如何做好一臺(tái)輸尿管軟鏡手術(shù)-武

1、輸尿管軟鏡在泌尿外科的應(yīng)用,主要內(nèi)容輸尿管軟鏡介紹輸尿管軟鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備輸尿管軟鏡器件準(zhǔn)備輸尿管軟鏡操作方法及注意事項(xiàng)手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防,輸尿管軟鏡介紹,輸尿管軟鏡的發(fā)展-纖維鏡軟鏡,輸尿管軟鏡的發(fā)展-電子軟鏡,兩代軟鏡的區(qū)別,輸尿管軟鏡的發(fā)展雙通道輸尿管軟鏡,輸尿管軟鏡的發(fā)展-機(jī)器人輸尿管軟鏡,輸尿管軟鏡手術(shù)的適應(yīng)癥和禁忌癥,輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證,上尿路疾病的診斷 來源于上尿路血尿的定位診斷 尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽性的定位檢查 造影檢查中的充盈缺損 上尿路移行細(xì)胞癌腔內(nèi)治療后的隨訪 上尿路狹窄或梗阻 不明原因的腎絞痛 小兒輸尿管檢查,上尿路疾病的治療 上尿路結(jié)石：輸尿管

2、上段結(jié)石和腎盂腎盞結(jié)石（指南1.5cm，目前觀念正逐步擴(kuò)展至3cm 多數(shù)分期手術(shù)） 上尿路新生物的治療：體積小的、表淺的上尿路低分級(jí)、低分期的移行細(xì)胞癌 上尿路狹窄的治療：直視下擴(kuò)張輸尿管或用激光切開狹窄部,輸尿管軟鏡技術(shù)的適應(yīng)證,輸尿管軟鏡技術(shù)的禁忌證,泌尿系急性感染期，術(shù)中沖洗壓力易導(dǎo)致敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥 尿道、輸尿管狹窄軟輸尿管鏡不能插入 有放射治療史，輸尿管固定、纖維化使插管困難，并易造成輸尿管穿孔等并發(fā)癥,多為相對(duì)禁忌證,輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備,輸尿管軟鏡術(shù)前準(zhǔn)備,輸尿管上段結(jié)石和腎結(jié)石患者術(shù)前放置D-J管2周 較小輸尿管中、上段結(jié)石，擬行輸尿管硬鏡碎石，術(shù)前與患者充分溝通，結(jié)石逃逸入腎

3、內(nèi)，如輸尿管腔寬敞緊接行軟鏡，否則放置D-J管2周行軟鏡碎石 術(shù)前CT平掃發(fā)現(xiàn)KUB不明顯的陰性結(jié)石 KUB+IVP發(fā)現(xiàn)一些不適合軟鏡手術(shù)的病人，如結(jié)石所在盞與輸尿管夾角過小，結(jié)石嵌頓于中、下盞狹長(zhǎng)的盞頸等,輸尿管軟鏡器件準(zhǔn)備,準(zhǔn)備器件,Ureteral Access Sheath (UAS )種類,BOSTON,COOK,BARD,大?。篎9/12 F12/14 F14/16（雙通道） 長(zhǎng)度：35CM 45CM,幫助進(jìn)鏡，縮短操作時(shí)間，減少損傷及并發(fā)癥； 有效引流灌注液體，降低腎盂內(nèi)壓； Kourambas J, Byrne RR, Preminger GM. Does a ureteral

4、 access sheath facilitate ureteroscopy?J Urol. 2001 Mar;165(3):789-93.,輸尿管軟鏡手術(shù)操作方法及注意事項(xiàng),體位,軟鏡腎盂壓力的控制灌注問題：控制腎盂內(nèi)壓力，維持內(nèi)環(huán)境問題并防止感染 性并發(fā)癥發(fā)生,工作通道F3.6 60CM高度鹽水袋灌注 流量40ML/min 2.4F器械-量10ML/min 3F器械-流量4ML/min,輸尿管軟鏡方向操作,無X線監(jiān)視下的定位方法,R,L,輸尿管軟鏡的逆行徑路進(jìn)鏡方法,碎取石器械置入工作通道時(shí)應(yīng)“先直后彎”,置入導(dǎo)絲/擴(kuò)張輸尿管 插入輸尿管軟鏡,檢查腎盞 尋獲結(jié)石,置入光纖準(zhǔn)備碎石,“蠶食”

5、結(jié)石,碎石方式,周邊削切法,中間鉆孔法,光纖直徑200um,插鈥激光注意事項(xiàng),插入光纖時(shí)必須使輸尿管鏡保持0,避免損傷軟鏡，光纖頂端需外伸23mm，看清結(jié)石位置后，調(diào)節(jié)軟鏡的彎曲度，使光纖末端直抵結(jié)石 由于輸尿管軟鏡只有一個(gè)工作通道，管腔較細(xì)，術(shù)中應(yīng)避免出血，以免影響視野；小的出血點(diǎn)應(yīng)及時(shí)用激光止血,插入操作器械注意事項(xiàng),器械直徑越小，對(duì)軟鏡頭端可曲度的影響越小 在軟鏡末端處于直的狀態(tài)下通過 不使用暴力 所有操作器械、激光光纖等必須在頭端超出通道后才能開始工作,輸尿管軟鏡置鏡困難原因,輸尿管狹窄和扭曲 視野不清： 輸尿管粘膜出血、進(jìn)鏡方向不正確、輸尿管鏡端緊貼輸尿管壁、輸尿管扭曲、窺鏡質(zhì)量差及

6、沖水不好等多種因素均可引起視野不清晰而導(dǎo)致進(jìn)鏡困難,留置UAS優(yōu)缺點(diǎn),優(yōu)點(diǎn) 輸尿管軟鏡更容易進(jìn)入輸尿管和腎集合系統(tǒng) 良好的引流，降低腎盂內(nèi)壓 改善手術(shù)視野 有利于輸尿管軟鏡的反復(fù)操作 延長(zhǎng)軟鏡使用壽命 提高即時(shí)的結(jié)石清除率 缺點(diǎn) 增加醫(yī)療費(fèi)用 可能造成輸尿管損傷,留置DJ 2周4周被動(dòng)擴(kuò)張,優(yōu)點(diǎn) 提高UAS置放成功率， 減少輸尿管損傷， 方便操作 缺點(diǎn) 增加醫(yī)療費(fèi)用 增加患者痛苦,手術(shù)并發(fā)癥及預(yù)防,并發(fā)癥,輸尿管損傷及預(yù)防,輸尿管出血及預(yù)防,感染性并發(fā)癥及預(yù)防,感染 危險(xiǎn)因素 較小的軟鏡鞘 結(jié)石負(fù)荷大 感染性結(jié)石 術(shù)中高流量灌注,感染 預(yù)防措施 識(shí)別高危病人 術(shù)前尿培養(yǎng)陰性 預(yù)防性抗感染 保持腎盂內(nèi)低壓，減少?zèng)_水量 引流為主，避免一期碎石 縮短手術(shù)時(shí)間 術(shù)中發(fā)現(xiàn)膿苔停手術(shù),感染性并發(fā)癥及預(yù)防,感染 表現(xiàn) 血壓下降，心率增快 高熱、嗜睡 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性明顯升高 血小板可減少 血尿顏色深,感染 治療 密切注意血壓、體溫血象等情況，一旦出現(xiàn)感染性休克如下處理 大量補(bǔ)液