詳細(xì)主觀全面評(píng)價(jià)SGA營(yíng)養(yǎng)評(píng)估表

1、病人自評(píng)-主觀全面評(píng)定（PG-SGA）評(píng)定量表科室 住院號(hào) 床號(hào) 日期 姓名 性別 年齡 歲 臨床診斷： 1-4 項(xiàng)由病人填寫1、體重變化（兩者累加）（1）已往及目前體重情形：我目前的體重約_公斤,我的身高約_公分,一個(gè)月前我的體重大約_公斤;六個(gè)月前我的體重大約_公斤體重下降（原-現(xiàn)/原x100%） _ %； 分值_（10% 4分；5%-10% 3分；3%-5% 2分；2%-3% 1分；1%-2% 0分；） （2）在過(guò)去二個(gè)星期內(nèi)，我的體重是呈現(xiàn)：減少（1） 沒(méi)有改變（0） 增加（0）2、飲食情況：（多選，選最高分）（1）過(guò)去幾個(gè)月以來(lái)，我吃食物的量與以往相比：沒(méi)有改變（0） 比以前多 比以

2、前少（1）（2）我現(xiàn)在只吃：比正常量少的一般食物（1）; 一點(diǎn)固體食物（2）;只有流質(zhì)飲食（3）; 只有營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品（3）;非常少的任何食物（4）; 管灌喂食或由靜脈注射營(yíng)養(yǎng)（0）3、癥狀：（多選，累計(jì)加分）過(guò)去二個(gè)星期，我有下列的問(wèn)題困擾，使我無(wú)法吃的足夠：（請(qǐng)?jiān)敿?xì)檢察下列所有項(xiàng)目）沒(méi)有飲食方面的問(wèn)題（0） 沒(méi)有食欲，就是不想吃（3）口干（1） 惡心（1） 嘔吐（3） 便秘（1）腹瀉（3） 口痛（2） 容易飽脹（1） 吞咽困難（2）吃起來(lái)感覺沒(méi)有味道，或味道變得奇怪（1） 有怪味困擾著我 （2）疼痛（3）何處？ _其他（1）_ 如：憂郁、牙齒、金錢方面等4、身體狀況：（單選，最符合項(xiàng)）自我評(píng)估

3、過(guò)去幾個(gè)月來(lái)，身體狀況處于：正常，沒(méi)有任何限制（0）與平常的我不同，但日常生活起居還能自我料理（1）感覺不舒服，但躺在床上的時(shí)間不會(huì)長(zhǎng)于半天（2）只能做少數(shù)活動(dòng)，大多數(shù)時(shí)間躺在床上或坐在椅子（3）絕大多數(shù)的時(shí)間躺在床上（3）病人簽名： A 項(xiàng)評(píng)分：_5-7 項(xiàng)由醫(yī)生填寫5、疾病及其與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系（累加）：主要相關(guān)診斷：_ 年齡_主要疾病分期（在您知道或適當(dāng)?shù)燃?jí)上畫圈） I II III IV 其他建議以下病情情況每項(xiàng)計(jì) 1 分：癌癥、AIDS、肺源性或心源性惡液質(zhì)、出現(xiàn)褥瘡、開放傷口或瘺、存在創(chuàng)傷、65歲以上。B 項(xiàng)評(píng)分：_6、代謝狀態(tài)：無(wú)應(yīng)激（0） 輕度應(yīng)激（1） 中度應(yīng)激（2） 高度應(yīng)激

4、（3）37.2-38.31分；38.4-38.8 2分；38.8 3分；時(shí)間3天 1分；3天 2分；3天 3分；強(qiáng)的松10mg 1分，10-30mg 2分 30mg 3分C 項(xiàng)評(píng)分：_7、體格檢查：（同項(xiàng)不累加，以肌肉丟失為最終得分）體格檢查是對(duì)身體組成的三方面主觀評(píng)價(jià)：脂肪、肌肉和水分狀態(tài)。沒(méi)有異常（0）、輕度異常（1）、中度異常（2）、嚴(yán)重異常（3）。脂肪儲(chǔ)存：頰部脂肪墊 0 1+ 2+ 3+三頭肌皮褶厚度 0 1+ 2+ 3+下肋脂肪厚度 0 1+ 2+ 3+總體脂肪缺乏程度 0 1+ 2+ 3+肌肉情況：顳部（顳?。╂i骨部位（胸部三角?。?0 1+ 2+ 3+肩部（三角?。?0 1+ 2+ 3+骨間肌肉 0 1+ 2+ 3+肩胛部（背闊肌、斜方肌、三角?。?0 1+ 2+ 3+大腿（四頭肌） 0 1+ 2+ 3+總體肌肉評(píng)分 0 1+ 2+ 3+水分情況：踝水腫 0 1+ 2+ 3+脛骨水腫 0 1+ 2+ 3+腹水 0 1+ 2+ 3+總體水評(píng)分 0 1+ 2+ 3+D 項(xiàng)評(píng)分：_ 總評(píng)分（ABCD）：_整體評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好（SGA-A