肝膽疾病的生物化學(xué)診斷.ppt

1、第九章 肝膽疾病的 生物化學(xué)診斷 Chemical diagnosis of liver and bile diseases,本章內(nèi)容概要：,第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常,第一節(jié) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其生物化學(xué)功能,第五節(jié) 肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查,第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用,第四節(jié) 肝病的生物化學(xué)代謝紊亂,第六節(jié) 肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià),掌握:生物轉(zhuǎn)化的概念、類型及其臨床意義；膽紅素的種類及相互的區(qū)別、黃疸的分類及其實(shí)驗(yàn)室鑒別試驗(yàn)；膽汁酸的組成及其檢測(cè)的臨床意義；肝硬化、肝昏迷及肝癌的臨床生物化學(xué)檢測(cè)。 熟悉:膽紅素代謝過(guò)程，膽汁酸的代謝與功能，肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝改變；乙醇性肝

2、損傷、膽石癥的生物化學(xué)機(jī)制；肝功能的生物化學(xué)檢測(cè)項(xiàng)目選擇及應(yīng)用。 了解：肝硬化、肝昏迷及肝癌的生物化學(xué)機(jī)制。,本章教學(xué)要求：,第一節(jié) 肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 及其生物化學(xué)功能,肝臟的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 肝臟的生物化學(xué)代謝 肝細(xì)胞損傷時(shí)的代謝改變,一、肝臟（Liver）解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn),雙重血液供應(yīng),腹主動(dòng)脈的分技肝動(dòng)脈,氧,門靜脈,營(yíng)養(yǎng),雙重輸出管道,肝靜脈,代謝降解物,下腔靜脈,膽道系統(tǒng),脂溶性物質(zhì)及其代謝產(chǎn)物,體外,肝門脈系統(tǒng),肝臟的組織結(jié)構(gòu)特點(diǎn),細(xì)胞表面豐富的微絨毛 細(xì)胞膜通透性高 豐富的線粒體 豐富的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基體 核糖體 豐富的酶類,物質(zhì)運(yùn)輸基礎(chǔ) 物質(zhì)交換基礎(chǔ) 能量保證 合成蛋白質(zhì)、酶類 物質(zhì)代

3、謝、生物轉(zhuǎn)化基礎(chǔ),特有的酶：OCT(鳥(niǎo)氨酸氨甲?；D(zhuǎn)移酶),1. 代謝功能： 2. 生物轉(zhuǎn)化作用： 3. 合成功能： 4. 造血功能：肝臟在胚胎第812周。 5. 參與激素的滅活： 6. 其他：免疫、解毒、凝血等功能。,二、肝臟生物化學(xué)功能,三、肝臟生物化學(xué)代謝 （一）蛋白質(zhì)代謝變化 1.蛋白質(zhì)的合成：合成除-球蛋白以外的幾乎 所有血漿蛋白。 合成： 自身蛋白 血漿蛋白 清蛋白 凝血因子 肝功能受損：清蛋白 水腫、A/G 凝血因子 凝血障礙 胞質(zhì)、線粒體內(nèi)酶 血 血液中多種酶活性,2.氨基酸分解代謝 轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、轉(zhuǎn)甲基、脫羧基 肝細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶含量高：ALT 急性肝炎：ALT,（二） 糖代謝

4、 維持血糖濃度的恒定 糖原合成 糖原分解 糖異生 肝功能受損：饑餓時(shí)易發(fā)生低血糖。 糖耐量曲線異常。,（三）脂代謝 1.消化、吸收 :膽固醇 膽汁酸 肝功能受損：“脂肪瀉” 2.合成、運(yùn)輸： （1）合成：TG、ChE/Ch、PL、LCAT、酮體 （2）運(yùn)輸：VLDL、HDL 肝功能受損：PL “脂肪肝” LCAT 血ChE/Ch,（四）維生素代謝 （1）吸收： 膽汁酸-脂溶性維生素 （2）轉(zhuǎn)化： 輔酶合成 維生素A原 維生素A 維生素D3 25-OH-D3 膽道阻塞： Vk 出血傾向 肝功能受損: 肝性佝僂病,（五）激素代謝 激素的滅活作用 肝功能受損： 皮膚蜘蛛痣 肝掌 面部色素沉著 低血糖

5、,第二節(jié) 肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用,生物轉(zhuǎn)化的概述 致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化 藥物的生物轉(zhuǎn)化,【定義】 既不能構(gòu)成組織細(xì)胞的成分，又不能氧化供能的物質(zhì)。 環(huán)境中攝入：藥物、毒物、致癌物、食品添加 劑、環(huán)境污染物等； 體內(nèi)代謝生成：激素、神經(jīng)遞質(zhì)、氨、膽紅素、 胺類化合物等。 【性質(zhì)】 多是有機(jī)物，水溶性低，難于排出。 非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝廢物,非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì),一、生物轉(zhuǎn)化的概述,（一）概念,機(jī)體將一些內(nèi)源性或外源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)行化學(xué)轉(zhuǎn)變，增加其極性（或水溶性），使其易隨膽汁或尿液排出，這種體內(nèi)變化過(guò)程稱為生物轉(zhuǎn)化（biotransformation）。,部位：肝、腎、肺、胃腸道、皮膚、神經(jīng) 及胎盤等組織。 亞細(xì)胞定

6、位：微粒體、線粒體、胞液。,(1)氧化反應(yīng)(oxidation reaction),RH+O2+NADPH+H+ ROH+NADP+H2O,加單氧酶系,加單氧酶系組成：Cyt P450、NADPH+H+、 NADPH -細(xì)胞色素 P450還原酶。,a.加單氧酶系：依賴P450 又稱混合功能氧化酶/羥化酶，能直接激活氧分子，其中一個(gè)氧原子加入底物分子中，另一氧原子被還原為水。 產(chǎn)物：羥化物或環(huán)氧化物 (水溶性)。,1. 第一相反應(yīng),（mixed function oxidase）,舉例：,b. 醇脫氫酶與醛脫氫酶系（胞液）,alcohol dehydrogenase, ADH aldehyde

7、dehydrogenase, ALDH,(2) 還原反應(yīng)(reduction reaction)：,硝基還原酶類 (nitroreductase) 偶氮還原酶類 (azoreductase) 二者均為黃素蛋白酶類，由NADPH供氫，還原產(chǎn)物為相應(yīng)胺類。,(3) 水解反應(yīng)(hydrolysis reaction)： 酯酶 催化水解反應(yīng)的酶 酰胺酶 （胞液、微粒體） 糖苷酶 如普魯卡因、阿司匹林在體內(nèi)水解失活。,結(jié)合對(duì)象：凡含有羥基、羧基或氨基的藥物、毒物 或激素均可發(fā)生結(jié)合反應(yīng)。 結(jié)合基團(tuán)：葡萄糖醛酸、硫酸、谷胱甘肽、甘氨酸、 乙?；?、甲基、水等物質(zhì)或基團(tuán) 。 場(chǎng)所：微粒體、胞液和線粒體內(nèi)。 酶

8、：轉(zhuǎn)移酶（如：葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶，UDP- glucuronyl transferases，UGT）。 重要結(jié)合基團(tuán)的直接供體： UDPGA（尿苷二磷酸葡萄糖醛酸） PAPS（3-磷酸腺苷-5-磷酸硫酸）,2. 第二相反應(yīng)-結(jié)合反應(yīng),（conjugation reaction),(1) 葡糖醛酸結(jié)合反應(yīng)：（此類反應(yīng)最普遍） 葡糖醛酸供體：UDPGA(尿苷二磷酸-葡糖醛酸),UDPG +H2O+2NAD+ UDPGA+2NADH+2H+,2、硫酸結(jié)合反應(yīng)： （1）反應(yīng)部位：肝（胞液） （2）硫酸供體：PAPS （3磷酸腺苷-5磷酸硫酸) （3）結(jié)合物質(zhì)：醇、酚、芳香族胺類 （4）結(jié)合方式：生成硫

9、酸酯化合物,3磷酸腺苷-5磷酸硫酸（PAPS）,（三）生物轉(zhuǎn)化的特點(diǎn),連續(xù)性 多樣性 解毒和致毒的雙重性,二 、致癌物質(zhì)的生物轉(zhuǎn)化,致癌物質(zhì) 1.人工合成: 芳香類化合物：苯并芘(烴類)，二甲基氨基偶氮苯(偶氮類，奶油黃)。 雜環(huán)化合物：1-氧-4-硝基喹啉 脂肪族化合物：芥子氣 有機(jī)鹵化物及無(wú)機(jī)物：666及砷化物 亞硝基化合物：二乙基亞硝胺及亞硝酸鹽類,2.微生物產(chǎn)生：黃曲霉素B1最強(qiáng)(真菌毒素)3.植物中：蘇鐵苷、香樟素4.食物加熱中產(chǎn)生：谷氨酸加熱Glu-p-25.腸道菌作用產(chǎn)生：如胺類與亞硝酸鹽亞硝胺類,代謝轉(zhuǎn)變： 許多致癌物在體內(nèi)需經(jīng)過(guò)轉(zhuǎn)化而轉(zhuǎn)變?yōu)榛罨偷闹掳┪铮êH電子基團(tuán)），再以

10、DNA、RNA和蛋白質(zhì)（含親核基團(tuán)）為靶分子，使基因產(chǎn)生突變、基因表達(dá)紊亂，表型異常，細(xì)胞形態(tài)及生物活性改變，導(dǎo)致細(xì)胞癌變。,返回,某些致癌物的生物轉(zhuǎn)化及致癌作用,藥物（毒物）在人體內(nèi)的分布情況,區(qū)域 總量的% 70kg人的體液（L） 給1g化合物后血漿濃度（mg/L）,血漿 4.5 3 333 總細(xì)胞外液 20 14 71 總體液 55 38 26 組織結(jié)合 - - 025,三、藥物的生物轉(zhuǎn)化,1. 藥物代謝的部位 肝臟：微粒體 滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 線粒體 肝外部位：腸、腎、腦 等,2.藥物在體內(nèi)轉(zhuǎn)化的兩個(gè)步驟： I相反應(yīng) II相反應(yīng) 藥物 代謝物 結(jié)合物 （氧化、水解、還原等） （結(jié)合） 藥物經(jīng)生

11、物轉(zhuǎn)化的結(jié)局： 藥理活性消失； 藥理活性不變； 代謝活化或毒性化，產(chǎn)生毒性代謝物。,藥物經(jīng)生物轉(zhuǎn)化引起藥理活性的變化,藥物引起肝損傷的類型,第三節(jié) 膽紅素與膽汁酸代謝及其異常,膽紅素代謝及其異常 膽汁酸代謝及其異常,主要內(nèi)容：,一、膽紅素(bilirubin)及其異常,1. 膽紅素的來(lái)源,（一） 膽紅素(bilirubin)的生成與轉(zhuǎn)運(yùn),膽紅素 (bilirubin),1）衰老紅細(xì)胞破壞、降解,2）無(wú)效紅細(xì)胞生成,3）其他含血紅素輔基的蛋白質(zhì)分解,分流膽紅素 （20%）,主流膽紅素 （80%）,紅細(xì)胞,血紅蛋白Hb,氨基酸代謝,血紅素,珠蛋白,網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng),2. 膽紅素的生成場(chǎng)所：網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)

12、 血紅素 膽綠素（藍(lán)）,血紅素加氧酶系（微粒體）,CO,Fe2+,膽綠素還原酶 （胞液）,NADPH+H+,NADP+,膽紅素（橙紅） (bilirubin),（紅）,膽紅素的性質(zhì) 膽紅素為橙紅色， 脂溶性強(qiáng)，極性弱， 極易自由透過(guò)生物膜， 毒性較高。,競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合劑,意 義,如磺胺藥，水楊酸，膽汁酸等,運(yùn)輸形式,膽紅素1-球蛋白,膽紅素清蛋白復(fù)合體,增加膽紅素在血漿中的溶解度，有利于運(yùn)輸,限制膽紅素自由通過(guò)生物膜產(chǎn)生毒性作用,未結(jié)合膽紅素(UCB） 間接膽紅素 Indirect bilirubin,3. 膽紅素的運(yùn)輸,4. 膽紅素在肝細(xì)胞中的代謝 過(guò)程：攝取、結(jié)合 轉(zhuǎn)化 排泄 （1）攝取、結(jié)合,

13、清蛋白,載體 蛋白,膽紅素-Y蛋白,膽紅素-Z蛋白,膽紅素-清蛋白,受體蛋白,膽紅素?cái)z取的 有效性取決于,肝細(xì)胞膜上特異的受體蛋白,肝細(xì)胞內(nèi)載體蛋白,（次要）,（2）轉(zhuǎn)化（滑面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)）,UDPGA,UDP,UGT,葡萄糖醛酸膽紅素,膽紅素 bilirubin,結(jié)合膽紅素（CB） 直接膽紅素 Direct bilirubin,意義：即起到解毒作用，又可使其從膽汁中排出。,（3） 排泄 結(jié)合膽紅素 膽汁 腸道 （CB） （毛細(xì)膽管）,5.膽紅素在腸中的變化及膽素原的腸肝循環(huán),8090%,膽素 （糞排）,1020%,門V,肝,體循環(huán),腎 （尿膽素原）,尿膽素 （尿排）,膽汁,5%,結(jié)合膽紅素 （CB

14、）,細(xì)菌 -葡萄糖醛酸苷酶,GA,未結(jié)合膽紅素 （UCB）,細(xì)菌（還原）,中膽素原 糞膽素原 尿膽素原,腸道,95%,膽紅素代謝,結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素的定義 未結(jié)合膽紅素（Unconjugated bilirubin,UCB） 即間接膽紅素未經(jīng)肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化處理的膽紅素，包括：游離膽紅素、血中與蛋白質(zhì)結(jié)合的膽紅素、-膽紅素；具親脂疏水的性質(zhì)。 結(jié)合膽紅素（ Conjugated bilirubin,CB） 即直接膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)經(jīng)過(guò)生物轉(zhuǎn)化與葡萄糖醛酸、硫酸結(jié)合而形成的膽紅素；具親水疏脂的性質(zhì)。,膽汁中的膽紅素絕大多數(shù)為結(jié)合膽紅素 血液中的膽紅素絕大多數(shù)為未結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素與未結(jié)合膽紅素

15、的區(qū)別,未結(jié)合膽紅素,結(jié)合膽紅素,別名,間接膽紅素,直接膽紅素,與葡萄糖醛酸結(jié)合,未結(jié)合,結(jié)合,與重氮試劑反應(yīng),慢或間接反應(yīng),迅速、直接反應(yīng),溶解度,小,大,經(jīng)腎隨尿排出,不能,能,細(xì)胞毒作用,大,無(wú),（二）膽紅素代謝紊亂與黃疸（jaundice）,正常血清： 總膽紅素（TB）=未結(jié)合膽紅素（UCB）+ 少量結(jié)合膽紅素（CB） 正常值 TB：1.7117.1 mol/L DB：03.42 mol/L,尿液： 膽紅素 陰性 膽素原 陽(yáng)性,糞便： 棕黃色,隱性黃疸 TB： 17.134.2mol/L 顯性黃疸 TB： 34.2mol/L,1.黃疸的定義 黃疸（jaundice）指由于膽紅素代謝障礙

16、，血漿中膽紅素含量增高，膽紅素進(jìn)入組織，引起皮膚、鞏膜、黏膜等組織黃染的一種病理變化和臨床表現(xiàn)。,肉眼可否見(jiàn)到黃染現(xiàn)象分為： -顯性黃疸和隱性黃疸 發(fā)病原因可分為： -溶血性、肝細(xì)胞性和梗阻性黃疸。 病變部位可分為： -肝前性、肝性和肝后性黃疸。 血中升高的膽紅素的類型分為： -高未結(jié)合膽紅素性黃疸及高結(jié)合膽 紅素性黃疸。,2.黃疸的分類,膽紅素形成過(guò)多： 血中以未結(jié)合膽紅素的升高為主。 肝細(xì)胞處理膽紅素的能力下降： 兩種膽紅素均可升高。 膽紅素在肝外的排泄障礙，逆流入血： 血中以結(jié)合膽紅素的升高為主。,（三）黃疸的成因與發(fā)生機(jī)制,新生兒生理性黃疸 判斷標(biāo)準(zhǔn)： 新生兒的血清TB86umol/L

17、。 原因： （1）新生兒紅細(xì)胞溶解過(guò)多 （2）肝細(xì)胞內(nèi)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶活性不高 （3）新生兒肝細(xì)胞內(nèi)缺乏Y蛋白 （4）母乳中含有孕二醇，對(duì)UDP-葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶有抑制作用 （5）無(wú)效造血生成的血紅素等,2. 血清酶學(xué)檢查 （1）丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） （2）堿性磷酸酶（ALP）與谷氨?；D(zhuǎn)移酶 （GT） （3）凝血酶原時(shí)間 3. 血脂分析 4. 血液學(xué)檢查,肝細(xì)胞性黃疸和梗阻性黃疸的實(shí)驗(yàn)室鑒別診斷,項(xiàng) 目 肝細(xì)胞性黃疸 梗阻性黃疸 血清蛋白電泳圖譜 Alb減少，球蛋白 球蛋白明顯 脂蛋白X 多為陰性 明顯 血清酶學(xué) ALT 肝炎急性期 正?；蛟龈?ALP 正常或輕度增高 明顯

18、升高 LAP 可增高 明顯升高 -GT 可增高 明顯升高 其他方面 凝血酶原時(shí)間 延長(zhǎng)，VitK不能糾正 延長(zhǎng)，VitK可以糾正 膽固醇 降低，尤其CHE明顯降低 增高 CA/CDCA 1 1,表8-6,二、膽汁酸代謝及其異常,膽汁酸的類型 膽汁酸代謝 膽汁酸代謝異常,（一）膽汁酸（bile acids）的類型,膽汁酸： 膽汁中存在的一類膽烷酸的總稱。,初級(jí)膽汁酸脫去7-OH即為次級(jí)膽汁酸。 膽汁中的膽汁酸以結(jié)合型為主，以鈉鹽或鉀鹽形式存在。,膽汁酸的分類：按來(lái)源、結(jié)構(gòu)及結(jié)合與否,例：膽酸,例：鵝脫氧膽酸,游離膽汁酸,1. 初級(jí)膽汁酸的生成 （1）初級(jí)膽汁酸（primary bile acid

19、）： 正常人合成膽固醇約11.5g/日，其中2/5（0.40.6g）在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為膽汁酸。,（二）膽汁酸代謝,（2）合成原料：膽固醇 （3）合成部位：肝（微粒體和胞液） （4）限速酶： 膽固醇7-羥化酶。 （5）合成過(guò)程：以羥化作用最為重要。,還原、側(cè)鏈修飾,膽酸（3，7，12 三羥膽固烷酸，CA）,脫氧膽酸 （3，7二羥膽固烷酸，CDCA）,7，12二羥 4膽固烯3酮,7羥4膽固烯3酮,7羥膽固醇,膽固醇,12羥化酶,氧化異構(gòu),7羥化酶,2. 次級(jí)膽汁酸（secondary bile acid）的生成,（1）原料： 初級(jí)膽汁酸 （2）生成部位： 腸道（腸道細(xì)菌） （3）生成過(guò)程: 脫羥基,促進(jìn)

20、脂類消化吸收。 抑制膽固醇從膽汁中析出、沉淀。,3. 膽汁酸的功能：,次級(jí)膽汁酸形成,初級(jí)膽汁酸,次級(jí)膽汁酸,初級(jí)膽汁酸,次級(jí)膽汁酸,（三）膽汁酸代謝異常,1.膽汁酸合成缺陷-遺傳性疾病 2.肝臟疾病時(shí)膽汁酸代謝異常 急慢性肝病 膽汁酸淤積 3.腸道疾病時(shí)膽汁酸代謝異常 4.膽汁酸代謝與高脂血癥,血清TBA（總膽汁酸） 參考范圍：血清TBA 10 mol/L （2ug/mL）， CA 值： 4.6 mol/L，CDCA 0.465.9 mol/L， CA/CDCA：0.341.22,（1） TBA檢測(cè)可用來(lái)區(qū)別高膽紅素血癥和膽汁淤積。 （2）CA/CDCA比值可作為膽道梗阻性病變和肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性

21、病變的鑒別指標(biāo)。 比值，見(jiàn)于膽道梗阻性病變； 比值，見(jiàn)于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞性病變。,肝膽疾病與TBA,第四節(jié) 肝臟疾病的臨床生物化學(xué),肝硬化的臨床生物化學(xué) 乙醇性肝臟損害的生物化學(xué) 肝昏迷的臨床生物化學(xué) 肝石癥的臨床生物化學(xué) 肝癌的臨床生物化學(xué),（一）肝硬化的生物化學(xué)機(jī)制 1. 缺氧和炎癥刺激，導(dǎo)致膠原纖維合成增強(qiáng)。以I型 及型為主。 2. 機(jī)體免疫機(jī)能不足，肝細(xì)胞反復(fù)遭受HBV破壞，以及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生，纖維組織不斷增生，導(dǎo)致肝硬化。 3. 跟Kuffer細(xì)胞分泌多種細(xì)胞因子及膠原酶等生物活性物質(zhì)以及儲(chǔ)脂細(xì)胞產(chǎn)生膠原等有關(guān)。,一、肝硬化的臨床生物化學(xué),二、乙醇性肝臟損害的生物化學(xué),（一）乙醇在機(jī)體內(nèi)

22、的代謝 部位：肝臟（90%98%），2%10% 隨尿及呼氣而排泄 乙醇在肝臟的代謝途徑有： 1. 乙醇脫氫酶（ADH）氧化體系 CH3CH2OH + NAD+ ADH CH3CHO + NADH + H+ CH3CHO CH3COOH CH3COCoA 三羧酸循環(huán) 2. 微粒體乙醇氧化體系（MEOS） CH3CH2OH + NADPH + H+ + O2 MEOS CH3CHO + NADP+ + 2H2O,3. NADPH氧化酶- 過(guò)氧化氫酶體系 NADPH + H+ +O2 NADPH氧化酶 NADP+ + H2O2 H2O2 + CH3CH2OH 過(guò)氧化氫酶 2H2O + CH3CHO

23、4. 黃嘌呤氧化酶-過(guò)氧化氫酶體系 次黃嘌呤 + H2O + O2 黃嘌呤氧化酶 黃嘌呤 + H2O2 H2O2 + CH3CH2OH 過(guò)氧化氫酶 2H2O + CH3CHO,（二）乙醇代謝對(duì)機(jī)體的影響 1.乙醛的毒性效應(yīng),2. NADH/NAD+比值變化,乙醇 乙醛 乙酸 （1）肝臟乳酸利用降低；（2）丙酮酸還原成乳酸增多，易導(dǎo)致乳酸性酸中毒，進(jìn)而引起腎排泄尿酸障礙，發(fā)生高尿酸血癥痛風(fēng)。 CH3COCOOH + NADH + H+ CH3CHOHCOOH + NAD+,3. 乙醇攝取對(duì)糖、氨基酸、水鹽、維生素D及藥物代謝的影響,酒后血糖有降低傾向 有負(fù)氮平衡傾向 水電解質(zhì)紊亂傾向 血清中25

24、-（OH）-VitD降低傾向 影響或改變藥物的效果,（三）乙醇性肝損傷與胎兒性乙醇綜合征,1.乙醇性脂肪肝 原因：大量攝取乙醇。 形成機(jī)制： 1）脂肪動(dòng)員增強(qiáng)，同時(shí)伴有高脂血癥的發(fā)生。 2）NADH/NAD比值，肝細(xì)胞內(nèi)脂肪合成，脂肪酸氧化 3）脂蛋白的合成與分泌減少等。 可見(jiàn)，脂肪增加和氧化減少可能是慢性乙醇攝取致脂肪肝的病因。,2.乙醇性肝炎機(jī)制： 1）肝內(nèi)蛋白質(zhì)分泌障礙及貯留、肝內(nèi)脂肪增加。 2）乙醇和乙醛可造成線粒體損傷，導(dǎo)致肝細(xì)胞壞死。 3）代謝亢進(jìn)使耗氧量，進(jìn)一步加重肝細(xì)胞壞死。 4）乙醇在微粒體氧化時(shí)氧自由基增加細(xì)胞膜或亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)膜上的脂質(zhì)過(guò)氧化，引起肝損傷。 5）有IgA，白細(xì)

25、胞粘附力降低等免疫功能異常。 3.胎兒乙醇綜合征 (1)智力障礙； (2)發(fā)育障礙； (3)畸形胎兒。,（四）乙醇性肝病的生物化學(xué)檢測(cè),缺乏高度敏感和特異的診斷標(biāo)志物。 1. 酶學(xué)檢測(cè)： AST/ALT比值增高，通常大于2 ALP活性增高，約為正常參考范圍的24倍 -GT顯著上升 2. 轉(zhuǎn)鐵蛋白異質(zhì)體（90%） 3. 腎功：UA 4. 血脂：TG、CHO均呈不同程度,（五）血液乙醇濃度的測(cè)定,1. 酶法測(cè)定： 原理：乙醇NAD+ 乙醇脫氫酶 乙醛 + NADH 340nm處測(cè)定NADH的生成量，再求出乙醇的含量。 2. 呼氣法則定： 原理：經(jīng)呼吸道呼出的乙醇?xì)怏w，可使重鉻酸離子(Cr2O72-

26、)還原成綠色的鉻離子(Cr3+) 。 屬乙醇測(cè)試篩選法，主要用于交通違規(guī)者。 3. 氣相層析法：標(biāo)準(zhǔn)參考方法。,三、肝昏迷的臨床生物化學(xué),（一）肝昏迷的生物化學(xué)機(jī)制 肝昏迷又稱肝性腦病，是由于嚴(yán)重肝臟疾病引起的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，臨床以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。,1. 氨中毒學(xué)說(shuō)： 正常情況下，氨在肝細(xì)胞內(nèi)合成尿素，以清除氨的毒性。一般血氨濃度59umol/l。當(dāng)肝功能嚴(yán)重受損時(shí)，肝清除氨的能力下降，血氨濃度 ，增高的血氨通過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦組織中，引起腦功能的障礙。,生化機(jī)制-干擾能量代謝 （1）氨可抑制丙酮酸和-酮戊二酸脫氫酶系的活性乙酰輔酶A和ATP生成。 （2）氨與-酮

27、戊二酸結(jié)合形成谷氨酸。 （3）氨和谷氨酸合成谷氨酰胺。 （4）氨可激活神經(jīng)細(xì)胞膜上的Na+-k+-ATP酶。,（二）肝昏迷的生物化學(xué)診斷1. 肝功能：TB ALB AST和ALP由高值轉(zhuǎn)為低值 血氨 2. 血脂： CHO 3. 腎功能：BUN、GLU 4. 凝血指標(biāo)：PT 和Fib 5. 血?dú)夥治觯簆H 、PCO2,四、膽石癥的臨床生物化學(xué),膽石癥：膽結(jié)石， 主要成份及形成機(jī)制不同分為： 膽固醇結(jié)石 膽色素結(jié)石 混合性結(jié)石,（一）CHO結(jié)石形成的機(jī)制,膽汁中CHO膽汁酸鹽量 由于CHO代謝失調(diào)使二者的比例失衡； 膽汁酸組成改變：UDCA減低， 磷脂/CHO=6.6，結(jié)石為2.3，膽固醇析出。

28、電位微團(tuán)電荷少，穩(wěn)定性降低易聚集成團(tuán)塊。 其他,（二）膽色素膽石形成機(jī)制,膽汁中游離膽紅素含量 ，與Ca2+結(jié)合形成結(jié)石,膽汁中-葡萄糖苷酸酶活性低：此酶可水解葡萄糖醛酸膽紅素。 葡萄糖二酸-1,4-內(nèi)酯的抑制：為-葡萄糖苷酸酶的抑制物。,正常膽汁中的葡萄糖醛酸膽紅素不易被水解，而處于良好的溶解狀態(tài)。,1. 平衡機(jī)制：,膽紅素負(fù)荷增加是膽色素結(jié)石形成的基礎(chǔ)。 膽道感染引起膽汁中細(xì)菌性-葡萄糖醛酸酶活性增高，分解結(jié)合型葡萄糖醛酸膽紅素，生成游離膽紅素。 膽汁中抑制-葡萄糖醛酸酶的葡萄糖二酸-1，4-內(nèi)酯含量明顯降低。 膽汁微膠粒電位降低。這是膽紅素融合集結(jié)的條件。 蟲(chóng)卵（體）及其他異物的存在構(gòu)成

29、結(jié)石核心等。,2. 形成機(jī)制：,肝C原癌基因,物理、化學(xué) 生物性等 致癌因素,點(diǎn)突變, 基因易位 基因擴(kuò)增,肝C內(nèi)基因表達(dá)失控,C癌變,激活,激活,此過(guò)程還伴有抑癌基因的缺失或失活,癌基因產(chǎn)物(癌蛋白),五、肝癌的臨床生物化學(xué) (一)肝癌的致病機(jī)制,(二)肝癌時(shí)機(jī)體代謝的變化,1. 糖代謝 糖異生關(guān)鍵酶活性，與惡性程度負(fù)相關(guān)。 糖酵解酶系活性，與惡性程度正相關(guān)。 2. 蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,3. 脂類代謝的影響 肝細(xì)胞內(nèi)的7-羥化酶活性降低，高脂血癥。 4. 其他變化 癌細(xì)胞膜上的Na+-K+-ATP酶活性增高。,(三)肝癌的生物化學(xué)診斷,常規(guī)標(biāo)志物有AFP、AFP異質(zhì)體、異常凝血酶原、巖藻糖苷

30、酶、- GT及同工酶、 5-核苷酸二酯酶同功酶，M2型及丙酮酸激酶等。 原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)： AFP成人 1030g/L 400g/L作為肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn),AFP及肝癌特異性蛋白（AFP異質(zhì)體） ,并可對(duì)原發(fā)性肝癌進(jìn)行鑒別診斷，陽(yáng)性率在7080。 AFU：原發(fā)性肝癌的診斷標(biāo)志，與AFP聯(lián)合檢測(cè)可使陽(yáng)性率達(dá)90左右。 -GT及其同工酶可診斷肝癌。,第五節(jié) 肝膽疾病的肝功能實(shí)驗(yàn)室檢查,肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn) 代謝性肝功能實(shí)驗(yàn) 肝膽疾病的臨床酶學(xué) 肝臟疾病的特殊檢查,一、肝臟分泌與排泄功能實(shí)驗(yàn),1.內(nèi)源性物質(zhì)的分泌與排泄 如：膽紅素、膽汁酸檢測(cè)等。 2.外源性物質(zhì)的清除能力檢測(cè) 通過(guò)血管內(nèi)注射染

31、料并觀察其在血清中的滯留情況來(lái)檢測(cè)肝臟的分泌與排泄功能。 如：磺、溴酚鈉（BSP）、吲哚綠（ICG）氨基比林和利多卡因清除試驗(yàn)等。,1. 蛋白質(zhì)代謝功能檢查 血漿白蛋白、 1、 2及球蛋白由肝臟合成， 幾乎所有的凝血因子在肝臟制造。 TP嚴(yán)重肝炎或肝硬化 A/G肝硬化時(shí) 蛋白電泳：急性肝炎ALB和2-球 肝硬化ALB和2-球，-球 免疫球蛋白：肝硬化IgG、IgA、IgM AFP：原發(fā)肝癌 血氨：嚴(yán)重肝損傷、肝硬化、肝昏迷,二、代謝性肝功能實(shí)驗(yàn),2. 糖代謝 空腹血糖： 肝功不全時(shí) 葡萄糖耐量：肝病時(shí)異常 血丙酮酸： 肝昏迷時(shí) 血乳酸： 反映肝清除能力，肝細(xì)胞損傷時(shí)清 除能力下降 。,3. 脂

32、類代謝 血清CHO：阻塞性黃疸時(shí)嚴(yán)重肝損傷 血清CHO酯：慢性肝C損傷 血磷脂: 膽道阻塞和膽汁淤積性肝硬化時(shí)，肝實(shí)質(zhì)損害 血清TG: 脂肪肝及膽道阻塞 脂蛋白電泳 -脂蛋白:重癥肝炎，阻黃 -脂蛋白:慢性脂肪肝及肝炎 前-脂蛋白：急性脂肪肝及肝炎時(shí) 脂蛋白-X 阻塞性黃疸時(shí)出現(xiàn) 載脂蛋白 APOA1、2：急性肝炎阻黃時(shí) APOB：阻黃時(shí) APOE：原發(fā)性膽汁性肝硬化肝炎 血膽汁酸（CA，UDCA）：肝炎，肝硬化，肝細(xì)胞癌,三、肝膽疾病的臨床酶學(xué),丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT） 天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST） 乳酸脫氫酶（LDH） -谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（-GT） 堿性磷酸酶（ALP） 5-NT 等。,A

33、LT測(cè)定反應(yīng)肝細(xì)胞損傷的靈敏度高于AST,1. 反映肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞損傷為主的酶類： AST、 ALT、 LDH等。 2. 反應(yīng)膽汁郁積為主的酶類： -GT 、 ALP 、 5-NT等。 3. 反應(yīng)肝纖維化為主的酶類： 單胺氧化酶（MAO）、-脯氨酸羥化酶（-PH）等。 4. 反應(yīng)肝合成功能的酶： 假性膽堿酯酶（ ChE ） 卵磷脂膽固醇酰基轉(zhuǎn)移酶（LCAT）,ALP ALT -GT 5-NT AST -PH MAO 急性肝炎 酒精性肝炎 N, 慢性肝細(xì)胞疾病 N, N, N, N, N, 肝硬化 N, N, N, N, N, 肝腫瘤 膽汁郁積 ,肝病的臨床酶學(xué)檢查,急性重癥肝炎病程初期轉(zhuǎn)氨酶升高，以AST升高顯著，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”現(xiàn)象，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。,四、肝臟疾病的特殊檢查,（一）肝活檢 （二）放射性同位素檢測(cè) （三）血清學(xué)檢查,第六節(jié) 肝功能檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇原則與評(píng)價(jià),肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的目的 肝功能實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的選擇原則與組合 肝功能實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià),一、肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的目的,1. 尋找肝臟疾病的病因和病原體，從而做出篩選； 2. 檢測(cè)損傷的類型和定位，了解肝臟損傷程度，評(píng)估預(yù)后和觀察病情； 3. 了解和監(jiān)測(cè)肝臟功能狀態(tài)； 4. 判斷療效和對(duì)手術(shù)的耐受性； 5. 健康咨詢； 6. 了解其他系