胰島素治療-new

解放軍總醫(yī)院 老年內(nèi)分泌科 田 慧 胰島素治療的重要性 是 1 型糖尿病賴以生存的必須治療方式； 妊娠糖尿病需要的降血糖措施； 是應(yīng)激狀態(tài)、特殊需要時的輔助治療，每一個糖尿病人都有可能接受此治療； 作為直接的病因治療，降糖效果是其他降糖藥物難以比擬的； 適當劑量的胰島素是維持組織細胞正常修復(fù)所需要的，對慢性血管損傷有保護作用； 最不影響肝腎功能的降血糖藥。 2 型糖尿病胰島素治療的益處 對代謝的影響 抑制糖原分解和肝糖元異生 改善外周胰島素敏感性 改善內(nèi)源性胰島素的釋放 增加對口服降糖藥反應(yīng)性 緩解明顯的高滲 癥狀和感染 促進體重增加 改善高血糖的疲 憊和生活質(zhì)量 改善認知功能 有利于急性病變 的處置 預(yù)防血管并發(fā)癥 減少血管并發(fā)癥的危險 減少急性心肌梗死的死亡率 N 島素治療的適應(yīng)癥 1 型糖尿病 妊娠糖尿病 2 型糖尿病（ - 有適應(yīng)癥時 其他類型糖尿病 有適應(yīng)癥時 2112 87683803 5120102030405060708090100=糖尿 病治療形 式隨病程 變化 究 病史 20 年 的 2 型糖尿 病患者，約 20%以上需 要接受胰島 素治療。 2 型糖尿病胰島素治療的適應(yīng)癥 原發(fā)或繼發(fā)磺脲類藥物失效 合并糖尿病急性并發(fā)癥 外傷、手術(shù)治療時 合并急性感染 合并肝、腎功能不全 合并嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥 消瘦、營養(yǎng)不良的糖尿病患者， 或合并慢性消耗性疾?。ńY(jié)核、腫瘤等） 初診斷糖尿病血糖過高者的短期替代治療 單用口服降糖藥難以達標者 妊娠糖尿病胰島素治療的指征 妊娠糖尿病血糖控制標準： 空腹血糖： 三餐前血糖： 餐后 2 夜間血糖： 妊娠糖尿病胰島素應(yīng)用指征： 試驗符合糖尿病診斷 進食常規(guī)餐血糖監(jiān)測超過上述標準 胰島素分泌的特點 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 胰島素 血 糖 上午 下午 早 餐 午 餐 晚 餐 75 50 25 0 基礎(chǔ)胰島素 基礎(chǔ)血糖 胰島素 (U/血 糖 (mg/時間點 胰島素的分泌特點 基礎(chǔ)狀態(tài)：血糖 70 110 mg/泌 1 u/1 h 高血糖時：分泌 5 u/1 h 低血糖時 ( 30 mg/：停止分泌 內(nèi)源胰島素先進入肝臟， 50%肝臟代謝 門脈血胰島素是外周動脈的 2脈的 3 半壽期：內(nèi)源胰島素 5 脈注射外源胰島素 20 5 %在肝臟代謝 11.1 5 倍 胰島素的種類 來源： 動物提取 豬、牛胰島素 基因工程合成 人胰島素 胰島素類似物 性狀： 清亮液，混懸液 劑型 ： 純制劑 短效，中效，長效 加有不同比例的魚精蛋白鋅制劑 中效，半慢，特慢，預(yù)混制劑 純度： 一般提取，單峰，單組分 ( (酸性 ) (中性 ) (中性 ) 胰 島 素 結(jié) 構(gòu) 圖 甘精胰島素 (來得時 ) 因合成的人胰島素類似物 1 1 30 甘氨酸 門冬氨酸 氨酸 1 B 1 21 30 肉豆蔻酸 賴氨酸 1 B 1 21 30 28 27 27 28 1 B 1 21 30 天門冬氨酸 脯氨酸 1 B 1 21 30 精氨酸 甘氨酸 2 天門冬氨酸 基因合成的人胰島素類似物 諾和銳 優(yōu)泌樂 來得時 速效胰島素 中、長效胰島素 胰島素的劑型 普通胰島素 R （短效） 魚精蛋白鋅胰島素 長效） 普通胰島素 R （短效） 速效胰島素 諾和銳 優(yōu)泌樂 中效胰島素 N 長效胰島素 來得時 預(yù)混胰島素 30R 50R （ 10 動物 來源 基因 合成 各種劑型胰島素作用時間模式圖 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 長 效 預(yù) 混 胰島素 精 皮下注射 鼻吸入 靜脈注射 腹腔內(nèi)灌注 R R R 任何劑型 口服 適用于 糖尿病急性合并癥的救治 糖尿病人手術(shù)、外傷時 合并急性感染、發(fā)熱 需從靜脈補充營養(yǎng) 特殊人體功能試驗 靜脈注射 胰島素靜脈注射方法 靜脈推注 （普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（劑量 420U/次） 胰島素低血糖興奮試驗（ 靜脈滴注 （普通胰島素） 適用于：糖尿病急性合并癥搶救（ 46U/小時） 靜脈補充含糖制劑：葡萄糖：胰島素 46克 1U 應(yīng)用原則：劑量由小至大，在監(jiān)測血糖的基礎(chǔ)上 調(diào)整用量，避免低血糖發(fā)生 胰島素靜脈輸注的模式 急性合并癥的搶救 應(yīng)激情況的協(xié)同治療 適用于： 中等度以上 糖尿病高滲昏迷救治 乳酸性酸中毒救治 適用于： 手術(shù)、外傷、重癥感染； 高熱、重癥感染救治； 心、腦血管事件救治； 其它情況 靜脈注射一般不用！ 常用持續(xù)小劑量（ 4）靜脈滴注 注意 24小時給藥（存在胰島素抵抗） 持續(xù)靜脈給藥，或夜間加用長效胰島素皮下注射 胰島素靜脈輸注劑量調(diào)整 血糖監(jiān)測水平（ l） 處 理 5.6 后再開始滴注葡萄糖液（同時進行） 島素滴速減慢，減少 h 變 加 h 加 h 加 1u/h 胰島素靜脈輸注的模式 靜脈補充含糖制劑時 根據(jù)治療需要、患者胰島素敏感情況、血糖水平 按 1 63 克葡萄糖 比例配置液體 注意： 輸液速度（單位時間胰島素用量）與血糖的關(guān)系 輸液器對液體中胰島素洗脫的影響（玻璃 塑料） 1 型糖尿病 2 型糖尿病 少 2型糖尿病 多 其他類型糖尿病 妊娠糖尿病 替代治療 補充治療 注射空針 注射筆 無針注射儀 胰島素泵 間斷注射 持續(xù)注射 普通注射器：劑量誤差大，用量最大 胰島素筆：劑量精確度高，穩(wěn)定性好，用量相對減少 無針注射器：藥劑吸收快，起效快，用量減少 10% 符合生理需要，節(jié)省胰島素用量 20% 各型胰島素 注射筆 諾和筆 諾和英 諾和靈 特充 無針注射儀 胰島素注射泵 福尼亞胰島素泵 丹納胰島素泵 每日一次注射 每日兩次注射 自行混合 預(yù)混 3 18:00 胰島素持續(xù)注射模式圖 基礎(chǔ)劑量 07:00 12:00 21:30 餐時劑量 加餐劑量 餐時劑量 餐時劑量 胰島素皮下注射模式的選擇 參考條件： 糖尿病分型（胰島素分泌能力） 體形（是否肥胖） 現(xiàn)有治療方式和血糖水平（全天血糖譜） 患者自我管理能力及智能水平 已有合并癥情況 主要臟器功能狀況（心、腎、腦、肝臟） 單用胰島素 胰島素 +口服降糖藥 胰島素注射方法 胰島素劑型 ？ 1 型糖尿病胰島素治療模式 單用胰島素治療 (常用 ) 每日 3胰島素泵 (每日 2 次皮下注射胰島素 (可用 ) 每日 1 次皮下注射胰島素 (少用 ) 胰島素治療 +口服降糖藥 (可用 ) 強化胰島素治療 常規(guī)胰島素治療 胰島素強化治療的禁忌癥 例如 : 最近有嚴重低血糖史者 、 對低血糖缺乏感知者 、 阻滯劑治療者 、 垂體功能低下者 已行腎移植除外 ) 腦血管病變者 1 型糖尿病胰島素初始劑量估算 全天初始用量估算： 0.3 u/重 / 日 每日 4次注射 30% 早餐前 午餐前 晚餐前 5% 晚睡前 日 3次注射 早餐前 30% 早餐前 晚餐前 午餐前 5% 晚睡前 晚餐前 胰島素泵的特性 為皮下胰島素注射提供一個持續(xù)、可自動調(diào)整的給入 方式； 可模擬生理和 /或病理情況下血糖變化對胰島素的需 要，更加合理的調(diào)整胰島素劑量，有利于血糖控制并 減少低血糖發(fā)生； 對使用者的要求高（智能、技能、價格）； 機器性能差別較大（調(diào)節(jié)能力、操作方式、皮下針） 胰島素泵的適應(yīng)癥 需要胰島素治療者： 住院期間：短期、長期，外周循環(huán)好者； 院外患者自用：有一定操作和自我管理能力。 胰島素泵的特性和適應(yīng)癥 胰島素泵 初始 劑量的確定 按病情輕重估計： 全胰切除病人日需要 40 50單位； 多數(shù)病人可從每日 18 24單位起步 國外主張 1 型病人按 不超過 2 型初始劑量按 初始劑量 40%持續(xù)低速皮下注射 （ 分時間段預(yù)設(shè)劑量 ） 早餐前給 20%, 中餐前和晚餐前各 15% 睡前 10%(可少量進食 ) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 2 型糖尿病胰島素治療的特點 老年人約占多數(shù) 胰島素作為補充治療，聯(lián)合口服藥為多 胰島素注射模式多樣，個體差異大 血糖控制相對穩(wěn)定， 低血糖發(fā)生較少 胰島素治療 +口服降糖藥 (常用 ) 每日 1 次皮下注射胰島素 +口服降糖藥（ 原治療不變 ） 每日 2 次皮下注射胰島素 +口服降糖藥 (常用 ) 每日 3 次皮下注射胰島素 +口服降糖藥 (少用 ) 每日 4 次皮下注射胰島素 +口服降糖藥 (少用 ) 胰島素泵 (+口服降糖藥 (少用 ) 單用胰島素治療 (可用 ) 胰島素泵 (少用 ) 2 型糖尿病胰島素治療模式 停用 胰島素 促泌劑 單次胰島素注射（原治療不變）： 晚睡前 1 次 mg/ 18= ? U 體重 ( 10= ? U 體重正?；蛳菡?5 10 u 肥胖者 5 15 u 早餐前 1 次 （總量） 1050： 5090% 單餐前 1 次 考餐后血糖 4 u 6 u 2 型糖尿病胰島素初始劑量估算 每日 23 次胰島素注射（總量 0.6 u / 天） 每日 2 次注射： 1:2) 早餐前 2/3 1:2) 晚餐前 1/3 每日 3 次注射： 1:2) 早餐前 3/5 晚餐前 1/5 晚睡前 1/5 早餐前 2/5 午餐前 1/5 1:2) 晚餐前 2/5 2 型糖尿病胰島素初始劑量估算 胰島素劑型和劑量的轉(zhuǎn)換 動物胰島素 人胰島素 短、長效胰島素 預(yù)混胰島素 人胰島素比動物胰島素的純度高，單位濃度的有效劑量相應(yīng)提高約 10%，改用人胰島素時需先減少總劑量的 10 ，以后根據(jù)監(jiān)測血糖的結(jié)果再作調(diào)整。 動物胰島素主要有短效和長效制劑，人胰島素種類較多，轉(zhuǎn)換時需計算。 短效胰島素（純胰島素制劑） 長效胰島素（不飽和魚精蛋白鋅） 中胰島素 為短效和長效胰島素按 2 : 1 比例混合制劑 （飽和魚精蛋白鋅） 預(yù)混胰島素 為短效和中效胰島素按 不同比例混合制劑 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 早餐前 午餐前 原 - R 16 U 10 U 換 - R+ R 20 U+ U R+N R 8 U+ N 18 U 預(yù)混 30R 26 U 舉 例 影響胰島素作用的因素 （起效時間、強度、持續(xù)時間） 1. 胰島素類型、來源（人、動物） 2. 注射技術(shù)（角度、深淺） 3. 注射部位（腹、上臂、大腿、臀部） 4. 個體的反應(yīng)差異（胰島素敏感性） 5. 基礎(chǔ)血糖水平 6. 胰島素抗體（常見動物胰島素） 血糖 （即時血糖） 與進餐無關(guān)的血糖變化： 情緒、運動、生活方式變換，特殊事件 與進餐有關(guān)的血糖變化： 標準時點為：三餐前和餐后 2小時及晚睡前（ 7次 /日） 簡易時點為：三餐前和晚睡前，或早餐前和三餐后 2小時（ 4次 /日） 平時血糖的監(jiān)測 早餐 午餐 晚餐 晚睡前 凌晨 胰島素劑量調(diào)整注意點 在監(jiān)測血尿糖的基礎(chǔ)上， 23天調(diào)整 1 次 調(diào)整血糖不理想值之前的胰島素注射量 每日調(diào)整胰島素的劑量不宜過多 (50 u /日，除外應(yīng)激狀態(tài)，考慮存在胰島素抵抗，此時重要的是明確引