《抗凝藥及抗血小板》PPT課件.ppt

1、抗凝藥及抗血小板藥,凝血過(guò)程,抗凝藥,華法林,華法林抗凝機(jī)制,華法林通過(guò)抑制維生素K依賴(lài)性凝血因子、的活化達(dá)到抗凝的目的 除此之外香豆素類(lèi)藥物尚能抑制抗凝蛋白調(diào)制素C和S的羧化作用。,ACCP推薦的口服抗凝藥物適應(yīng)癥及相應(yīng)的INR范圍,藥效及藥動(dòng)學(xué),R型和S型的消旋體混合物，S型抗凝作用是R型的5倍 胃腸道吸收快，進(jìn)食對(duì)吸收無(wú)影響，生物利用度達(dá)100% 口服后抗凝作用起始時(shí)間36-72h，半衰期為36-42h，抗凝的最大效應(yīng)時(shí)間為7296h 經(jīng)肝臟P450酶系代謝，大部分經(jīng)腎臟排泄，蛋白結(jié)合率98-99%,用法用量,華法林的劑量分為初始劑量和維持劑量，中國(guó)人初始劑量建議為3mg，維持INR2.

2、0-3.0的平均維持劑量一般為3.45mg,每天一次口服. 對(duì)華法林敏感者,如老年、肝功能受損、充血性心力衰竭和出血高風(fēng)險(xiǎn)患者,初始劑量應(yīng)低于3mg。 不推薦使用初始沖擊量，否則可能使蛋白C活性下降，造成一過(guò)性高凝狀態(tài)，甚至導(dǎo)致血栓合并癥 需要快速抗凝時(shí)，需低分子肝素合用5-7d,劑量調(diào)整,用藥第3天測(cè)定INR： 若INR1.5，可暫不增加劑量，7天后再測(cè)定INR 若INR與基礎(chǔ)水平比較變化不大，可增加1mg/d。 劑量調(diào)整應(yīng)依據(jù)INR值，每次增減的量為0.5-1mg/d。如果以往INR一直很穩(wěn)定，偶爾出現(xiàn)INR增高的情況，只要INR不超過(guò)3.5-4.0，可以暫時(shí)不調(diào)整劑量，3-7天再查INR

3、。,抗凝強(qiáng)度監(jiān)測(cè),監(jiān)測(cè)指標(biāo)：國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、凝血酶原時(shí)間(PT) 監(jiān)測(cè)頻率：第1周至少查3次INR，1周后改為每周1次，直到第4周。INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后（連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍），每4周查一次INR。,藥物相互作用增強(qiáng)華法林作用,藥物相互作用減弱華法林作用,不良反應(yīng),本藥治療窗很窄，在使用過(guò)程中常發(fā)生不良反應(yīng) 常見(jiàn)的不良發(fā)應(yīng)是出血，最常見(jiàn)是鼻出血，此外有齒齦，胃腸道、泌尿生殖系統(tǒng)等 對(duì)于出血，一般采用維生素K1對(duì)抗治療,肝 素,普通肝素 低分子肝素,普通肝素VS低分子肝素（一）,UFH,LMWH,普通肝素VS低分子肝素（二）,藥代動(dòng)力學(xué),低分子肝素鈣（速碧林） 皮下注射后，生物

4、利用度近100%，3h達(dá)血藥濃度峰值 經(jīng)腎臟清除，消除半衰期為2.2-3.6h 腎功能損壞者血漿清除率較健康者明顯減少，半衰期約3.5h 肝素鈉 本藥口服不吸收，皮下、肌內(nèi)或靜脈注射吸收良好。靜脈滴注給予負(fù)荷劑量可立即發(fā)揮抗凝效應(yīng)，否者起效時(shí)間取決于滴速；皮下注射一般在20-60分鐘內(nèi)起效，有個(gè)體差異。 主要通過(guò)與內(nèi)皮細(xì)胞及巨噬細(xì)胞結(jié)合被滅活，腎臟排泄；慢性肝腎功能不全及過(guò)度肥胖者，本藥的代謝排泄延遲 靜注后半衰期為1-6h，與用量有相關(guān)性，如：靜脈注射100U/Kg、200U/KG或400U/KG,半衰期分別為56、96、152min。,用法用量低分子肝素鈣（速碧林）,規(guī)格 0.4ml：41

5、00U 0.6ml：6150U 用法 常規(guī)劑量：0.4ml/次 q12h，總的治療時(shí)間不超過(guò) 6天，預(yù)防和治療血栓性疾病。 肌酐清除率30ml/min時(shí)，調(diào)整劑量并測(cè)定血液循環(huán)中抗凝血因子X(jué)a的活性 老年人：清除率會(huì)稍有減慢，若腎功能正常，無(wú)需調(diào)整 優(yōu)點(diǎn) 心功能不全時(shí)須限鈉，鈣鹽有利 慢性腎病長(zhǎng)期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此低分子肝素鈣更有利 鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈,用法用量肝素鈉,規(guī)格 2ml：1.25萬(wàn)單位 用法 靜脈注射5000單位，其后持續(xù)靜脈點(diǎn)滴 500-1000Uh或者5000U iv q6h 皮下注射5000-7500u，bid，注射部位以左下腹壁為宜 使活化部分凝

6、血活酶時(shí)間APTT維持在正常值1.5-2.0倍 腎炎或嚴(yán)重腎功能不全者不需減量 兒童:首次50u/kg,以后 每4h給藥50-100u,相互作用 加重出血風(fēng)險(xiǎn)：香豆素及其衍生物、阿司匹林及非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥、腎上腺皮質(zhì)激素、促腎上腺皮質(zhì)激素、尿激酶、t-PA等 藥為酸性，遇堿性藥物則失去抗凝性能 洋地黃、四環(huán)素、抗組胺藥使抗凝作用部分降低 不良反應(yīng) 出血:最常見(jiàn)，可發(fā)生在任何部位 血小板減少，發(fā)生在用藥初5-9日 骨質(zhì)疏松癥,監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù),魚(yú)精蛋白,抗血小板藥,血小板激活通道,血小板激活,纖維蛋白原,纖維蛋白結(jié)合位點(diǎn),ADP,凝血酶,血小板,阿司匹林,藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集 1.抑

7、制環(huán)氧酶合成，阻礙AA衍變?yōu)門(mén)XA2。 2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。 3.抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放。,藥代動(dòng)力學(xué),口服后胃腸道完全吸收，腸溶片相對(duì)普通片吸收延遲3-6h 吸收后迅速水解為水楊酸，在肝臟代謝，水楊酸的消除呈劑量依賴(lài)性，半衰期可從小劑量的2-3h到高劑量的15h 以結(jié)合的代謝物（大部分）和游離的水楊酸（小部分）經(jīng)腎臟排泄,用法用量,劑量 普遍推薦劑量：75-150mg po qd，大劑量未增加療效，確增加了出血風(fēng)險(xiǎn) 阿司匹林普通制劑于晨起68時(shí)服用，藥效高，體內(nèi)排泄和消除慢 阿司匹林腸溶制劑晚餐后3060 min是服用最佳時(shí)間，因?yàn)樾?4 h才達(dá)血藥峰值，且1

8、824時(shí)是人體新血小板生成的主要時(shí)段。 聯(lián)合用藥 預(yù)防冠脈支架后血栓形成，可與ADP受體拮抗劑聯(lián)合使用,不良反應(yīng) 主要為出血（胃腸道、顱內(nèi)出血） 胃腸道反應(yīng):消化不良、胃腸道和腹部疼痛等，少見(jiàn)胃腸道出血，潰瘍等 阿司匹林哮喘 過(guò)敏反應(yīng) 注意事項(xiàng) 肝腎功能不全，血小板減少、肝素華法林抗凝治療的慎用或減量 活動(dòng)性消化性潰瘍、出血體質(zhì)、妊娠的最后三個(gè)月禁用 需行有創(chuàng)操作或手術(shù)，尤其是對(duì)止血要求較高的手術(shù)，先停藥7-10d。,氯吡格雷,藥理作用 1.抑制ADP受體 纖維蛋白原與血小板 GPIIb/IIIa受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有功能的ADP受體的數(shù)量 CAMP 血小板聚集,藥代動(dòng)力學(xué),氯吡格雷 2-氧基-氯吡格雷 活性代謝物 吸收(口服): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響 代謝: 快速肝臟代謝 半衰期: 8小時(shí)(但對(duì)于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為710天) 排泄: 5天后50%出現(xiàn)在尿中，46%通過(guò)大便 標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75mg每天一次 負(fù)荷劑量300mg能快速起作用 3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果,細(xì)胞色素P450,酶系氧化,水解,不良反應(yīng),血液：出血（常見(jiàn)）、嚴(yán)重血小板減少（偶見(jiàn)）、中性粒細(xì)胞減少、血栓性血小板減少性紫癜 胃腸道反應(yīng)：胃腸道出血