杜云波-鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛南方醫(yī)科大學(xué)附屬深圳醫(yī)院深圳市第二人民醫(yī)院

中心ICU馮永文主要討論內(nèi)容ICU為什么要選擇鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛?何時(shí)采用鎮(zhèn)靜?

什么情況下加用鎮(zhèn)痛？如何使用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥?

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的相關(guān)問題

ICU鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的效果評(píng)價(jià)及最終目標(biāo)

ICU為什么要選擇

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛?與ICU病人痛苦有關(guān)的不良事件統(tǒng)計(jì)不良事件可回憶事件%最痛苦事件%焦慮5578疼痛4066缺乏休息4563口渴

6660氣管插管3857面罩

6653胃管7547ICU中約有70%的病人存在焦慮，50%病人經(jīng)歷煩躁不安手術(shù)切口或傷口的疼痛刺激護(hù)理操作監(jiān)測(cè)設(shè)備的干擾持續(xù)的聲光陌生的環(huán)境長(zhǎng)期的臥床等均可構(gòu)成不良的刺激，引起焦慮和煩躁病人的意識(shí)未被適當(dāng)?shù)目刂苿t加重焦慮和煩躁為了確保各項(xiàng)救治措施能夠按計(jì)劃執(zhí)行穩(wěn)定患者的心理狀態(tài)避免遺留對(duì)救治過程不愉快的回憶在下列情況下需考慮采用藥物鎮(zhèn)靜：⑴為減少恐懼和焦慮⑵為處理急性意識(shí)混亂狀態(tài)，如譫妄⑶為使自主呼吸與機(jī)械通氣匹配⑷為執(zhí)行一些床旁處理⑸為緩和過強(qiáng)的生理性應(yīng)激反應(yīng)ICU需要鎮(zhèn)靜

“使危重病患者維持在一個(gè)理想的舒適和安全水平是所有危重病臨床醫(yī)師的普遍追求和目標(biāo)...... 用鎮(zhèn)靜藥保持病人安全和舒適是ICU治療計(jì)劃中最基本的環(huán)節(jié)，在醫(yī)療上必需經(jīng)常對(duì)機(jī)械通氣病人實(shí)施鎮(zhèn)靜”－－《美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南》CritCareMed,2002,30:119何時(shí)采用鎮(zhèn)靜?

什么情況下加用鎮(zhèn)痛?所有患者均有權(quán)利獲得足夠鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療(C)患者的主訴是評(píng)價(jià)疼痛和鎮(zhèn)痛效果的現(xiàn)成標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)評(píng)估疼痛(B)每位患者應(yīng)建立疼痛的治療計(jì)劃和鎮(zhèn)痛目標(biāo)(C)需靜脈應(yīng)用阿片藥物時(shí)，可推薦芬太尼、氫嗎啡酮和嗎啡芬太尼是一個(gè)快速鎮(zhèn)痛藥物，適于急性疼痛病人嗎啡和氫嗎啡酮適用于間斷給藥，鎮(zhèn)痛效果維持較長(zhǎng)CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的

臨床實(shí)踐指南當(dāng)患者進(jìn)入ICU后，立即對(duì)患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估重癥患者是否需要鎮(zhèn)靜方案？Yes；GradeB鎮(zhèn)靜過程中是否需要進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)并按需進(jìn)行調(diào)節(jié)？Yes；GradeB鎮(zhèn)靜程度評(píng)估主觀評(píng)價(jià)

鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)量表客觀評(píng)價(jià)MAAS

(MotorActivityAssessmentScale)（肌肉運(yùn)動(dòng)評(píng)估評(píng)分）SAS

(Sedation-AgitationScale)（鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分）VICS

(VancouverInteractionandCalmnessScale)(Vancouver相互作用和鎮(zhèn)定評(píng)分）Ramsay

(RamsayScore)腦電圖（BIS）心率變異性食道下段收縮性鎮(zhèn)靜:Ramsay評(píng)分

從焦慮煩躁無鎮(zhèn)靜的0分到深度鎮(zhèn)靜無反應(yīng)6分的方法，

臨床仍廣泛應(yīng)用根據(jù)一項(xiàng)隨機(jī)、對(duì)照的研究表明：應(yīng)用Ramsay評(píng)分：n=321pts縮短MV時(shí)間減少ICU和住院時(shí)間降低氣管切開的比例Effectofanursing-implementedsedationprotocolonthedurationmechanicalventilation.

CritCareMed1999;27:2609–2615RAMSAY-評(píng)分

Ramsayetal.,BrMedJ22:656,1974鎮(zhèn)靜深度躁動(dòng),不能耐受通氣R1合作(有反應(yīng),可耐受通氣)深度適當(dāng)R2過淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)(對(duì)疼痛有很少的反應(yīng))深度適當(dāng)R3深度鎮(zhèn)靜(對(duì)疼痛有反應(yīng))深度適當(dāng)R4麻醉狀態(tài)(對(duì)疼痛刺激有輕度反應(yīng))深R5深度昏迷R6過深清醒，定向力正常清醒R0判斷RAMSAY評(píng)分

鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估分級(jí)

Ramsay（1974年）鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估分級(jí)法

1級(jí)：呈焦慮和/或激動(dòng)不安狀

2級(jí)：平靜合作，具有定向力

3級(jí)：僅對(duì)指令有反應(yīng)

4級(jí)：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)敏捷

5級(jí)：入睡，輕叩眉間或大聲呼喚反應(yīng)遲頓

6級(jí)：入睡，對(duì)刺激無反應(yīng)如果患者在未使用鎮(zhèn)靜劑情況下鎮(zhèn)靜狀態(tài)為1級(jí)應(yīng)使用鎮(zhèn)靜藥或加用其它藥使患者進(jìn)入2—3級(jí)鎮(zhèn)靜狀態(tài)。在使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛方法之前，還應(yīng)對(duì)患者生命體征進(jìn)行評(píng)估。精神狀況是否存在休克是否存在未明的外科情況所采用的鎮(zhèn)靜方法是否不利于病人上述情況的判斷任何原因?qū)е碌奶弁矗谑褂面?zhèn)靜藥前必須先鎮(zhèn)痛。躁動(dòng)患者采取鎮(zhèn)靜治療的前提(C)：充分鎮(zhèn)痛處理可逆的生理病因急性躁動(dòng)的患者應(yīng)用咪唑安定或安定達(dá)到快速鎮(zhèn)靜(C)需快速清醒的鎮(zhèn)靜，應(yīng)用異丙酚(B)咪唑安定應(yīng)用于鎮(zhèn)靜<48~72h者，否則可能延長(zhǎng)清醒和拔管時(shí)間(A)氯羥安定應(yīng)用于較長(zhǎng)時(shí)間鎮(zhèn)靜，需靜脈間斷或持續(xù)給藥(B)CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南任何狀況下精神譫妄與狂躁應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)目刂扑幬?。ICU應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評(píng)估(B)氟哌啶醇是治療危重病患者譫妄的首選藥物(C)應(yīng)用氟哌啶醇時(shí)，需EKG監(jiān)測(cè)，注意QT和心律失常(B)CritCareMed,2002,30:119美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南如何使用鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛藥?目前ICU常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥其他輔助藥物ICU患者鎮(zhèn)靜原則（一）對(duì)躁動(dòng)病人鎮(zhèn)靜必須以充分鎮(zhèn)痛和治療引起躁動(dòng)的原因（如缺氧、低血壓）為基礎(chǔ)確立鎮(zhèn)靜目標(biāo)；但在實(shí)際應(yīng)用中，應(yīng)根據(jù)個(gè)人情況對(duì)該目標(biāo)進(jìn)行調(diào)整ICU患者鎮(zhèn)靜原則（二）鎮(zhèn)靜的目標(biāo)應(yīng)該為：在維持睡眠-清醒周期的同時(shí)使病人保持安靜。在有些病人為配合機(jī)械通氣，需要深度鎮(zhèn)靜對(duì)于苯二氮卓類，應(yīng)間斷單次用藥，必要時(shí)用藥仔細(xì)調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜藥物用量，減少藥物蓄積（尤其是較長(zhǎng)效的藥物)提高ICU患者睡眠質(zhì)量措施(B)改善ICU環(huán)境非藥物舒緩緊張情緒（放松措施、音樂、按摩等）輔助性催眠藥物咪唑安定－異丙酚：睡眠質(zhì)量類似非插管患者應(yīng)用苯二氮卓類：縮短睡眠潛伏期，延長(zhǎng)睡眠時(shí)間美國危重病患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物持續(xù)應(yīng)用的臨床實(shí)踐指南CritCareMed,2002,30:119

鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛續(xù)貫用藥方法推薦輕度焦慮不安患者非藥物方法：心理疏導(dǎo)常規(guī)安定藥的使用:如安定口服、肌注、靜脈明顯躁動(dòng)不安患者使用靜脈鎮(zhèn)靜的方法：

咪唑安定、異丙酚單次或間斷用藥合并疼痛患者的躁動(dòng)不安，首先使用阿片類鎮(zhèn)痛藥（度冷丁、嗎啡、芬太尼）再適當(dāng)鎮(zhèn)靜。合并意識(shí)譫妄患者，使用安定鎮(zhèn)靜藥無效應(yīng)改用氟哌啶醇。鎮(zhèn)靜劑使用方法不同鎮(zhèn)靜方法的臨床效果分析DAILYINTERRUPTIONOFSEDATIVEINFUSIONSINCRITICALLYILLPATIENTS

UNDERGOINGMECHANICALVENTILATION

目的ICU危重病患者持續(xù)輸注鎮(zhèn)靜藥物可能會(huì)延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，并妨礙神經(jīng)系統(tǒng)查體，甚至需要進(jìn)行診斷性試驗(yàn)來判斷患者的意識(shí)狀況。采用隨機(jī)對(duì)照方法，觀察有規(guī)律中斷鎮(zhèn)靜劑的輸注能否縮短機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，并改善患者預(yù)后JohnP，Kress，M.D.TheNewEnglandJournalofMedicine,2000

丙泊酚vs咪唑安定患者類型外科術(shù)后,內(nèi)科,創(chuàng)傷1外科術(shù)后,內(nèi)科,創(chuàng)傷,其它2外科術(shù)后,內(nèi)科,創(chuàng)傷患者數(shù)(n)464250485343平均輸注時(shí)間(范圍)(h)818820(3-24)21(4-47)咪達(dá)唑倫丙泊酚理想鎮(zhèn)靜水平按Ramsay2,3,4or5“充分”1小時(shí)后“有效”;機(jī)械通氣無躁動(dòng)“充分”按Ramsay2,3,4(<24to>500)有效鎮(zhèn)靜時(shí)間(%)0255075100938276.566.29493p<0.01p<0.051.CarrascoGetal.1993.2.ChamorroCetal.1996.3.AitkenheadCetal.1989.33丙泊酚vs咪唑安定

-鎮(zhèn)靜后恢復(fù)速度患者類型外科術(shù)后,內(nèi)科,創(chuàng)傷,其它2外科術(shù)后,內(nèi)科l,創(chuàng)傷1術(shù)后(腹外)病人數(shù)(n)321821181717平均輸注時(shí)間(范圍)(h)81882021approx.6approx.6平均恢復(fù)時(shí)間(分)0306090120150180咪達(dá)唑倫丙泊酚恢復(fù)終點(diǎn)完全清醒拔管自主呼吸23137p<0.055148p<0.00116.485.2p<0.05(3-24)

(4-47)1.ChamorroCetal.1996.2.AitkenheadCetal.1989.3.WolfsCetal.1991.34PropofolvsMidazolamforICUSedation

ACanadianMulticenterRandomizedTrial

目的：比較propofolvs.midazolam.對(duì)撤機(jī)拔管和ICU住院時(shí)間的影響設(shè)計(jì):多中心、隨機(jī)、開放CHEST2001;119:1151–1159Objectives.Tocomparetheeffectsof1%and2%propofolonthemaximumandaveragelipidlevels,therelativefrequencyofhyperlipidaemia,thepropofoldoserequiredtoachieveanequivalentdegreeofsedation,thepharmacodynamiceffectsattherequiredinfusionrates,andtheeffectonrespiratoryfunction.Design.Open,randomised,parallelgroup,multicentre,comparisonstudy.CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6Effectof1%and2%Propofolonbloodlipidduringlongtermsedation

CoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.MethodsSedatedwithcontinuousintravenousinfusionofPropofol1%or2%:1-4mg/kg/hTherapywithpropofolwasatleast72hrsTheinitialinfusionrate:2mg/kg/hInfusionmorphine1-2mg/hifnecessaryRamsayCoetzeeA,etal.SAfrMedJ2002;92:911-6.ConclusionTheabnormallyhightriglyceridelevelsandlipaemiaofthe2%propofolgrouparelowercomparedwiththe1%propofolgroup.