1衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管檢查文書

1、.衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（住宿業(yè)） 第 頁共 頁被檢查人: 檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心） 街道 旅店（賓館）內(nèi) 三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示檢查證件（證件號： 、 ）說明來意后，在 陪同下，對該旅店（賓館）經(jīng)營場所進(jìn)行檢查，記錄如下： 1、旅店（賓館）店容、店貌及周邊環(huán)境整潔、美觀無污染物是 否； 2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是 否； 3、持有效衛(wèi)生許可證有 無，從業(yè)人員均持有健康合格證是 否； 4、設(shè)置專用消毒間是 否，設(shè)置專用布草間或布草設(shè)施是 否；專用消毒間整潔，

2、無雜物消毒設(shè)施齊備并正常運(yùn)轉(zhuǎn)，布草間內(nèi)分類碼放整齊是 否；5、客用公共用品用具一客一換是 否，客房內(nèi)的洗漱池、浴盆、馬桶每日清洗消毒是 否 ； 6、設(shè)置有效的防蚊、防蠅、防鼠設(shè)施有 無； 7、使用的水符合國家飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是 否；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗報告有 無。9、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（理發(fā)店） 第 頁共 頁被檢查人：檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）

3、街道 理發(fā)店三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號：、 ）,說明來意后，在 的陪同下，對該理發(fā)店經(jīng)營場所進(jìn)行檢查，記錄如下： 1、該理發(fā)店內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生整潔，無污染物是 否； 2、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是 否； 3、持有效衛(wèi)生許可證有 無 ，從業(yè)人員均持有效健康合格證有 無； 4、配備有專為頭癬等皮膚并患者使用的理發(fā)工具有 無； 5、客用公共用品用具（毛巾、剪刀、剃刀）一客一換是 否，消毒設(shè)施完善并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是 否； 6、設(shè)置有效的防蚊、防蠅、防鼠設(shè)施是 否； 7、使用的水符合國家飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是 否；8、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許

4、可證、許可批件及檢驗報告是 否。9、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（公共浴室） 第 頁共 頁被檢查人：檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣 鎮(zhèn)（中心） 村 浴池三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號：、 ）,說明來意后，在 的陪同下，對該公共浴室經(jīng)營場所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是 否；2、持有效衛(wèi)生許可證有 無，從業(yè)人員均持有效健康合格證是 否 ； 3、設(shè)置有專用

5、消毒間是 否，消毒間用于客用杯具，拖鞋消毒，內(nèi)整潔，無雜物消毒設(shè)施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是 否，客用公共用品用具（拖鞋、浴巾、面巾、床單等）一客一換一消毒，存衣柜保持清潔衛(wèi)生是 否；4、保持池浴水清潔衛(wèi)生，定期按時更換池水，浴池每日清洗消毒是 否；5、使用的水符合國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是 否；6、所使用的客用化妝品及消毒劑必須索取生產(chǎn)廠的衛(wèi)生許可證、許可批件及檢驗報告是 否。 8、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（其他公共場所） 第 頁共 頁被

6、檢查人： 法人代表/負(fù)責(zé)人: 性別： 年齡： 文化程度：聯(lián)系電話： 身份證號碼:檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心）村 單位三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示檢查證件（證件號、 ）說明來意后，在 陪同下，對該單位經(jīng)營場所進(jìn)行檢查，記錄如下：1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案是 否；2、持有效衛(wèi)生許可證有 無，從業(yè)人員均持有效健康合格證是 否；3、有專用消毒間是 否，無雜物消毒設(shè)施齊備（消毒桶、毛刷、消毒液）并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是 否；用于客用杯具等公共用品用具整潔無損，按要求消毒，消毒記錄完整是 否4、通風(fēng)設(shè)施完善并正常使用是 否；5、使用

7、的水符合國家生活飲用水衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)是 否。6、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督員簽名： 、 年 月 日 年 月 日三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 指 導(dǎo) 意 見 書被檢查人： 法人代表/負(fù)責(zé)人： 性別 年齡 文化程度 身份證號碼： 地址： 聯(lián)系電話： 衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見： 年 月 日對你單位（ ）檢查，現(xiàn)就你單位存在問題提出以下衛(wèi)生監(jiān)督指導(dǎo)意見：被檢查人簽字： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽字： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（生活飲用水） 第 頁共 頁被檢查

8、人： 檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心） 村 供水站內(nèi)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說明來意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號、 ），在 的陪同下，對該自來水廠制水工藝流程進(jìn)行檢查，記錄如下： 1、衛(wèi)生管理組織和衛(wèi)生管理制度，配備衛(wèi)生管理人員，設(shè)置衛(wèi)生檔案，是 否；2、持有有效生活飲用水衛(wèi)生許可證 有 無，供、管水從業(yè)人員均持有效健康體檢合格證是 否 ；3、飲用水源地設(shè)置水源保護(hù)區(qū)是 否，保護(hù)區(qū)內(nèi)無可能危害水源水質(zhì)衛(wèi)生的設(shè)施和有礙水源衛(wèi)生的行為 有 無； 4、有水質(zhì)凈化消毒設(shè)施有 無，并正常運(yùn)轉(zhuǎn)是 否； 5、有水質(zhì)檢驗室；有 無 ，配

9、備水質(zhì)檢驗儀器、設(shè)備和檢驗人員；是 否 ，對水質(zhì)進(jìn)行日常性檢測并建有記錄；是 否 ； 6、使用的涉水產(chǎn)品、消毒劑索取衛(wèi)生許可批件是 否。7、其他問題記錄如下：被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（學(xué)校衛(wèi)生）被檢查人： 檢查機(jī)關(guān)： 檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：三原縣鎮(zhèn)（中心） 村學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件并說明來意后檢查，檢查記錄：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號、 ），在 的陪同下，對該自來水廠制水工藝流程進(jìn)行檢查，記錄如下：一、基本情況1、校名：校址：

10、法人代表/負(fù)責(zé)人： 學(xué)校衛(wèi)生負(fù)責(zé)人： 電話： 2、學(xué)校類別：中專、技工學(xué)校 中學(xué)、職業(yè)中學(xué) 小學(xué) 幼兒園 社會辦學(xué)3、學(xué)生總數(shù)：其中：男女 教職工人數(shù) 4、班級數(shù)： 教室總面積：學(xué)生人均面積： 5、是否設(shè)校醫(yī)院（衛(wèi)生室、保健所）是 否；是否配備校醫(yī)是（ 人） 否 校醫(yī)專業(yè)構(gòu)成：臨床 人，護(hù)理 人，其他 人6、學(xué)校健康檔案：有 無；體檢學(xué)生總數(shù)： 其中男 女 ， 體檢單位： 資質(zhì):有 無 ，開設(shè)健康教育課：是 ，否。7、學(xué)生宿舍：有 無 住宿人數(shù)建筑總面積： ，學(xué)生人均面積 。二、學(xué)校衛(wèi)生管理組織 衛(wèi)生管理組織：有 無 衛(wèi)生管理制度：有 無 負(fù)責(zé)人： 職務(wù)：成員 電話： 三、學(xué)生每天學(xué)習(xí)時間 每

11、天 節(jié)課， 每節(jié)課 分鐘， 課間休息 分鐘四、教室采光、照明 自然采光：雙側(cè)采光 個 左側(cè)采光 個 右側(cè)采光 個 人工照明：日光燈 白熾燈 數(shù)量 盞 總功率 照明情況：良好 一般 差 五、衛(wèi)生設(shè)施 學(xué)校廁所蹲位：男 個 小便槽長度 M 女 個 洗手設(shè)施：有 無 水沖式：是 否六、生活飲用水情況： 學(xué)校用水：自來水 深井水 淺井水 河塘水 其他 學(xué)生飲水：自備 學(xué)校供應(yīng)：純凈水 開水 水杯：自備水杯 一次性水杯 共用水杯 共用水杯的消毒：是 否 七、輔助設(shè)施： 1、公共浴室數(shù) 總面積 淋浴頭數(shù) 其中男 女 職工人數(shù) 衛(wèi)生許可證：有證浴室數(shù) 無證浴室數(shù) 2、圖書館數(shù) 總面積 衛(wèi)生許可證：有證圖書館

12、數(shù) 無證圖書館數(shù) 八、預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督 建設(shè)項目：有 無 屬新、改、擴(kuò) 建設(shè)項目 是否申報:是 否1、選址：合格 不合格 未審查， 2、設(shè)計：合格 不合格 未審查，3、衛(wèi)生防護(hù)設(shè)備：合格 不合格 未審查， 4、驗收：合格 不合格。九、其他情況1、因校方責(zé)任發(fā)生集體性食物中毒:有 無2、因校方責(zé)任發(fā)生腸道傳染病暴發(fā)流行:有 無3、校內(nèi)生活飲用水污染事故：有 無4、學(xué)校組織學(xué)生勞動、體育等活動因責(zé)任事故使學(xué)生致殘及死亡事故：有 無5、超額班級（判定標(biāo)準(zhǔn)：小學(xué)班45人，中學(xué)班50人，中師、幼師每班40人）有被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生

13、監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（學(xué)校傳染病監(jiān)督） 第 頁 共 頁被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄： 三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號： ），說明來意后，在 陪同下，對該單位傳染病監(jiān)管工作進(jìn)行檢查，記錄如下： 1、疫情報告專（兼）職人員： 有（ ） 無（ ） 2、傳染病疫情報告制度 ：有（ ） 無（ ） 3、晨檢記錄：有（ ） 無（ ） 不完整內(nèi)容（ ） 4、因病缺勤病因追查與登記制度：有（ ）無（ ） 不完整內(nèi)容（ ） 5、新生入學(xué)接種證查驗登記：有（ ）無（ ） 不完整內(nèi)容（ ）

14、 6、學(xué)生健康檔案：有（ ）無（ ） 不完整內(nèi)容（ ） 7、開展傳染病防治知識培訓(xùn)：有（ ） 無（ ） 不完整內(nèi)容（ ）被檢查人簽名： 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（教學(xué)衛(wèi)生） 第 頁共 頁被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時間 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示檢查證件（證件號： ）說明來意后，在 陪同下，對 進(jìn)行檢查，記錄如下： 1、學(xué)校教室人均面積中學(xué)1.22m2，小學(xué)1.10 m2 是 否 2、學(xué)校課桌椅分配符合率80%

15、，課桌椅每人一席 有 無 3、學(xué)校黑板尺寸小學(xué)1x3.6，中學(xué)1x4.0，無破損，反射系數(shù)20% 是 否 4、學(xué)校教室是否左側(cè) ，南北朝向，采光系數(shù)15%，后墻反射系數(shù)70% 有無 5、學(xué)校教室照明照度150lx或日光燈360W, 是 否 6、學(xué)校微小氣候中二氧化碳0.15%，冬季室溫16 是 否 7、學(xué)校教室噪聲50dB，兩排教室相對長邊距25m 是 否 8、學(xué)校廁所女生每蹲位25人，男生每蹲位50人，每米小便槽50人，有沖、洗手設(shè)備，無蠅、蛆 是 否 9、學(xué)校學(xué)生宿舍有衛(wèi)生管理制度，宿舍內(nèi)無蟲媒及老鼠，盥洗水槽人均0.05m 是 否 10、學(xué)生每日學(xué)習(xí)時間小學(xué)不超過6小時，中學(xué)不超過8小時 是 否 11、學(xué)生使用的文具、娛樂器具必須符合國家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，索取產(chǎn)品檢驗合格證 是否(以下文書空白)被檢查人簽名：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員簽名： 、 年 月 日 年 月 日 三原縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所制衛(wèi) 生 監(jiān) 督 協(xié) 管 檢 查 文 書 現(xiàn) 場 檢 查 筆 錄（傳染病監(jiān)督） 第 頁 共 頁被檢查人：檢查機(jī)關(guān)：檢查時間： 年 月 日 時 分至 時 分檢查地點(diǎn)：衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員出示證件后檢查，檢查記錄：三原縣衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管員 、 出示執(zhí)法證件（證件號：、 ），說明來意后，在 陪同下，對該單位傳染病監(jiān)管工作進(jìn)行檢查，記錄