住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)心電圖PPT課件

1、心電圖的診斷,張海峰 白銀市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科,Einthoven.Willem 1903年出生，荷蘭科學(xué)家 命名了心電圖的波名 研制了心電圖檢測儀 提出了“愛因托芬”三角 獲得了1924年“諾貝爾生理學(xué)及醫(yī)學(xué)獎”,歷史溯源,1860-1927,歷史溯源,國際公認(rèn)了美國心臟學(xué)會（AHC）在1954 年提出的倡議 1、 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 、aVR 、aVL、aVF V1、V2、V3、V4、V5、V6 2、 18導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng) 增加了右胸V3RV5R、左胸V7V9,方圻,黃宛,20世紀(jì)50年代北京協(xié)和醫(yī)院開始心電圖應(yīng)用,黃宛1918年生于北京， 17歲考取清華大學(xué)。 20歲考取協(xié)和醫(yī)學(xué)院。1947年以總分

2、第一名的成績，赴美學(xué)習(xí)。 1950年回國，和方圻教授一起，開始了心電圖的研究應(yīng)用。,心電圖臨床意義,二、心電圖臨床意義 （能發(fā)現(xiàn)哪些問題）,（一）識別各種心律失常（最有價(jià)值） （二）輔助診斷心房、心室肥大 （三）反映心肌缺血、心肌梗死 （四）心電監(jiān)護(hù) （五）了解藥物的療效及對心肌的影響 （六）輔助診斷電解質(zhì)代謝紊亂,竇房結(jié),結(jié)間束,左右束支,浦肯野氏纖維,房室結(jié),希氏束,三、心臟解剖及生理功能,（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,1心肌細(xì)胞的靜息膜電位極化狀態(tài) 此時細(xì)胞膜外側(cè)具有正電荷（+），膜內(nèi)側(cè)具有負(fù)電荷（-），細(xì)胞內(nèi)外存在電位變化，為靜息電位（resting potential）。 此時，膜外任

3、意兩點(diǎn)間無電位差，沒有電流產(chǎn)生，這種狀態(tài)稱為極化狀態(tài)。,（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,2心肌除極 當(dāng)心肌細(xì)胞受到刺激時便開始除極（depolarization），此時，膜外正電荷進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，使細(xì)胞內(nèi)外的電荷逆轉(zhuǎn)，即細(xì)胞膜外轉(zhuǎn)為負(fù)電荷，細(xì)胞膜內(nèi)轉(zhuǎn)為正電荷，產(chǎn)生動作電位（action potential）。這種極化狀態(tài)的消失，叫除極。 此過程中細(xì)胞膜外相鄰的一個尚未除極的部位仍帶有正電荷（+，電源）與一個已經(jīng)除極了的負(fù)電荷（-，電穴）構(gòu)成一對電偶（dipole）。,（一）心肌細(xì)胞的除極與復(fù)極,3復(fù)極過程 除極完畢，心肌細(xì)胞開始復(fù)極（repolarization），膜兩側(cè)離子又逐步變?yōu)橥庹齼?nèi)負(fù)，直至完

4、全恢復(fù)到原來的靜息狀態(tài)。,心肌細(xì)胞除極和復(fù)極過程示意圖,刺激,為了檢測心肌細(xì)胞的電位變化及波形的形成，將電極分別放在細(xì)胞的不同的部位。當(dāng)檢測電極： 面對細(xì)胞電偶方向時，可測得正電位，描出向上的波（C）； 背離細(xì)胞電偶方向時，可測得負(fù)電位，描出向下的波（A）； 先面向細(xì)胞電偶方向后背離細(xì)胞電偶方向，可測得先正后負(fù)的波形（B） 。,“愛因托芬”三角,V1、V2導(dǎo)聯(lián)面對右室壁 V5、V6導(dǎo)聯(lián)面對左室壁 V3、V4介于兩者之間,心電圖波形、波段的命名及測量,一、心電圖各波段的組成與命名,R波： 首先出現(xiàn)的位于參考水平線以上的正向波 Q波： R波之前的負(fù)向波 S 波： R波之后的第一個負(fù)向波 R波：S波

5、之后的正向波 S波： R 波之后的負(fù)向波 QS波：QRS波只有負(fù)向波 振幅小可稱為q、r、s、r、s,P波、T波的常見形態(tài),心電圖的分析方法,按次序排列12導(dǎo)聯(lián) 根據(jù)P波，確定基本節(jié)律 分析P波與QRS波群的關(guān)系 測定心率、各間期、時限和振幅 確定心電軸、ST段是否移位 結(jié)合年齡、性別、病史、體征，綜合 心電圖資料作出診斷。,心電圖各波段正常值及臨床意義,P波 方向：I、II、avF、V36直立，avR倒置 時限及電壓 P-R間期：0.120.20s QRS波群：時限：0.06 0.10s，VAT 形態(tài)與電壓：病理性Q波：振幅1/4R，時限0.04s ST段：下移0.05mV，上抬 V130.

6、3mV, 其他0.1mV T波：T波方向常和QRS波群的主波方向一致。在以R波為主導(dǎo)聯(lián)中，T波的振幅不應(yīng)低于同導(dǎo)聯(lián)R波的1/10 。 QT間期：Q-T間期同心率有密切關(guān)系。心率越快，Q-T間期越短；反之，則越長。,平均心電軸的目測法,心房、心室增大,一、右房增大,心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅0.25mV，P波的寬度并不增加，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”，常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病。,右心房增大,二、左心房增大,心電圖表現(xiàn)為P波增寬0.11s，常呈雙峰型，雙峰間期0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著，典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”。P波幅

7、度改變在I、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深，Ptf超過-0.04mm.s。,左心房增大,左心室增大,心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)為： （一）左室高電壓的表現(xiàn) 1、V5或V6的R波2.5mV或V5的R波+V1的S波4.0mV（男性）或3.5mV（女性）。 、導(dǎo)聯(lián)的波1.5mV，aVL的波1.2mV或?qū)?lián)波+III導(dǎo)聯(lián)S波2.5mV。,（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30。 （三）QRS總時間0.10s（一般不超過0.11s） （四）并存ST-T改變。,左心室增大,右心室增大,心電圖特征為： （一）V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S1。 （二）V1的R波+V5的S波1.05mV（重癥可1.2mV

8、）。,（三）電軸右偏，額面平均電軸90（重癥可110）。 （四）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q1（或R0.5mV）。 （五）少數(shù)病例可見V1導(dǎo)聯(lián)呈QS、qR型（除外心肌梗塞）。,（六）ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低。 符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大。,右心室增大,左室、右室雙側(cè)心室肥大,當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在。,右室及左室雙側(cè)心室肥大,心肌缺血,在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的

9、。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變。,心肌梗塞,一、基本圖形,（一）“缺血性”改變,若缺血發(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對稱性T波倒置；若電極置于前壁，而缺血發(fā)生于對側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對稱性高而直立的T波。,（二）“損傷性”改變,1、缺血時間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為S-T段偏移。 2、內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時S-T段平直壓低，外膜面心肌損傷時S-T段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。一般地說，

10、損傷不會持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。,（三）“壞死性”改變,一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（0.04s）、加深（同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。,急性心肌梗塞的圖形演變,心梗定位診斷,前間壁：V13 前壁：V3、V4、（V5） 側(cè)壁：I、AVL、V5、（V6） 下壁：II、III、AVF 廣泛前壁： I、AVL、V16,陳舊性前間壁心肌梗塞及左前分支阻滯一例,無Q波的心梗,特征性的心前區(qū)痛持續(xù)大于30分鐘以上。 血清肌酸激酶4-6小時升高，約20小時 達(dá)高峰。 ST段抬高，出現(xiàn)冠狀T。 STT動態(tài)演變超

11、過24小時以上。,心律失常,凡起源于竇房結(jié)的心律，被稱為竇性心律。竇性心律一般屬于正?；蚧菊Ｐ穆?。,竇性心律及竇性心律失常,（一）竇性心律的心電圖特征,1、有一系列規(guī)律出現(xiàn)的P波，且P波形態(tài)表明激動來自竇房結(jié)（即P波在II、III、aVF直立，在aVR倒置）； 2、P-R間期0.12s； 3、頻率40150次/分（超越者甚少）。正常竇性心律的頻率一般規(guī)定為60100次/min。同一導(dǎo)聯(lián)中P-P間期差值應(yīng)小于0.12s。,正常竇性心律,（二）竇性心動過速 （三）竇性心動過緩 （四）竇性心律不齊,竇性心動過速,竇性心動過緩及竇性心律不齊,（五）竇性靜止,亦稱竇性停搏，在規(guī)律的竇性心律中，有時因

12、迷走神經(jīng)張力增大或竇房結(jié)自身原因，在一段時間內(nèi)停止發(fā)放沖動。心電圖上在規(guī)則的P-P間隔中突然沒有P波，而且所失去的P波之前與之后的P-P間隔與正常P-P間隔不成倍數(shù)關(guān)系。竇性靜止后常出現(xiàn)逸搏。,竇性靜止,期前收縮（早搏）,室性早搏 提早出現(xiàn)一個增寬變形的QRS-T波群，QRS時限常0.12s，T波方向多與主波相反。,有完全性代償間歇（早搏前后兩個竇性P波之間的間隔等于正常P-P間隔的二倍），早搏的QRS波前無P波，竇性P波可巧合于早搏波的任意位置。,室性早搏,（二）房性早搏 提前出現(xiàn)一個變異的P波，QRS波一般不變形，P-R0.12s，代償間歇常不完全。,部分早搏P波之后無QRS波，且與前面的

13、T波相融合而不易辨認(rèn)，稱為房性早搏未下傳，P-R可以延長，P波所引起的QRS波有時也會增寬變形，稱房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。,房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo),（三）（房室）交界性早搏QRS波與竇性者相同或略有變異。交界區(qū)的激動也能同時逆行上傳達(dá)心房，產(chǎn)生一個逆行P波（II、III、aVF的P直立）。P波可以出現(xiàn)在QRS波之中、之后，也可在其前，但P-R0.12s，R-P0.20s。不能上傳者可以無P波。交界性早搏往往有完全性代償間歇。,房室交界性早搏呈三聯(lián)心律,預(yù)激,(1)PR間期（實(shí)質(zhì)上是P-間期）縮短至0.12秒以下，大多為0.10秒； (2)QRS時限延長達(dá)0.11秒以上； (3)QRS波群起

14、始部粗鈍，與其余部分形成頓挫，即所謂預(yù)激； (4)繼發(fā)性ST-T波改變。,預(yù)激-（A型）,預(yù)激-（B型）,陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT） 理應(yīng)分為房性與交界區(qū)性，但因P波常不易明辯，故將兩者統(tǒng)稱之為室上性。,心電圖表現(xiàn)為：QRS波與竇性者相同（僅當(dāng)伴有束支傳導(dǎo)阻滯或因差異傳導(dǎo)時可增寬變形），頻率范圍為150240次/分，絕對勻齊。,陣發(fā)性室上性心動過速,陣發(fā)性室性心動過速 QRS波呈室性波形（增寬0.12s，并有繼發(fā)性ST-T改變），心室律基本勻齊，頻率為140200次/分，有時可以見到保持固有節(jié)律的竇性P波融合于QRS波的不同部位。遇合適機(jī)會可發(fā)生心室奪獲。,陣發(fā)性室性心動過速,室性心動過

15、速,扭轉(zhuǎn)型室性心動過速： 是較為嚴(yán)重的一種室性心律失常。發(fā)作時呈室性心動過速特征，只是增寬變形的QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。 每約連續(xù)出現(xiàn)310個同類的波之后就會發(fā)生扭轉(zhuǎn)，翻向?qū)?cè)。,扭轉(zhuǎn)性室速,撲動與顫動,心房撲動（房撲）： 心電圖特點(diǎn)是：無正常P波，代之連續(xù)的大鋸齒狀F波（撲動波），F(xiàn)波間無等電位線，波幅大小一致，間隔規(guī)則，頻率為250350次/分，大多不能全部下傳，而以2:1或1:1下傳，故心室律規(guī)則。,心房撲動（呈21下傳）,（二）心房顫動（房顫）： 心電圖特點(diǎn)是各導(dǎo)聯(lián)無正常P波，代之以大小不等形狀各異的f波（纖顫波），心房f波的頻率為350600次/分，心室律絕對不規(guī)

16、則。 QRS波一般不增寬，若前一個R-R間距偏長而與下一個QRS波相距較近之處，出現(xiàn)一個增寬變形的QRS波，是房顫伴有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。,心房顫動,房撲、房顫心電圖特點(diǎn),心室撲動與顫動： 室撲的心電圖特點(diǎn)是無正常QRS-T波群，代之以連續(xù)快速而相對規(guī)則的大振幅波動，頻率達(dá)200250次分，心臟失去排血功能。 室撲常不能持久，不是很快恢復(fù)，便會轉(zhuǎn)為室顫而死亡。往往是心臟停跳前的短暫征象。心電圖上QRS-T波群完全消失，出現(xiàn)大小不等、極不勻齊的低小波，頻率達(dá)200500次分。,心室撲動與顫動,傳導(dǎo)阻滯,心臟傳導(dǎo)阻滯按發(fā)生的部位分為竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯。,就阻滯程度可分為I度（傳導(dǎo)延

17、緩）、II度（部分激動發(fā)生漏搏）、III度（傳導(dǎo)完全中斷）。就變化過程，可分為永久性、暫時性、交替性及漸進(jìn)性。,竇房傳導(dǎo)阻滯 普通心電圖機(jī)尚不能直接描記出竇房結(jié)電位，故I度竇房阻滯不能觀察到，III度竇房阻滯難與竇性靜止相鑒別。,只有II度竇房阻滯出現(xiàn)心房、心室漏搏間歇，這一長間歇恰等于正常竇性P-P的倍數(shù)。此稱MorbizII型，較易診斷。,II度竇房傳導(dǎo)阻滯,房室傳導(dǎo)阻滯,1、I度房室傳導(dǎo)阻滯： 主要表現(xiàn)為P-R間期延長，在成人若 P-R0.21s，則可診斷為I度房室傳導(dǎo)阻滯。,I度房室傳導(dǎo)阻滯（P-R間期0.27s）,2、II度房室傳導(dǎo)阻滯： 部分P波后QRS波脫漏，分兩種類型。,I型，

18、亦稱Morbiz I型房室傳導(dǎo)阻滯，表現(xiàn)為P波規(guī)律地出現(xiàn)，P-R間期逐漸延長（通常每次的絕對增加數(shù)多是遞減的）。直至一個P波后脫漏一個QRS波群，漏搏后傳導(dǎo)阻滯得到一定恢復(fù)，P-R間期又趨縮短，之后又復(fù)逐漸延長，如此周而復(fù)始地出現(xiàn)，稱為文氏現(xiàn)象。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（I型）,II型，又稱Morbiz II型，表現(xiàn)為P-R間期恒定（正常或延長），部分P波后無QRS波群。,II度房室傳導(dǎo)阻滯（II型）,連續(xù)出現(xiàn)兩次或兩次以上的QRS波群脫漏者，稱高度房室傳導(dǎo)阻滯，例如31、41房室傳導(dǎo)阻滯等。,3、III度房室傳導(dǎo)阻滯：又稱完全性房室傳導(dǎo)阻滯，P波與QRS波毫無相關(guān)性，各保持自身的節(jié)律，房率高于室率，常伴有交界性（多見）或室性逸搏。,III度房室傳導(dǎo)阻滯,束支與分支傳導(dǎo)阻滯 可根據(jù)QRS波群的時限是否大于0.12s而分為完全性與不完全性束支傳導(dǎo)阻滯。,1、右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）：