乙型腦炎

病例分享, 少年男性、 發(fā)熱、抽搐、意識障礙1例,01,02,03,04,目 錄,05,病例介紹,01,基本情況,患者張某，男，12歲。因“反復發(fā)熱、意識障礙29天，抽搐1次”入院,現(xiàn)病史：患者于2016年8月20日無明顯誘因下出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒，在家自測體溫達39，伴頭部微痛，面部潮紅，無明顯咳嗽咳痰，腹痛腹瀉等，家人領(lǐng)其到當?shù)卦\所就診，測體溫39.2，未予診斷，常規(guī)給予退熱、補液等對癥治療（具體藥物不詳）?；颊呙看畏猛藷崴幬锛拜斠汉螅w溫可降至正常，但維持時間短，于當?shù)卦\所輸液4天，期間發(fā)熱仍反復，體溫波動在3839.5，伴精神萎靡，食欲差，且時有頭暈頭痛，惡心嘔吐，嘔吐物為少量胃內(nèi)容物，非噴射狀，每日2-3次，無意識障礙、肢體抽搐等。,病史特點,8月24日下午家人見患者仍有高熱，病情未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)診至定遠縣總醫(yī)院住院治療，當時檢查血常規(guī)示W(wǎng)BC 10.89109/L，中性粒細胞9.38109，中性粒細胞比率86.20%，腹部彩超及胸片未見明顯異常，診斷不詳，繼續(xù)予以輸液、退熱等處理（具體治療不詳），但患者仍高熱不退，熱峰達39.5，精神漸差，神志淡漠，與家人交流減少，時有愣神，睡眠偏多。,基本情況,8月25日，家屬擔心患者病情加重，要求聯(lián)系120轉(zhuǎn)至省城醫(yī)院就診，轉(zhuǎn)院途中患者體溫未檢測，但全身皮溫高，并訴有頭痛，后送至安徽省第二人民醫(yī)院急診科。在120下車途中患者突發(fā)抽搐，呼之不應(yīng)，表現(xiàn)為雙拳緊握，牙關(guān)緊閉，雙眼上視，小便失禁，無四肢抖動、口吐白沫、唇舌咬傷等，急診予以物理降溫、苯巴比妥肌注等對癥處理，發(fā)作持續(xù)約半小時后，抽搐緩解，但仍昏迷不醒。當時查體：淺昏迷，生理反射存在，頸抵抗3.0cm，雙側(cè)巴氏征未引出。,住院當天（8月25日）各項檢查示：中性粒比率80.10%；AST 102U/L；肌酸激酶1596U/L； CSF：性狀無色透明，無凝塊；白細胞：94106/L；潘氏試驗陰性；CSF生化：腺苷脫氨酶2U/L、氯化物116mmol/L，糖4.61 mmol/L、LDH109U/L，蛋白295.8mg/L；CSF單皰病毒抗體（-），血清單皰病毒抗體（+）；肺炎支原體抗體（）。頭顱CT(8月25日)未見明顯異常；診斷考慮病毒性腦炎。,病史特點,基本情況,治療上予以甲強龍及丙球沖擊治療，頭孢曲松、阿奇霉素抗感染，更昔洛韋抗病毒，甘露醇及甘油果糖降顱壓，水合氯醛灌腸等處理。入院5日后患兒體溫漸降至正常，各項生命體征平穩(wěn)，但仍神志不清，對疼痛刺激有呻吟反應(yīng)，需經(jīng)鼻飼管進食。經(jīng)治療患兒神志逐漸轉(zhuǎn)清，對呼喚有反應(yīng)，能經(jīng)口進食，但四肢癱瘓，不能言語，現(xiàn)為求進一步行治療轉(zhuǎn)至我院。病程中患者有意識障礙，抽搐，無咳嗽咳痰，無腹痛腹瀉等，現(xiàn)飲食尚可，大便3-5日一解，需開塞露輔助通便，汗出較多。近期無上呼吸道感染史，無疫區(qū)接觸史。,既往史：平素身體健康狀況良好，家屬否認患兒有外傷、誤服藥物史，無風疹、麻疹、帶狀皰疹史；既往無抽搐病史；否認輸血史；無食物、藥物過敏史。個人史、家族史：無特殊。,病史特點,T:37.5 P:82次/分 R:18次/分 BP:108/80mmHg皮膚黏膜未見異常，無壓瘡，無水腫，無皮疹；全身淺表淋巴結(jié)無腫大；兩肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。肝脾無腫大。,?？撇轶w：神志不清，呼喊能睜眼，但不能言語，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射存在，雙上肢肌力12級，雙下肢肌力約3級-，左上肢肌張力輕度增高，右上肢及雙下肢肌張力減低，四肢腱反射（+），頸軟，克、布氏征（-），雙側(cè)巴賓斯基征（+）。,體格檢查,發(fā)熱+抽搐+昏迷=？,12歲患兒，急性起病，進行性加重反復發(fā)熱、頭痛、嘔吐，抽搐、昏迷、言語不能、癱瘓否認外傷、中毒、呼吸道感染史查體有高級功能損害、雙側(cè)錐體束征,歸納思考,如何定位、定性？,入院分析,02,定位分析,突發(fā)抽搐 額葉、顳葉灰質(zhì)和(或)基底節(jié)區(qū),定位分析,意識障礙 雙側(cè)大腦皮質(zhì)損害或腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)受損,四肢肌張力增高，腱反射活躍，雙側(cè)病理征陽性 雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束受損,2016.08.25 WBC 9.9109，中性粒細胞數(shù) 7.93109，百分比80.1%，AST 102U/L，PCT 0.1ug/L，尿、糞常規(guī)未見異常。腦脊液示：白細胞94106/L，氯化物116mmol/L，糖4.61 mmol/L，蛋白295.8mg/L，余未見明顯異常。,2016.09.07視頻腦電圖：各導聯(lián)彌散性中高波幅4-7Hz波及2-3Hz波，并陣發(fā)性反復出現(xiàn)，兩側(cè)導聯(lián)對稱性差。EEG印象：中-重度異常腦電圖,1,2,3,輔助檢查（安徽省第二人民醫(yī)院）,2016.08.29頭顱MRI：雙側(cè)丘腦，雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腦室旁及放射冠額頂葉區(qū)散在斑點狀，斑塊狀稍長T1稍長T2信號影，F(xiàn)LAIR上呈稍高信號，DWI示部分病灶內(nèi)高信號，兩側(cè)丘腦腫脹明顯，病灶呈對稱性改變,以起病方式推斷 患兒急性起病，短期內(nèi)病情迅速進展， 定性需考慮以下幾類疾病,定性分析,外傷,感染性,脫髓鞘性,定性分析,血管性,中毒性,代謝性,否認發(fā)病前有外傷史,發(fā)病年齡、急性起病，伴高熱、寒戰(zhàn)，抽搐、意識障礙，既往史、頭顱MRI均符合顱內(nèi)感染性疾病，需進一步尋找病因。,病史及影像學均不支持腦動脈系統(tǒng)病變，CVT待排。,起病急驟，伴高熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙，可以考慮炎性脫髓鞘疾病，如可ADEM,病情進展快，臨床表現(xiàn)符合，且CMRI支持腦實質(zhì)對稱性廣泛性損害。但病史否認中毒史，需進一步追問病史。,起病急，高級皮質(zhì)功能受累，抽搐，CMRI提示對稱性廣泛腦白質(zhì)受損，均符合MELAS，高熱+病史不支持，需檢測乳酸丙酮酸可鑒別,鑒別診斷,1. 急性播散性腦脊髓炎(ADEM)：是廣泛累及腦和脊髓白質(zhì)的急性炎癥性脫髓鞘疾病。該病表現(xiàn)為腦實質(zhì)、腦膜、腦干和脊髓等部位受損的癥狀和體征。支持點：發(fā)病年齡；起病急，進行性加重的起病方式； 發(fā)熱、頭痛、抽搐、昏迷、四肢癱等臨床表現(xiàn)； 腦脊液、EEG改變基本符合； 顱腦MRI示白質(zhì)存在彌散性多發(fā)病灶。不支持點：患兒否認數(shù)周前感染或疫苗接種史； 以高熱、抽搐為主要癥狀，而ADEM少見； 顱腦MRI示雙側(cè)丘腦、基底核等灰質(zhì)存在對稱性損害，而 ADEM 主要累及皮質(zhì)下腦白質(zhì)，暫不考慮。 應(yīng)用激素沖擊治療，效果不明顯。完善顱腦、脊髓MRI檢查，觀察病灶分布情況。,鑒別診斷,2. 線粒體腦病伴乳酸酸中毒及卒中樣發(fā)作綜合征(MELAS)：最常見的母系遺傳線粒體疾病，兒童起病多見，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診為病毒性腦炎。支持點：兒童，急性起病方式符合； 發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、癱瘓等臨床表現(xiàn)符合； 高級神經(jīng)功能損害，伴抽搐符合 顱腦MRI示廣泛腦實質(zhì)損害符合。 不支持點：患兒既往史、家族史不符合； 外貌體態(tài)不支持； 顱腦MRI病灶分布特點不符合，MELAS多見枕葉損害。需完善血清乳酸、丙酮酸檢查等，排除診斷,鑒別診斷,3. 細菌感染性腦炎：化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、腦膿腫、隱球菌腦膜炎等。支持點：發(fā)病急驟，進展迅速； 與發(fā)熱、頭痛、嘔吐、昏迷等臨床表現(xiàn)符合； 神經(jīng)影像學檢查部分符合。不支持點：CSF 白細胞94106/L，不符合化腦、腦膿腫； 起病急、進展迅速不符合結(jié)腦、隱腦； 患兒以腦實質(zhì)病變?yōu)橹?，腦膜損害不明顯； 顱腦MRI檢查更不支持腦膿腫，可排除； PCT值 0.1ug/L，不符合細菌感染性腦炎。 無前驅(qū)感染、結(jié)核接觸等病史。 腰穿復查腦脊液，排除其他感染性腦炎可能。,鑒別診斷,4. 肺炎支原體腦炎： MP感染所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，表現(xiàn)為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、頭暈，嚴重患兒出現(xiàn)驚厥、偏癱、共濟失調(diào)、意識障礙、精神行為異常等。支持點： 外院檢測肺炎支原體抗體（）； 兒童好發(fā)，起病急、進展迅速 發(fā)熱及神經(jīng)系統(tǒng)損害的表現(xiàn) 腦脊液檢測結(jié)果符合。 不支持點：患兒無明顯的呼吸系統(tǒng)癥狀； 胸部X線檢查正常。 復查血清支原體抗體或腦脊液培養(yǎng)MP明確診斷,鑒別診斷,5. 中毒性腦病：因毒物引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能或器質(zhì)性病變，以腦白質(zhì)水腫為特征的疾病，最常見的是一氧化碳中毒性腦病。支持點： 急性起病、進展迅速 高熱、頭痛、嘔吐、昏迷、錐體束征等 顱腦MRI支持腦室旁對稱性彌漫性損害 不支持點：家屬否認中毒史（憑借這點，其他再多的支持點都沒有意義） 患兒無嚴重的原發(fā)感染病 暫予以排除該診斷,鑒別診斷,6. 腦靜脈竇血栓形成(CVST)：多種病因?qū)е碌哪X靜脈系統(tǒng)血管病，臨床表現(xiàn)包括高顱壓癥狀、卒中癥狀及腦病樣癥狀。支持點： 急性起病、迅速加重； 發(fā)熱寒戰(zhàn)、萎靡乏力、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙； 顱腦MRI支持雙側(cè)大腦 不支持點： CVST的發(fā)病年齡及好發(fā)人群不符合； 高顱壓癥狀不顯著； 缺乏典型的病史暫支持； 首次頭顱CT檢查提示未見異常尚不能完全排除，需完善腦靜脈系統(tǒng)血管造影,鑒別診斷,7. Reye綜合征：臟器脂肪浸潤所引起的以腦水腫和肝功能障礙為特征的一組癥候群，又稱腦病合并內(nèi)臟脂肪變性綜合征，好發(fā)于兒童，表現(xiàn)為發(fā)熱，咳嗽、嘔吐、抽搐、進行性意識障礙甚至昏迷等，合并肝功能損害。支持點： 起病急、進展迅速； 發(fā)熱、嘔吐、抽搐、意識障礙等表現(xiàn)； 肝功能檢查轉(zhuǎn)氨酶增高，AST 102U/L； 顱腦MRI支持腦實質(zhì)彌漫性損害。 不支持點： 否認上呼吸道感染史、服藥史； 消化道癥狀不明顯，心肌、腎臟未見受累； 腦水腫較輕，病程無自限性。復查肝功能，完善其他內(nèi)臟功能檢查 ，排除診斷 。,初步診斷,12歲患兒，急性起病，進展迅速,反復發(fā)熱、頭痛、嘔吐、抽搐、意識障礙,MRI提示雙側(cè)丘腦，基底節(jié)區(qū)、腦室旁及放射冠對稱性病灶，雙側(cè)丘腦腫脹,EEG提示中-重度異常腦電圖,血象，腦脊液無色透明，白細胞數(shù)，余正常,病毒性腦炎首先考慮,院內(nèi)觀察,03,病情變化,2016.09.1909.23 腦病一科 患兒入科后一直神志不清，且反復低熱，體溫波動在37.438.0，治療上予以醒腦、抗感染、糾正電解質(zhì)等處理。9.23下午患者反復出現(xiàn)四肢抽搐，發(fā)作以雙下肢明顯，每次持續(xù)23分鐘，神志不清，四肢肌力肌張力明顯增高，頸肌抵抗，予以注射魯米那及丙戊酸鈉，仍不能完全控制抽搐發(fā)作，轉(zhuǎn)至ICU監(jiān)護治療。,2016.09.2409.30 綜合ICU 期間予以全套監(jiān)測、補液、控制癲癇發(fā)作、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥處理，生命體征基本平穩(wěn)。9.27再次出現(xiàn)四肢抽搐一次，予以地西泮靜滴控制發(fā)作。,輔助檢查,09/19血常規(guī)：白細胞計數(shù) 6.04* 109 /L，中性粒細胞計數(shù) 3.69*109 /L，中性粒細胞百分比 82.00 %，血小板計數(shù) 270 *109 /L 09/23血常規(guī)：白細胞計數(shù) 9.07*109/L，中性粒百分比 67.7%，紅細胞計數(shù)4.99*1012/L09/24血常規(guī)：白細胞計數(shù) 5.38*109/L，單核細胞計數(shù) 0.65*109/L，單核細胞計數(shù) 0.65*109/L，單核細胞百分比 12.10 %，淋巴細胞計數(shù) 2.25*109/L,09/21生化：乳酸脫氫酶 275 U/L，低密度脂蛋白膽固醇 3.44 mmol/L， 同型半胱氨酸 18.1 umol /L，尿酸 203 umol/L，肌酐 32.3 umol/L，葡萄糖 5.98 mmol/L，鉀 3.9 mmol/L，鈉 140.7 mmol，-羥丁酸脫氫酶 196 U/L，肌酸激酶 222 U/L，乳酸脫氫酶 270 U/L09/24生化：尿酸 150 umol/L，肌酐 34.8 umol/L，鉀 3.4 mmol/L，總膽紅素 10.52umol/L，總蛋白 69.0 g/L，堿性磷酸酶 116 U/L， 超敏C反應(yīng)蛋白 0.16 mg/L， 肌紅蛋白 104.80 ng /ml，-羥丁酸脫氫酶 219 U/L，乳酸脫氫酶 274 U/L，尿素氮 1.62 mmol/L,輔助檢查,09/19 銅藍蛋白CER： 0.141 g/L。 WD暫不考慮09/20 尿常規(guī)、大便常規(guī)+OB，凝血常規(guī)正常 結(jié)核抗體TB-Ab（-） 不支持結(jié)腦 肺炎支原體抗體MP-Ab（-） 胸片未見異常。 不支持肺炎支原體腦炎 免疫組合未見明顯異常。 自身免疫因素暫不考慮 09/23 D-二聚體0.10mg/L 不支持血栓栓塞性疾病 NT-proBNP100pg/m CRP5.0mg/L PCT0.10ng/ml 不支持細菌性腦炎,輔助檢查,09/29 腦脊液壓力：125mmH2O腦脊液常規(guī)：性狀無色透明， 白細胞 1106 /L，潘氏試驗 陰性腦脊液生化：腦脊液蛋白 65.92 mg/dL，氯 121.7 mmol/L， 腦脊液葡萄糖 3.95 mmol/L， 乳酸 1.3 mmol /L。免疫球蛋白：腦脊液免疫球蛋白G 122.00 mg/L，腦脊液免疫球蛋白M 0 mg/L， 腦脊液免疫球蛋白A 3.60 mg/L優(yōu)生優(yōu)育系列：弓形蟲抗體 陰性(-)， 風疹病毒抗體 陰性(-)， 巨細胞病毒抗體 陰性(-)， 單純皰疹病毒型抗體 陰性(-)， 單純皰疹病毒型抗體 陰性(-) 。,輔助檢查,此次腦脊液檢查與08/25相比，白細胞降至正常，其余指標均與前相當。,09/19頭顱MRI平掃+增強（發(fā)病后第29天）,09/19頭顱MRI平掃+增強對比（發(fā)病后第29天）,T1WI,T2WI,增強,09/26頭顱MRI平掃印象（發(fā)病后第36天）,09/26腦血管MRV檢查（發(fā)病后第36天）,歸納討論,04,腦靜脈竇血栓形成,遺傳代謝性腦病,病毒性腦炎,資料總結(jié),無排除診斷依據(jù)，作為首診,證據(jù)不足，無法排除,病史+腦脊液提供顱高壓證據(jù)不足，顱腦MRV提供的直接征象模糊，需DSA檢查確定,1 急性或亞急性起病，多有發(fā)熱； 2 有腦實質(zhì)損害的癥狀和體征； 3 腦脊液呈非化膿性改變； 4 病毒病因?qū)W檢查呈陽性； 5 腦電圖檢查廣泛的慢波增多； 6 除外其它診斷。,病毒性腦炎的診斷標準,巨細胞病毒性腦炎,腸道病毒性腦炎,單純皰疹病毒性腦炎,疾病分類,流行性乙型腦炎,帶狀皰疹病毒性腦炎,1. 單純皰疹病毒性腦炎HSE,HSE是由單純皰疹病毒感染引起的急性中樞神經(jīng)感染性疾病，又稱為急性壞死腦炎，是最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。主要侵犯大腦顳葉、額葉及邊緣葉，引起腦組織出血壞死或變態(tài)反應(yīng)性腦損害。任何年齡和季節(jié)均可發(fā)病(40歲以上多見)，多急性起病, 潛伏期221 d(平均6d)，前驅(qū)癥狀可有發(fā)熱；全身不適，頭痛，肌痛，嗜睡，腹痛和腹瀉等，有口唇皰疹史(1/4患者)，病程數(shù)日至12個月。臨床常見癥狀:頭痛，頸強，嘔吐，輕度意識障礙和人格改變，記憶喪失，嗅覺確失，失語，輕偏癱，偏盲，以及共濟失調(diào)，多動(震顫，舞蹈樣動作，肌陣攣)和腦膜刺激征等；1/3病人出現(xiàn)全身性，部分性癲癇發(fā)作;精神癥狀突出(虛構(gòu)，淡漠，欣快，煩躁不安和幻覺等)。病情在數(shù)日內(nèi)快速進展, 多有意識障礙(嗜睡，昏迷或去皮質(zhì)狀態(tài)), 早期也可出現(xiàn)昏迷，重癥者腦實質(zhì)廣泛壞死和腦水腫引起顱內(nèi)壓增高, 腦疝形成而死亡。,支持點,不支持點,急性起病+發(fā)熱+高顱壓癥狀（頭痛、嘔吐）+抽搐+昏迷+雙側(cè)錐體束征+腦電圖+腦脊液+顱腦MRI,發(fā)病年齡+無口唇或生殖道皰疹史+頭顱MRI顯示的病灶集中在雙側(cè)丘腦、腦干、基底節(jié)，范圍廣泛，與HSE好發(fā)的顳葉內(nèi)側(cè)、額葉眶面病灶不符。,單純皰疹病毒性腦炎,2. 腸道病毒性腦炎,腸道病毒性腦炎是病毒性腦炎的常見病因之一，主要由柯薩奇病毒和埃可病毒引起。多見于夏秋季，呈流行性或散發(fā)性發(fā)病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、意識障礙、平衡失調(diào)、癲癇發(fā)作及肢體癱瘓等，一般恢復較快，在發(fā)病2至3周后癥狀自然緩解。常侵犯多臟器，引起重型心肌炎、肝功能衰竭，甚至發(fā)生休克和神經(jīng)源性肺水腫一般病程初期有胃腸道癥狀、腦脊液中檢出病毒性核酸可幫助診斷。,腸道病毒性腦炎,病程+無典型的胃腸道癥狀+MRI,發(fā)病季節(jié)（夏秋季）+發(fā)熱+意識障礙+抽搐+癱瘓,支持點,不支持點,3. 巨細胞病毒性腦炎,巨細胞病毒性腦炎臨床少見，常見于 免疫缺陷如艾滋病或長期應(yīng)用免疫抑制劑的患者。臨床呈亞急性或慢性病程，表現(xiàn)為意識模糊、記憶力減退、情感障礙、頭痛和局灶性腦損害的癥狀和體征。 約25%患者MRI可見彌漫性或局灶性白質(zhì)異常。腦脊液正?；騿魏思毎龆啵鞍咨?。因患者有艾滋病或免疫抑制的病史，體液檢查找到典型的巨細胞，PCR檢查出腦脊液中該病毒核酸可資鑒別。,巨細胞病毒性腦炎,不支持點,患兒無免疫缺陷及應(yīng)用免疫抑制劑病史+起病急，進展快,支持點,頭痛、意識障礙等部分臨床癥狀+腦脊液檢查+MRI,帶狀皰疹病毒性腦炎,帶狀皰疹病毒性腦炎可以長期潛伏在脊神經(jīng)后根以及腦和脊髓的感覺神經(jīng)節(jié)，當機體免疫力低下時，病毒被激活、復制、增值，沿著感覺神經(jīng)傳到相應(yīng)的皮膚引起皮疹，另一方面沿著神經(jīng)上行傳播，進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起腦炎或腦膜炎。本病多見于中老年，發(fā)生腦部癥狀與發(fā)疹時間不盡相同，多數(shù)在皰疹后數(shù)天或數(shù)周，亦可在發(fā)病之前，也可無任何皰疹病史。臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識障礙，共濟失調(diào)、精神異常及局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀及體征。病變程度相對較輕，預(yù)后良好。患者多有胸腰部帶狀皰疹病史，頭顱MRI無出血壞死表現(xiàn)，血清及腦脊液檢出該病毒抗體和病毒酸陽性，可資鑒別。,支持點,不支持點,發(fā)熱+頭痛+嘔吐+意識障礙+抽搐+錐體束征+MRI,發(fā)病年齡+無帶狀皰疹病史+腦脊液未檢出病毒,帶狀皰疹病毒性腦炎,流行性乙型腦炎,流行性乙型腦炎是由乙型腦炎病毒引起以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病，又稱日本乙型腦炎。目前全世界乙型腦炎每年發(fā)病約50,000例，其中約1/3死亡，存活20%-30%有神經(jīng)麻痹和心理改變等嚴重后遺癥。乙型腦炎主要經(jīng)蚊蟲叮咬及吸血傳播，傳播媒介是生活在水稻田、沼澤地里的雌性蚊蟲(國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶嚎庫蚊)，故乙型腦炎一般在夏、秋季多發(fā)，集中在7-9月份，占全年病例的90%以上。乙型腦炎臨床表現(xiàn)主要有急性起病，中高熱，頭痛，嘔吐，意識障礙，肌力、肌張力異常，腦膜刺激征、病理征陽性。重型或極重型可并發(fā)肺炎、呼吸循環(huán)衰竭、上消化道出血而死亡。高熱、抽搐(或驚厥)和呼吸衰竭(主要為中樞性)是乙型腦炎極期的嚴重癥狀。,流行性乙型腦炎,支持點,不支持點,12歲兒童，急性起?。话l(fā)熱，頭痛，抽搐，意識障礙；查體病理反射陽性、錐體束損害；嚴格的季節(jié)性（夏秋季），有被蚊蟲叮咬史；頭顱MRI平掃示：雙側(cè)丘腦、中腦和基底節(jié)區(qū)對稱性損害，符合乙腦的特征性影像學表現(xiàn)；外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高；腦脊液檢查均呈無菌性腦膜炎改變；,缺乏病原學證據(jù)：無血清或腦脊液中抗體檢測，病原分離結(jié)果。,病原學檢查,診斷依據(jù)：12歲兒童，急性起?。话l(fā)熱，頭痛，抽搐，意識障礙；查體病理反射陽性、錐體束損害；嚴格的季節(jié)性（夏秋季），有被蚊蟲叮咬史；頭顱MRI平掃示：雙側(cè)丘腦、中腦和基底節(jié)區(qū)對稱性損害，符合乙腦的特征性影像學表現(xiàn)；外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞計數(shù)增高；腦脊液常規(guī)、生化均符合乙腦；病原學檢查檢測出病毒抗原。,最終診斷,1. 流行性乙型腦炎2.繼發(fā)性癲癇,小結(jié),本例患者的最終確診得益于病原學檢查，與我們臨床傾向性診斷相一致，分析有以下幾點：乙腦的發(fā)病率較其他病毒性腦炎(尤其是單純疤疹病毒性腦炎)低，且臨床表現(xiàn)及腦脊液檢查與單純疤疹病毒性腦炎相似。因此，常誤診為單純疤疹病毒性腦炎，兩者的鑒別僅能依賴影像學。單純病毒性腦炎有其特征性發(fā)病部位，常先累及單側(cè)或雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)，隨著病變進展往往向其他邊緣系統(tǒng)及皮層下白質(zhì)發(fā)展，而乙腦主要累及雙側(cè)丘腦、基底節(jié)、中腦等，根據(jù)發(fā)病部位可與乙腦鑒別。從MRI表現(xiàn)上，需與發(fā)生于丘腦、基底節(jié)及中腦區(qū)的其他病變相鑒別，包括血管性病變(基底動脈尖綜合征、靜脈竇血栓)、中毒性腦病(CO中毒等)、遺傳代謝性疾病。通過臨床及腦脊液常規(guī)檢查，乙腦可與細菌性腦炎鑒別。,小結(jié),乙腦具有嚴格的季節(jié)性（夏秋季），且兒童多見，可以作為排除其他腦炎的依據(jù)之一，臨床不能忽視?；純喝朐汉蟛∏橼呌诜€(wěn)定，但出現(xiàn)抽搐3次，考慮繼發(fā)性癲癇，可能與發(fā)病過程中持續(xù)性抽搐相關(guān)。腦炎繼發(fā)癲癇的研究表明1，所有急性期出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)的患兒后來均繼發(fā)癲癇，提示嚴重的廣泛性大腦皮質(zhì)損害，使發(fā)生繼發(fā)性癲癇的風險增加126.9倍。有學者認為驚厥持續(xù)狀態(tài)是腦炎繼發(fā)癲癇最重要的預(yù)測因素和危險因素，提示乙腦急性期出現(xiàn)驚厥持續(xù)狀態(tài)的患兒更易發(fā)生繼發(fā)性癲癇2。,1Yoshioka T, Kagitani SK, Iwatani Y, et al. Cyclophosphamide pulse effective for childhoodonset refractory multiple sclerosis: a case reportJ.No To Hattatsu, 2013, 45(1): 49-52.2杜志宏，彭柄蔚，李小莉，等.流行性乙型腦炎22例臨床及影像學特征分析J.中國實用兒科雜志，2012,27(11):852-855,溫故知新,05,流行性乙型腦炎,流行性乙型腦炎,流行性乙型腦炎,概論,流行乙型腦炎，簡稱乙腦,又稱日本腦炎。是由乙腦病毒引起以腦實質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性傳染病。經(jīng)蚊蟲傳播，發(fā)生于夏秋季，兒童多見。臨床上以高熱、意識障礙、抽搐、病理反射及腦膜刺激征為特征。重癥者常出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，病死率較高，可有嚴重后遺癥。,概述,病原學,乙腦病毒屬蟲媒病毒B組，黃病毒科黃病毒屬，病毒呈球形，直徑40-50nm，核心為單股正鏈RNA，外有脂蛋白的包膜，其表面具有含血凝素刺突，具血凝活性。病毒的抗原性較穩(wěn)定，人與動物感染病毒后，血中均可產(chǎn)生補體結(jié)合抗體、中和抗體及血凝抑制抗體。病毒的抵抗力不強，不耐熱，5630分鐘、1002分鐘可滅活，對各種常用消毒劑如乙醚和酸等都很敏感，但耐低溫和干燥。50%甘油4 可保存3個月，冷凍干燥后在4 冰箱可保存數(shù)年。,病原學,傳染源：乙腦是人畜共患的自然疫源性疾病，豬，尤其是仔豬為本病主要傳染源傳播途徑：本病通過蚊蟲叮咬而傳播，國內(nèi)三帶喙庫蚊是主要傳播媒介，造成蚊-豬-蚊的循環(huán)鏈易感人群：人群普遍易感，尤其是兒童流行特征：本病流行90集中在7、8、9三個月，呈季節(jié)性流行。集中暴發(fā)少，呈高度散發(fā)性，家庭成員中少有同時多人發(fā)病,流行病學,蚊蟲叮咬 病毒 單核-巨噬細胞內(nèi)繁殖 入血(病毒血癥) 隱性感染或為輕型病例 病毒可通過血腦屏障 CNS 腦炎,發(fā)病機制,病理解剖,大腦皮質(zhì)、基底核和中腦病變最為嚴重神經(jīng)細胞病變：變性、腫脹、壞死；軟化灶形成：對本病的診斷有特征性；細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生：“血管套”膠質(zhì)小結(jié)血管病變：腦水腫栓塞局部淤血、出血,病理解剖,細胞浸潤和膠質(zhì)細胞增生（血管套）,腦實質(zhì)及腦膜血管充血擴張，有大量漿液性滲出，形成腦水腫,潛伏期421日，一般為l014日。典型臨床經(jīng)過分為四期：1.初期：起病急，發(fā)熱，體溫在12日內(nèi)高達3940，伴頭痛、惡心和嘔吐，多有嗜睡或精神倦怠，可有頸部強直。2.極期：突出表現(xiàn)為腦實質(zhì)受損癥狀。持續(xù)高熱：體溫常高達40以上，持續(xù)710天。意識障礙：包括嗜睡、昏睡、譫妄、昏迷、定向力障礙等。驚厥或抽搐：患者先見小抽搐，隨后呈肢體陣攣性抽搐，重者出現(xiàn)全身抽搐或強直性痙攣，歷時數(shù)分鐘至數(shù)十分鐘不等。極期繼發(fā)于腦實質(zhì)炎癥、腦缺氧及腦水腫，伴有意識障礙。呼吸衰竭：是乙腦最嚴重的癥狀，也是主要死因。,臨床表現(xiàn),3.恢復期體溫逐漸降至正常，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征日趨好轉(zhuǎn)。重癥病人可有神經(jīng)精神癥狀，如神志遲鈍、癡呆、失語、流涎、吞咽困難、四肢強直性癱瘓或扭轉(zhuǎn)痙攣等；如上述癥狀半年后仍不能恢復，稱為后遺癥。4.后遺癥期約5%20%的重型乙腦患者留有后遺癥，主要有失語、肢體癱瘓、意識障礙、精神失常及癡呆等；經(jīng)積極治療可有不同程度的恢復。癲癇后遺癥可持續(xù)終生。,臨床表現(xiàn),實驗室檢查,(一)血象 白細胞總數(shù)常在1020109/L，中性粒細胞在80以上，部分患者血象正常。(二)腦脊液 外觀無色透明，壓力增高，白細胞計數(shù)50500106/L。分類早期以中性粒細胞稍多，氯化物正常，糖正常或偏高。少數(shù)病例于病初腦脊液檢查正常。白細胞的多少與病變程度及預(yù)后無關(guān)。(三)血清學檢查1.特異性IgM抗體測定：一般在病后34天即可出現(xiàn)，腦脊液中最早在病程第2天測到，兩周達到高峰，可作早期診斷指標。2.補體結(jié)合試驗：補體結(jié)合抗體IgG,具有較高的特異性，多在發(fā)病后2周出現(xiàn)，無早期診斷價值。3.血凝抑制實驗：血凝抑制抗體出現(xiàn)較早，一般病后45天出現(xiàn)，2周達到高峰，陽性率高于補體結(jié)合實驗。,輔助檢查,實驗室檢查,(四) 病原學檢查 1.病毒分離：病程第1周內(nèi)死亡病例的腦組織中可分離到病毒，但腦脊液和血中不易分離到病毒。不適用于臨床診斷2.病毒抗原或核酸的檢測：在組織、血液或其他體液中通過免疫熒光或PCR可檢測出乙腦病毒抗原或特異性核酸。(五) 影像學檢查 顱腦MRI能早期顯示乙腦病變，且雙側(cè)丘腦及中腦黑質(zhì)異常信號為其特征表現(xiàn)，可作為該病首選的影像檢查方法1。 1喬素華，李平.兒童流行性乙型腦炎MRI特點分析J,中國中西醫(yī)結(jié)合影像學雜志，2016，14（4）：423-427,輔助檢查,診斷與鑒別診斷,(一)診斷依據(jù)1.流行病學資料:嚴格的季節(jié)性（夏秋季），有蚊叮