抑制氣道內(nèi)炎性細(xì)胞數(shù)量及其活性；早期應(yīng)用吸入激素可能會(huì)延緩咳嗽變異性哮喘向典型哮喘發(fā)展；美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)ACCP建議:咳嗽變異性哮喘一旦確診應(yīng)盡早進(jìn)行規(guī)范的抗哮喘治療，即吸入支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素（A類證據(jù)）。,Diagnosisandmanagementofcough:ACCPevidence-basedclinicalpracticeguidelines.Chest,2006,129:1s292s.,兒童慢性咳嗽的診治指南,37,糖皮質(zhì)激素+支氣管舒張劑,大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（2-受體激動(dòng)劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑，如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美特羅，必要時(shí)可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療,治療時(shí)間不少于8周?？人缘脑\斷與治療指南（2009版）,咳嗽的診斷與治療.中華結(jié)核和呼吸雜志,2009,32:407-413,兒童慢性咳嗽的診治指南,38,GERD的治療,改變兒童生活習(xí)慣抬高床頭位喂食較粘稠的食物高蛋白低脂飲食，少零食，睡前23小時(shí)不進(jìn)食藥物治療胃動(dòng)力藥制酸藥H2拮抗劑（西咪替丁雷尼替?。┵|(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）,PYChow,etal.Chroniccoughinchildren,SingaporeMedJ,2004,45(10)462.,兒童慢性咳嗽的診治指南,39,過(guò)敏性咳嗽和嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的治療,過(guò)敏性咳嗽患兒對(duì)H1受體阻滯劑有效，而支氣管舒張劑往往無(wú)效EB的治療并無(wú)特殊，包括吸入糖皮質(zhì)激素，或短期口服糖皮質(zhì)激素抗白三烯,兒童慢性咳嗽的診治指南,40,兒童慢性咳嗽的藥物治療注意點(diǎn),慢性咳嗽如伴有痰，應(yīng)以祛痰為原則，不能單純止咳，以免加重或?qū)е職獾雷枞?；可待因禁用于治療各種類型的咳嗽A；異丙嗪禁用于2歲以下兒童A；使用苯海拉明無(wú)明顯益處E/A。,兒童慢性咳嗽的診治指南,41,霧化吸入布地奈德混懸液治療CVA的用法,治療門診5歲CVA患兒0.51.0mg/次，2次/d一般不少于68周,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,兒童慢性咳嗽的診治指南,42,霧化吸入布地奈德混懸液治療PIC的用法,糖皮質(zhì)激素霧化吸入療法在兒科應(yīng)用的專家共識(shí).臨床兒科雜志.2011;29(1):86-91.,推薦劑量為0.5-1mg/次使用頻次依病情而定療程為4-8周,兒童慢性咳嗽的診治指南,43,在用大環(huán)內(nèi)酯類藥物抗支原體感染治療同時(shí)，給予霧化吸入ICS，可1-3：,1.ChuHW,CampbellJA,HarbeckRJ,etal.EffectsofinhaledfluticasoneonbronchialhyperresponsivenessandairwayinflammationinMycoplasmapneumoniae-infectedmice.Chest.2003;123(3Suppl):427S.2.ChuHW,CampbellJA,RinoJG,etal.InhaledfluticasonepropionatereducesconcentrationofMycoplasmapneumoniae,inflammation,andbronchialhyperresponsivenessinlungsofmice.JInfectDis.2004;189(6):1119-27.3.MatsuokaM,NaritaM,OkazakiN,etal.Characterizationandmolecularanalysisofmacrolide-resistantMycoplasmapneumoniaeclinicalisolatesobtainedinJapan.AntimicrobAgentsChemother.2004;48(12):4624-30.,支原體肺炎的治療原則,減輕氣道炎癥反應(yīng),促進(jìn)纖毛上皮細(xì)胞功能的恢復(fù),減輕氣道高反應(yīng),有助于支原體肺炎病原的清除,兒童慢性咳嗽的診治指南,44,*對(duì)于支原體肺炎有明顯咳嗽，喘息，