手足口病培訓.ppt

1、1,內容,一、手足口病的定義 二、流行概況 三、病原學 四、流行特征 五、臨床表現 六、實驗室檢查 七、診斷 八、治療 九、預防控制措施,2,手足口病的定義,手足口病(Hand-foot-mouth disease HFMD) 是由多種腸道病毒引起的常見傳染病 多發(fā)生于5歲以下的嬰幼兒 多數患者以發(fā)熱和手、足、口腔、臀部等部位的皮疹、潰瘍?yōu)橹饕卣?少數患者可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等致命性并發(fā)癥 無合并癥患兒預后良好,一般57自愈,3,流行概況,全球性傳染病，世界大部分地區(qū)均有此病流行的報道: 1957年在加拿大首次報告 新西蘭Seddon于1957年最早加以描述 1958年加拿大

2、obinson從患者糞便和咽拭中分離出柯薩奇A組16型（CoxA16),同時患者血清抗體有四倍增長,初步查明oxA16為本病病原 1959年提出HFMD命名 1972年美國首次分離出EV71病毒,4,國內流行情況,1981年起，在上海、北京、福建等地有少數病例零星報道，但缺乏病原學支持 1983年天津發(fā)生Cox A16引起的手足口病爆發(fā)流行，5-10月間發(fā)生了7000余病例，經過兩年散發(fā)流行，1986年又出現爆發(fā)。兩次爆發(fā)的發(fā)病率分別達2.3%和1.9% 1999年5-9月，深圳南山區(qū)，59例（臨床診斷）、7例（PCR+),5,2000年5-8月煙臺招遠市立醫(yī)院報告1698例，6月15-7月1

3、5發(fā)病高峰，3例死亡。 2000年秋季新加坡的疫情波及到蘇州市，蘇州新加坡工業(yè)園區(qū)某幼兒園也因新加坡生病兒童返回蘇州引起爆發(fā)疫情 2001年4月，北京昌平區(qū)某幼兒園手足口病爆發(fā)，患病率達6.65%。,國內流行情況,6,國內流行情況,2008年3月，安徽省阜陽市發(fā)生了較大規(guī)模的手足口病疫情,累計報告手足口病4929例，其中22例死亡. 安徽、廣東、山東、浙江、上海等省市都有報告,7,病原學,引起手足口病的病毒屬于小RNA病毒科腸道病毒屬，包括COX-A組的2、4、5、7、9、10、16，B組的1、2、3、4、5型等，腸道病毒71型（EV71）.?？刹《镜取?最常見為CoxA16及EV71型,8,

4、腸道病毒的生物特性,屬于RNA病毒 腸道病毒適合在濕、熱的環(huán)境下生存與傳播，對乙醚、去氯膽酸鹽等不敏感，75%酒精和5%來蘇亦不能將其滅活，但對紫外線及干燥敏感。各種氧化劑(高錳酸鉀、漂白粉等)、甲醛、碘酒都能滅活病毒。病毒在50 可被迅速滅活，但1mol濃度二價陽離子環(huán)境可提高病毒對熱滅活的抵抗力，病毒在4 可存活1年，在- 20 可長期保存，在外環(huán)境中病毒可長期存活。,9,流行環(huán)節(jié),傳染源 傳播途徑 易感人群,10,傳染源,人是本病的傳染源: 患者、隱性感染者和無癥狀帶毒者。,11,傳播途徑,腸道病毒主要經糞-口和/或呼吸道飛沫傳播，亦可經接觸病人皮膚、粘膜泡疹液而感染。發(fā)病前數天，感染者

5、咽部與糞便就可檢出病毒，通常以發(fā)病后一周內傳染性最強。 病人糞便、皰疹液和呼吸道分泌物及其污染的手、毛巾、手絹、牙杯、玩具、食具、奶具、床上用品、內衣以及醫(yī)療器具等均可造成本病傳播。 門診交叉感染和醫(yī)療器械消毒不嚴也可造成醫(yī)源性傳播。,12,易感人群,易感性：人對腸道病毒普遍易感，顯性感染和隱性感染后均可獲得特異性免疫力，持續(xù)時間尚不明確。病毒的各型間無交叉免疫。各年齡組均可感染發(fā)病，但以3歲年齡組發(fā)病率最高。 流行季節(jié)：一年四季均可發(fā)病，以夏秋季4-9月多見，冬季的發(fā)病較為少見。,13,臨床表現,手足口病的潛伏期為2-10天，平均3-5天， 病程一般為7-10天。,14,臨床表現,普通病例

6、發(fā)熱，口腔粘膜出現散在皰疹，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，皰疹周圍可有炎性紅暈，皰內液體較少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。 部分病例僅表現為皮疹或皰疹性咽峽炎。 多在一周內痊愈，預后良好。 部分病例皮疹表現不典型，如：單一部位或僅表現為斑丘疹。,15,手足口病皮疹的 “三個四”,四部曲：主要侵犯手、足、口、臀四個部位 。 四不像：不像蚊蟲咬、不像藥物疹、不像口唇牙齦皰疹、不像水痘。 四不特征：不痛、不癢、不結痂、不結疤。,16,17,18,19,20,21,22,23,臨床表現,重癥病例（多見于3歲以下、病程5天以內） 神經系統(tǒng)表現：精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、譫妄甚至昏迷；肢體抖動

7、，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。查體可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失，巴氏征等病理征陽性。 呼吸系統(tǒng)表現：呼吸淺促、呼吸困難或節(jié)律改變，口唇紫紺，咳嗽，咳白色、粉紅色或血性泡沫樣痰液；肺部可聞及濕啰音或痰鳴音。 循環(huán)系統(tǒng)表現：面色蒼灰、皮膚花紋、四肢發(fā)涼，指（趾）發(fā)紺；出冷汗；毛細血管再充盈時間延長。心率增快或減慢，脈搏淺速或減弱甚至消失；血壓升高或下降。,24,臨床表現,重癥病例（神經源性肺水腫） 早期表現（非特異性） 心率增快。 血壓升高。 呼吸急促。 胸部X 線檢查也常無異常發(fā)現或僅有雙肺紋理增粗模糊。 晚期表現（可診斷） 呼吸困難、發(fā)紺。 皮膚蒼

8、白、濕冷。 雙肺濕羅音、粉紅色泡沫痰。 嚴重低氧血癥。 胸部X 線片見一側或雙肺大片浸潤影。,25,臨床表現,神經源性肺水腫 （Neurogenic pulmonary edema NPE ）:在無心、肺、腎等疾病的情況下，由于中樞神經系統(tǒng)損傷導致的急性肺水腫。,26,臨床表現,血性泡痰,呼吸淺促、呼吸困難,皮膚花紋、四肢發(fā)涼,心率增快、血壓升高,口腔皰疹皮疹發(fā)熱,精神差嗜睡 易驚,27,實驗室檢查,血常規(guī)：一般病例白細胞計數正常，重癥病例白細胞計數可明顯升高。 血生化：部分病例可有輕度谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、肌酸激酶同工酶升高，重癥病例血糖可升高。 腦脊液檢查：外觀清亮，壓力增高，白細胞增多

9、 （危重病例多核細胞可多于單核細胞），蛋白正常 或輕度增多，糖和氯化物正常。 病原學檢查：特異性核酸陽性或分離到病毒。 血清學檢查：特異性抗體檢測陽性。,28,物理學檢查,胸片：可表現為雙肺紋理增多，網格狀、點片狀、 大片狀陰影，部分病例以單側為著，快速進展為雙 側大片陰影。 磁共振：以腦干、脊髓灰質損害為主。 腦電圖：部分病例可表現為彌漫性慢波，少數可 出現棘（尖）慢波。 心電圖：無特異性改變?？梢姼]性心動過速或過 緩，ST-T改變。,29,診 斷,臨床診斷 - 在流行季節(jié)發(fā)病，常見于學齡前兒童，嬰 幼兒多見。 - 發(fā)熱伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可無發(fā)熱。 -極少數重癥病例皮疹不典型，

10、臨床診斷困難， 需結合病原學或血清學檢測進行診斷。 若無皮疹，臨床不宜診斷為手足口病,30,診斷,確定診斷：臨床診斷基礎上，具有下列之一者即 可診斷 腸道病毒（COxA16 、EV71等）特異性核酸檢測陽性。 分離出病毒。 血清IgM抗體檢測陽性。 血清IgG抗體由陰性轉為陽性或4倍以上增高。,31,診斷標準（臨床分型）,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴發(fā)熱。 重癥病例（重型）：出現神經系統(tǒng)受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。 重癥病例（危重型）：出現下

11、列情況之一者 頻繁抽搐、昏迷、腦疝。 呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部羅音等。 休克等循環(huán)功能不全表現。,32,鑒別診斷,其他兒童發(fā)疹性疾病 與丘疹性蕁麻疹、水痘、不典型麻疹、幼兒急疹、帶狀皰疹以及風疹等鑒別。 根據流行病學特點、皮疹形態(tài)、部位、出疹時間、有無淋巴結腫大以及伴隨癥狀等進行鑒別，以皮疹形態(tài)及部位最為重要。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。,33,鑒別診斷,其他病毒所致腦炎或腦膜炎 由其他病毒引起的腦炎或腦膜炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒（CMV）、EB病毒、呼吸道病毒等，臨床表現與手足口病合并中樞神經系統(tǒng)損害的重癥表現相似，對皮疹不典型者，應根據流行病學史盡快留取標本進行腸道病

12、毒，尤其是EV71的病毒學檢查，結合病原學或血清學檢測做出診斷。,34,鑒別診斷,脊髓灰質炎 重癥手足口病合并急性弛緩性癱瘓（AFP）時需與脊髓灰質炎鑒別。后者主要表現為雙峰熱，病程第2周退熱前或退熱過程中出現弛緩性癱瘓，病情多在熱退后到達頂點，無皮疹。,35,鑒別診斷,肺炎 重癥手足口病可發(fā)生神經源性肺水腫，應與肺炎鑒別。肺炎主要表現為發(fā)熱、咳嗽、呼吸急促等呼吸道癥狀，一般無皮疹，無粉紅色或血性泡沫痰；胸片加重或減輕均呈逐漸演變，可見肺實變病灶、肺不張及胸腔積液等。,36,鑒別診斷,爆發(fā)性心肌炎 以循環(huán)障礙為只要表現的重癥手足口病病例需與爆發(fā)性心肌炎鑒別。爆發(fā)性心肌炎無皮疹，有嚴重心律失常、

13、心源性休克、阿斯綜合征發(fā)作表現；心肌酶譜多有明顯升高；胸片或心臟彩超提示心臟擴大，心功能異?；謴洼^慢。最終可依據病原學和血清學檢測進行鑒別。,37,重癥病例早期識別,具有以下特征，尤其3歲以下的患者，有可能在短期內發(fā)展為危重病例，應密切觀察病情變化，進行必要的輔助檢查，有針對性地做好救治工作。 持續(xù)高熱不退。 精神差、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力。 呼吸、心率增快。 出冷汗、末梢循環(huán)不良。 血壓高或降低。 外周血白細胞計數明顯增高。 血糖高。,38,處置流程,門診醫(yī)生在接診中要仔細詢問病史，著重 詢問周邊有無類似病例以及接觸史、治療經過；體檢時注意皮疹、生命體征、神經系統(tǒng)機肺部體征。,39,處置

14、流程,臨床診斷病例和確診病例按照傳染病防治法中丙類傳染病要求進行報告。 普通病例可門診治療，并告知患者及家屬在病情變化時隨診。 重型病例應住院治療。 危重型病例及時收入ICU救治。 收治醫(yī)院應具備相應的處置能力！,40,治療（普通病例）,重點在于病情的觀察，尤其是病程在4天以內、3歲以下的嬰幼兒。主要觀察指標是精神狀態(tài)、心率、呼吸以及神經系統(tǒng)受累，如有無頻繁嘔吐，肢體抖動或無力、軟癱，抽搐等。 一般治療：注意隔離，避免交叉感染，適當休息，清淡飲食，做好口腔和皮膚護理。 對癥治療：發(fā)熱、嘔吐等給予中西醫(yī)結合治療。 做好患兒家長告知工作。,41,重癥病例診治的關鍵點,及早發(fā)現危重癥的早期癥候 認真

15、的觀察病情變化極為重要。 高水平的救治手段,42,重癥病例治療原則,早發(fā)現、早治療最為關鍵 對癥處理 內環(huán)境穩(wěn)定，營養(yǎng)支持。 降低顱內壓。 呼吸支持。 循環(huán)支持。 酌情應用激素 酌情應用丙球,43,重癥病例（嚴密監(jiān)測）,生命指征 瞳孔、淺反射 末梢循環(huán)/毛細血管再充盈 白細胞計數 快速血糖/血氣電解質 胸片/磁共振 有條件CVP、ABP監(jiān)測,44,治 療（重型）,降低顱壓：限制入量，給予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小時一次，2030min靜脈注射，必要時加用速尿。 酌情使用糖皮質激素治療，參考劑量：甲基強地松龍12mg/（kgd）；氫化可的松35mg/（kgd）；地塞米松0.20.5

16、mg/（kgd），分12次。 酌情使用靜脈用免疫球蛋白：總量2g/kg，分25天給予。 其他對癥治療：如降溫、鎮(zhèn)靜、止驚（安定、魯米那鈉、水合氯醛等）。 嚴密觀察病情變化，密切監(jiān)護，注意嚴重并發(fā)癥。,45,治 療（危重型）,保持呼吸道通暢，加強呼吸道護理。 確保兩條靜脈通道的暢通，監(jiān)測呼吸、心率、血壓和血氧飽和度，應盡力使SPO2保持93%，MBP保持65mmHg。 降溫：對于高熱病例給于物理和化學降溫。同時給予冰帽進行頭部降溫，體溫保持在正常水平，有條件者采用亞低溫技術降溫。 在維持血壓穩(wěn)定的情況下，限制液體入量。 頭肩抬高15-30度，保持中立位；插胃管、導尿（禁止壓迫膀胱排尿）。,46,

17、治療（危重型）,及時氣管插管使用正壓機械通氣。 適當給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛。 如有肺水腫、肺出血表現，應增加PEEP（呼吸末正壓），不宜進行頻繁吸痰等減輕呼吸道壓力的護理操作。 以后根據血氣隨時調整呼吸機參數。,47,治療（危重型）,降顱壓：快速輸入20%甘露醇，2-4小時一次，亦可應用速尿、白蛋白等藥物。 糖皮質激素：沖擊療法(甲強龍15-30mg/kg.d)。 靜脈用免疫球蛋白：1g/kg/d，2天。 血管活性等藥物：根據血壓、循環(huán)的變化可選用米力儂：（0.35-0.40g/kg.min）、酚妥拉明（2-5g/kg.min）、硝普納（0.03-0.3mg/kg.min）、654-2（0.3-0.5

18、mg/kg.次，q15min-1h）及多巴胺、多巴酚丁胺等藥物。 室上性/室速：可選用胺碘酮（5-10mg/kg，于30min內注射完畢，然后以5-10mg/kg.d維持靜脈滴注。,48,治療（危重型）,鎮(zhèn)靜：咪唑安定：首劑0.1-0.2mg/kg，0.03-0.3mg/kg.h維持；芬太尼：首劑1-2g/kg，1-4g/kg.h維持；丙泊酚：0.3-0.4mg/kg.h；維庫溴胺：0.08-0.1mg/kg.h 。 抑制胃酸分泌：可靜脈應用西咪替丁、奧美拉唑等。 監(jiān)測血糖變化，必要時可皮下或靜脈注射胰島素。 保護重要臟器功能。 繼發(fā)感染時給予抗生素治療。,49,中醫(yī)藥治療,普通病例 肺脾濕熱

19、證 主癥：發(fā)熱，手、足和臀部出現斑丘疹、皰疹，口腔黏膜出現散在皰疹，咽紅、流涎，神情倦怠，舌淡紅或紅，苔膩，脈數，指紋紅紫。 中成藥：藍芩口服液、小兒豉翹清熱顆粒、金蓮清熱泡騰片、抗病毒口服液等。 濕熱郁蒸證 主癥：高熱，疹色不澤，口腔潰瘍，精神萎頓，舌紅或絳、少津，苔黃膩，脈細數，指紋紫暗。 中成藥：紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、喜炎平注射液、丹參注射液等。,50,中醫(yī)藥治療,重型病例 毒熱動風證 主癥：高熱不退，易驚，嘔吐，肌肉瞤動，或見肢體痿軟，甚則昏矇，舌暗紅或紅絳，苔黃膩或黃燥，脈弦細數，指紋紫滯。 中成藥：安宮牛黃丸、紫雪丹或新雪丹等；熱毒寧注射液、痰熱清注射液、喜炎平注射液等。

20、,51,中醫(yī)藥治療,危重型病例 心陽式微 肺氣欲脫證 主癥：壯熱不退，神昏喘促，手足厥冷，面色蒼白晦暗，口唇紫紺，可見粉紅色或血性泡沫液（痰），舌質紫暗，脈細數或沉遲，或脈微欲絕，指紋紫暗。 中成藥：參麥注射液、參附注射液等。,52,中醫(yī)藥治療,針灸按摩 手足口病合并弛緩型癱瘓者，進入恢復期應盡早開展針灸、按摩等康復治療。 外治法 口咽部皰疹：可選用青黛散、雙料喉風散、冰硼散等，1日23次。,53,治療小結,初期（1-3天）：手足口；一般治療。 腦炎期（2-5天）：易驚、肢體抖動、抽搐或無力；對癥脫水、重癥可用皮質激素減輕炎癥反應及應用球蛋白。 呼吸循環(huán)衰竭期( 3-5天) ：ICU對癥處理。

21、 影響病情愈后的關鍵點：腦炎的輕重、是否累及腦干以及病情進展速度。出現中樞性循環(huán)衰竭（心率明顯加快、末梢循環(huán)差等），極難救治成功。 早期治療有可能阻斷或延緩病情進展，幫助病人進入恢復期。,54,預防控制措施,手足口病傳播途徑多，嬰幼兒和兒童普遍 易感。做好兒童個人、家庭和托幼機構的 衛(wèi)生是預防本病感染的關鍵。,55,15字防病口訣,洗凈手、喝開水、吃熟食、勤通風、曬衣被”,56,預防控制措施,(一)個人預防措施 1. 飯前便后、外出后要用肥皂或洗手液等給兒童洗手，不要讓兒童喝生水、吃生冷食物，避免接觸患病兒童; 2. 看護人接觸兒童前、替幼童更換尿布、處理糞便后均要洗手，并妥善處理污物; 3.

22、 嬰幼兒使用的奶瓶、奶嘴使用前后應充分清洗; 4. 本病流行期間不宜帶兒童到人群聚集、空氣流通差的公共場所，注意保持家庭環(huán)境衛(wèi)生，居室要經常通風，勤曬衣被; 5. 兒童出現相關癥狀要及時到醫(yī)療機構就診。居家治療的兒童，不要接觸其他兒童，父母要及時對患兒的衣物進行晾曬或消毒，對患兒糞便及時進行消毒處理;輕癥患兒不必住院，宜居家治療、休息，以減少交叉感染。,57,對玩具、餐具、毛巾等物品用50度以上的熱水浸泡30分鐘或者煮沸3分鐘消毒。,58,家長不要成為傳染源,想讓孩子遠離手足口病，千萬不要忽視切斷成人的感染源。建議家長回到家里后能換上干凈的家居服，并用消毒液清洗雙手，然后再和幼兒接觸。切記，成

23、人被病毒感染后，由于抵抗力比較強，或因曾經感染過而獲得了免疫力，因此不會發(fā)病。但在接觸孩子的過程中，卻能把病毒傳播到孩子身上。尤其是在給孩子喂食的過程中，更容易把病毒傳染給孩子。,59,五步洗手法：濕、搓、沖、捧、擦,一、濕 在水龍頭下把手淋濕，擦上肥皂或洗手液。 二、搓 手心、手臂、指縫相對搓揉20秒： （一）掌心相對，手指并攏相互摩擦； （二）手心對手背沿指縫相互搓擦，交換進行； （三）掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦； （四）一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行； （五）彎曲各手指關節(jié)，在另一手掌心旋轉搓擦，交換進行； （六）搓洗手腕，交換進行。,60,五步洗手法：濕、搓、沖、捧、擦,三、沖 用清水把手沖洗干凈。 四、捧 用清水將水龍頭沖洗干凈，再關閉水龍頭。 五、擦 用干凈的毛巾/紙巾擦干或烘干機烘干。,61,正確洗手法,1.用水濕手,2.打肥皂,3.搓手掌,4.擦手背,62,正確洗手