腫瘤的多學科治療-

1、腫 瘤 多 學 科 綜 合 治 療,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心 上海交通大學胰腺癌診治中心 上海市胰腺疾病重點實驗室,王理偉,Global Cancer Statistics,2012世界估計新發(fā)腫瘤病例,2005年5月13-17日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO）年會在奧蘭多召開。全世界25，000多名腫瘤學家及相關(guān)專業(yè)的專家出席了會議,主要議題腫瘤多學科綜合治療和分子藥物靶向治療,2006 年6月27日美國臨床腫瘤協(xié)會（ASCO ） 主題提高病人的生活質(zhì)量、多個分子靶向藥物聯(lián)合及多靶點分子藥物的應(yīng)用2006年8月1215日我們主辦了 “腫瘤多學科綜合治療暨首屆腫瘤靶向治療東方國際論壇”

2、,2008年5月31日6月3日ASCO大會主題 One Community, Innovating Patient Care,“I want the country that eliminated polio and mapped the human genome to lead a new era of medicineone that delivers the right treatment at the right time. In some patients with cystic fibrosis, this approach has reversed a disease once

3、thought unstoppable. Tonight, Im launching a new Precision Medicine Initiative to bring us closer to curing diseases like cancer and diabetesand to give all of us access to the personalized information we need to keep ourselves and our families healthier.”,Jan. 20, 2015,精準醫(yī)療更需要多學科綜合診治,WHO認為腫瘤 1/3可以預(yù)

4、防 1/3通過早期發(fā)現(xiàn)早期診斷早期治療治愈 1/3目前治療困難需要采用姑息性治療,WHO 將腫瘤的 病因預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷 根治性綜合治療 控制癌癥疼痛和姑息治療 列為世界范圍內(nèi)解決腫瘤問題的四個重點，建議通過各種可能的途徑最大限度地應(yīng)用已有的條件開展合理的治療,綜合治療組的組成 一個理想的腫瘤綜合治療組需要很多學科的介入，包括診斷、病理、臨床醫(yī)生和護士以及康復(fù)部門等,其他專業(yè)人員 護士（腫瘤學或一般） 社會工作者 營養(yǎng)師 心理學家 藥師 職業(yè)病/物理治療 語言治療,非腫瘤學醫(yī)生 病理學家 內(nèi)科學家/家庭醫(yī)生 精神病學家,臨床腫瘤醫(yī)生 外科（一般外科或腫瘤科） 內(nèi)科腫瘤學家/兒科腫瘤學家

5、 放射腫瘤學家,概 念 根據(jù)病人的身心狀況，腫瘤的具體部位、病理類型、侵犯范圍（分期）和發(fā)展趨向，結(jié)合細胞分子生物學的改變，有計劃地、合理地應(yīng)用現(xiàn)有的多學科各種有效治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善病人的生活質(zhì)量。,原則: 明確目的 病人機體狀況與腫瘤負荷之間的比例 局部和播散哪一個是主要矛盾(如皮膚癌和 SCLC) 腫瘤的病理類型、分化程度、受體情況和基因表達情況等 治療給病人帶來的益處和負擔.(小手術(shù)加放化療逐漸代替根治手術(shù)) 合理安排 根據(jù)以上情況制定合理化、個性化的綜合治療方案-需要多學科的醫(yī)生充分討論,Case,現(xiàn)病史 患者，男，64歲，2013.12因“咳嗽、痰中帶血1月”就

6、診 PET-CT（我院）：左肺門腫塊，伴肺門、肝、骨多發(fā)轉(zhuǎn)移 2014.1.10 CT定位下經(jīng)皮肺穿活檢病理：肺腺癌 2014.1.12 GP方案一線化療*2周期，具體：吉西他濱1.6 d1、8+順鉑120mg d1，每3周 2014.2.23疾病進展，療效評價PD（出現(xiàn)頸椎轉(zhuǎn)移伴頸背痛及上肢放射痛）,Case,化療后進展 行頸椎放療,2014.2.24靶向治療：特羅凱150mg qd口服左肺門腫塊明顯縮小，2014.3.24療效評價PR,Case,2014.2.24靶向治療：特羅凱150mg qd口服，肝右葉轉(zhuǎn)移瘤明顯縮小,治療方法 手術(shù)治療:局部切除術(shù)、根治切除術(shù)、擴大根治切除術(shù)、姑息切除

7、術(shù) 放射治療:根治性放療、姑息性放療等。 化學治療:根治性化療、姑息性化療-一級動力學 生物治療:分子靶向藥物、基因治療、免疫治療-0 級動力學 微創(chuàng)治療:冷凝射頻技術(shù)、放射性粒子計劃和植入系統(tǒng)、氬氦刀等 輔助治療: 中醫(yī)中藥治療、熱療、超聲聚焦治療、聚焦超技術(shù)、同位素治療等,國內(nèi)在腫瘤臨床診斷、治療存在的共性問題 受限國內(nèi)傳統(tǒng)分科體制，腫瘤病人的診斷和治療取決于當時首診的?？漆t(yī)師的業(yè)務(wù)和特長 首診醫(yī)生缺乏腫瘤學專門訓練,對各種腫瘤的規(guī)范化治療和新的治療理念認識不足，治療上不夠科學 臨床治療上缺乏多學科合作，病人未能得到綜合的以及個性化的治療 其結(jié)果影響了病人的治愈率和生存質(zhì)量,化療+放療+手

8、術(shù)+BRM,腫瘤治療的進展,腫瘤傳統(tǒng)外科(15-25%),如何提高根治手術(shù)率？如何降低殘留率？ 如何抑制局部復(fù)發(fā)？如何阻止術(shù)中轉(zhuǎn)移？如何抗遠處轉(zhuǎn)移？ 探索手術(shù)后綜合治療，局部與整體治療 A.輔助治療方案的選擇及應(yīng)用時機 B.微小，殘余，轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)病灶的診治,腫瘤外科的新動向(70-80%),腫瘤細胞外科 冷凍外科 腫瘤免疫外科 射頻外科 腫瘤分子外科 超聲外科 腫瘤顯微外科 激光外科 腫瘤微創(chuàng)外科 機器人外科,術(shù)中自動導航,影像技術(shù)進入手術(shù)室用于適時手術(shù)導航,腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療技術(shù),射頻 冷凍 氬氦刀 放射性粒子組織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀） B超刀 熱療 激光 免疫治療系統(tǒng) 納米刀,放射性粒子組

9、織間植入術(shù)（體內(nèi)伽馬刀）, 初級適形：形態(tài) 中級適形：運動 高級適形：時間,良好的可重復(fù)性, 初級調(diào)強：腫瘤組織學類型 中級調(diào)強：組織結(jié)構(gòu) 高級調(diào)強：治療反映,體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）,粒子成為腫瘤的一部分，不受呼吸和病變移動的影響，實現(xiàn)了真正意義的跟靶,體內(nèi)伽瑪?shù)对恚?）,短暫性治療持續(xù)性治療,預(yù)防局部復(fù)發(fā) 持續(xù)性治療 阻斷血管形成 治療放/化療抗拒的患者 持續(xù)作用細胞各個增殖周期 促進乏氧細胞再氧化 阻斷細胞再修復(fù),基本條件,常用粒子：198Au、103Pd、125I TPS計劃：確定靶區(qū)、中心平面、劑量 植入方法,B超導向下穿刺植入 在術(shù)中直視下或術(shù)中B超引導下植入粒子,體內(nèi)伽瑪?shù)哆m應(yīng)證,

10、未經(jīng)治療的原發(fā)腫瘤 中晚期無法行手術(shù)治療的患者 需保留重要功能性組織或手術(shù)將累及重要臟器的腫瘤 轉(zhuǎn)移性腫瘤病灶或術(shù)后孤立性腫瘤轉(zhuǎn)移灶失去手術(shù)價值者 對放療敏感的病例,1月后,2月后,肺癌胸壁轉(zhuǎn)移,射 頻 消 融(Radiofrequency ablation, RFA),冷極射頻RFA最高水平的技術(shù),穿刺探頭發(fā)出高頻率射頻波 激發(fā)組織細胞產(chǎn)生等離子震蕩 產(chǎn)生熱量，達到80100 ，有效殺死腫瘤組織 周圍血管組織凝固形成反應(yīng)帶，阻止供血和轉(zhuǎn)移,原理,多個病灶：如肝癌、肺癌、乳腺癌宮頸癌、前列腺癌、鼻咽癌等 部分良性腫瘤：如子宮肌瘤等孤立可數(shù)的實體瘤癌等 某些位置不佳、手術(shù)難度大的腫瘤 不愿或不能

11、手術(shù)者,適應(yīng)證,穿刺部位潰爛感染 臟器功能衰竭的患者 出凝血功能障礙,禁忌證,RFA,1月后,男性，66歲 原發(fā)性肝癌,2周后,女性，71歲 肺癌,體外高頻熱療,原理：高頻透熱： 腫瘤細胞死亡，正常組織無損傷,抑制DNA、RNA和蛋白的合成 癌細胞增殖受到抑制 癌細胞中溶酶體的活性升高，加速細胞死亡 細胞糖酵解增加，引起乳酸增加 增強正常細胞的免疫功能，促進癌細胞的死亡,非介入、無創(chuàng)傷、 輔助放療、化療，增敏增效 顯著減輕癌痛,左肺癌，男，55歲,治療后1個月CT,治療后6個月CT,治療前CT,納米刀-不可逆電穿孔，是基于分子生物學電轉(zhuǎn)染技術(shù)發(fā)展出來的 納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫

12、瘤，可保護重要的血管神經(jīng),納米刀,納米刀的工作原理是什么？,消融探針釋放 微秒級高壓脈沖,擊破腫瘤細胞膜形成 納米級不可逆電穿孔,完整細胞膜,破壞細胞膜,腫瘤細胞凋亡,健康細胞替代,？,為何納米刀可以擊穿腫瘤細胞的細胞膜，卻可以不傷害血管和神經(jīng)？,因為這些組織中含有更多膠原的結(jié)締組織和彈性纖維，其細胞膜缺少產(chǎn)生不可逆電穿孔的Lipid bilayer，因此在進行納米刀治療的時候，不會傷及血管和神經(jīng)。,免疫胞吞噬碎片,腫瘤微創(chuàng)手術(shù)與分子生物學技術(shù)的完美結(jié)合,納米刀可以解決的問題,納米刀可在不破壞正常組織結(jié)構(gòu)前提下消融腫瘤,血管,神經(jīng) 膽囊膽管 胰管 輸尿管,組織結(jié)構(gòu) 未被破壞,由于納米刀治療不會

13、破壞血管、神經(jīng)等重要的組織結(jié)構(gòu)，因此對于局部晚期胰腺癌有其獨特的優(yōu)勢,納米刀治療后的組織,滬上首例“納米刀”治療胰腺癌,上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院腫瘤中心完成,腫瘤微創(chuàng)、無創(chuàng)治療的臨床進展 促進了腫瘤外科的進展 促進了腫瘤微創(chuàng)外科技術(shù)進展 提高中晚期腫瘤綜合治療效果,靶向放療技術(shù)分類,立體定向放射外科（-刀、X-刀） 三維適形放射治療 調(diào)強放射治療 質(zhì)子和重粒子放射治療 粒子植入內(nèi)放療等,生物適形調(diào)強,腫瘤功能顯像 細胞顯像 分子顯像,靶向放療（Targeted Radiotherapy）,以腫瘤細胞,影響腫瘤細胞增殖的相關(guān)因子為攻擊靶區(qū) 電離輻射線高度聚集到靶區(qū) 實現(xiàn)有效控制腫瘤，減少周圍

14、正常組織損傷,真靶區(qū)肉眼腫瘤(GTV)浸潤范圍(CTV)內(nèi)靶區(qū)呼吸動度或臟器移動的范圍(ITV)計劃靶區(qū)真靶區(qū)內(nèi)靶區(qū)系統(tǒng)誤差(PTV)治療靶區(qū)處方劑量所覆蓋的范圍(TTV),分子靶向治療（Molecular Targeted Therapy ）,Targeted anticancer therapies using antibody(抗體） Selected targeted anticancer using small molecules（小分子物質(zhì)）,藥物分類,antibody(抗體）,small molecules（小分子物質(zhì)）,HER2 受體跨膜二聚體的信號傳導途徑與HER2過度表達,

15、如何篩選適合赫賽汀治療的患者？,HER2陽性的乳腺癌患者的生存率降低！,中位生存期 HER2 陽性3 年 HER2 陰性67 年,大約25-30%的乳腺癌患者有HER2基因的擴增所致HER2受體的過度表達 HER2陽性狀態(tài)與腫瘤的預(yù)后差無疾病生存期和總生存期短相關(guān)，是腫瘤復(fù)發(fā)和總生存期長短的獨立預(yù)后因素。 HER2陽性狀態(tài)能預(yù)示腫瘤對治療的反應(yīng)情況 赫賽汀是針對HER2受體的人源化單克隆抗體，為HER2陽性的病人提供了靶向性治療,利用臨床參數(shù)選擇易瑞沙作為一線治療的病人,高齡晚期病人 行為狀態(tài)積分差的病人 支氣管肺泡癌病人 (BAC) 有腦轉(zhuǎn)移者 非吸煙腺癌/女性腺癌/亞洲人腺癌,女性，45歲

16、,原發(fā)性周圍型結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌,EGFR (+) TP方案 Iressa治療前 Iressa治療后,2005-8-25,根據(jù)EGFR突變情況選擇病人,根據(jù)EGFR突變情況選擇病人的優(yōu)勢 強烈預(yù)示有效 降低間質(zhì)性肺炎的風險 EGFR突變的不足 無標準的實驗室檢查方法 組織的可利用程度 10%的亞洲有服用者無此突變 已知有2種以上的EGFR突變,EGFR突變參與非吸煙者肺腺癌的病理發(fā)生過程 下列人群中EGFR突變與腫瘤有效率更高 亞洲人 女性 非吸煙者 腺癌者,EGFR突變用藥總結(jié),抗血管生成治療藥物,AVASTIN（貝伐單抗，bevacizumab） VEGF受體拮抗劑在2005年ASCO年

17、 會上已作為腸癌和非小細胞肺癌的一線治療藥物。 SU5416,Thalidomide,Endostatin,Angiostatin SU11248（sunitinib malate） ZD6474 具有抗EGFR和抗VEGFR雙重作用 BIBF1120 triple angiokinase inhibitor (VEGFRs,PDGFRs,FGFRs),VEGF Blebbing of endothelial cell VEGF receptor,多靶點藥物聯(lián)合應(yīng)用,Combination Targeted Regimens,Multitargeted Inhibitor,你會什么? 你給病人選擇什么?,惡性腫瘤多學科綜合治療的存在問題,盲目性較大，缺乏有說服力的研究結(jié)果 綜合治療中各種手段的合理應(yīng)用尚有很大的困難 作為綜合治療的組成部分，某些方法尚不夠成熟,惡性腫瘤多學科綜合治療的發(fā)展趨向,