靜脈血栓的預防及護理PPT課件

1、.,1,深靜脈血栓形成DVT 的預防和護理,.,2,深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深靜脈內凝結 下肢靜脈回流障礙性疾病 血栓大都發(fā)生于制動狀態(tài) （尤其是骨科大手術后）,.,3,深靜脈血栓形成-肺栓塞,靜脈血栓栓塞癥 （venous thromboembolism，VTE） 深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT） 肺血栓栓塞癥（ pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT +PTE DVT與PTE在發(fā)病上的一致性 同一疾病在不同階段、不同部位的兩種表現形式,.,4,致 病

2、 因 素,血流緩慢 靜脈壁損傷 高凝狀態(tài),與手術最為密切,.,5,DVT 臨床研究,容易引起靜脈血栓的致病因素 VIRCHOW,靜脈淤血 血流減慢,高凝狀態(tài),靜脈壁損傷,VIRCHOWS 三角,長期坐飛機要進行活動 （2個案例）,.,6,下肢體位扭曲 使用止血帶 術后活動減少 術后組織水腫,靜 脈 淤 血,.,7,骨水泥熱反應 使用電刀 使用止血帶 術中體位扭曲,靜脈壁損傷,.,8,血栓發(fā)生部位,下腔靜脈 髂靜脈 股深靜脈 股總和股淺靜脈 腘靜脈 脛腓干靜脈,.,9,血 栓 形 成 后 果,少 數 自行消融 或 局限于發(fā)生部位 大部分 擴展至整個肢體深靜脈主干 不及時診斷和處理 血栓形成后遺癥

3、 影響生活和工作質量 少 數 并發(fā)肺梗塞（pulmonary embolism，PE） 后果嚴重 甚至死亡,圍手術期對高?；颊卟扇∮行ьA防措施 （醫(yī)生的經驗是從教訓中來，二院有一加床病人因肺栓塞二分鐘死掉）,重 視,.,10,骨科大手術,特指 人工髖關節(jié)置換術（THR） 人工膝關節(jié)置換術（TKR） 髖部骨折手術 備注： 老年人一旦臥床，特別是股骨頸骨折病人臥床三個月，就已經敲響了喪鐘。,.,11,骨科大手術后 DVT 發(fā)生率,1996年 Nevelsteen 未采取預防措施DVT發(fā)生率 50 大多發(fā)生于術中和術后早期 術后 5 9 天發(fā)病者占 10 1996 2002 年Liew 亞洲人骨科術

4、后發(fā)生率 10% 63%,.,12,骨科大手術后 DVT 發(fā)生率 （ACCP-7）,3.612. 9,4.324,1736,3660,髖骨骨折術,0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,總發(fā)生率%,近端發(fā)生率%,總發(fā)生率%,PE,DVT,術 式,.,13,骨科大手術后 DVT 發(fā)生率（國 內）,邱貴興等報道 （THA 及 TKA 術后 DVT 發(fā)生率） 低分子肝素預防組 11.8% (8/68) 未預防組 30.8%(16/52) 兩組術后下肢 DVT 發(fā)生率有明顯差異 ( P 0.05 ) 余楠生等報道 （200120

5、05） 髖關節(jié)置換術后 20.6%(83/402) 膝關節(jié)置換術后 58.2% (109/187),.,14,低風險患者,極高風險患者,中度風險患者, 40歲的較小手術 （ 30min 以內 ） 無其他危險因素,有危險因素的較小手術 40 60歲，無危險因素的非大手術 40歲，無危險因素的大手術,60歲，既往有VTE病史的大手術 髖、膝關節(jié)置換術，髖部骨折手術，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷,高風險患者, 60歲或有危險因素的非大手術 40 60 歲之間，有危險因素 （ 既往 VTE 病史，腫瘤，高凝狀態(tài) ） 的大手術,骨科大手術均為高風險以上,根據風險程度將患者分類,.,15,只有1017的DVT有明顯

6、臨床癥狀,無 聲 的 殺 手,.,16,Homans征：即直腿伸踝實驗,患者下肢伸直，將踝關節(jié)背屈，腓腸肌和比目魚肌被動拉長，刺激小腿肌肉內病變的靜脈，小腿肌肉深部疼痛陽性提示小腿深靜脈血栓形成。（舉例：拍背導致病人死亡）,.,17,腫 脹,.,18,潰瘍,.,19,DVT 分類,周圍型 腘靜脈以下 血液倒灌為主 中央型 髂-股靜脈 血液回流障礙為主 混合型 二者兼有,.,20,深靜脈血栓診斷,超聲成像 (compression ultrasonography) 靜脈造影 (venography) 阻抗體積描記法 (impedance plethysmography) 血漿D - 二聚體測定,

7、.,21,正常脛后靜脈超聲圖像,.,22,一條靜脈栓塞（箭頭所指） 不能被壓扁 另一條正常,栓塞脛后靜脈超聲圖像,.,23,靜 脈 造 影,確定診斷 有創(chuàng)檢查 費用高,.,24,阻抗體積描記測定,操作簡單且費用較低 大腿處放置袖帶探測充氣前后下肢血流量變化 袖帶放氣下肢容量迅速恢復到基線水平 被用做靜脈可變性指數 對無癥狀的敏感性差 陽性率低 對有癥狀的近端DVT 敏感性和特異性較高,.,25,血漿D -二聚體測定,對于 DVT 的診斷或鑒別診斷價值不大 可用于術前 DVT 高危病人的篩查,.,26,DVT 的 預 防,.,27,骨科大手術DVT 預防方法,一般預防 機械預防 藥物預防,.,2

8、8,從指南(草案)到正式指南,2008年9月 指南(草案)修訂啟動會 2009年1月 全國6場區(qū)域專家討論會 2009年3月 指南定稿會,北京,成都,廣州,上海,杭州,西安,啟動會,.,29,2009年6月中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南發(fā)表,.,30,指南：VTE預防方法,預防方法 基本預防 物理預防：推薦與藥物預防聯(lián)合應用 足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置及梯度壓力彈力襪 藥物預防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制劑 間接Xa因子抑制劑 直接Xa因子抑制劑：應用方便 與食物及藥物相互作用小。與低分子量肝素相比，能顯著 減少靜脈血栓的發(fā)生，且不增加出血風險。,中華骨科雜志 2009;29(

9、6):602-604.,.,31,一般預防措施,對于長期臥床病人，術前鼓勵下肢鍛煉 對有血管疾病者術前常規(guī)檢查下肢血管彩超 鄰近四肢或盆腔靜脈周圍的操作應輕巧，避免內膜損傷 抬高患肢，術后充分引流，減少局部壓迫 避免術后小腿下墊枕影響小腿深靜脈回流 鼓勵術后早期踝關節(jié)屈伸活動、下肢肌肉等長收縮，深呼吸 ，咳嗽動作 盡早下床活動，必要時穿醫(yī)用彈力襪 對年老或心臟病患者術后更應重視，術后復查下肢血管彩超，發(fā)現問題及時處理,.,32,機械預防方法,彈力襪 (elastic stocking，ES),間歇氣壓裝置 (intermitent pneumatic compression ，IPC),術后下

10、肢 DVT 發(fā)病率,.,33,彈 力 襪,從踝部到腹股溝壓力的逐級遞減 可明顯減少靜脈瓣后淤滯的血液 安全，簡便，無創(chuàng) 可與其他預防方法聯(lián)合使用 亦可單獨用于有抗凝治療禁忌的病人,特點,.,34,TED梯度抗栓壓力帶提供有效壓力模式,.,35,間歇氣壓裝置 (IPC),有 DVT 高危因素的無禁忌證者 有抗凝治療禁忌者 可與小劑量肝素等方法聯(lián)合應用,適應證,.,36,腿套的尺寸不合適 腿部有開放傷口 加壓后容易引起傷口破裂 腿部骨折 下肢末端動脈灌注嚴重不足 已發(fā)生深靜脈血栓,禁忌證,間歇氣壓裝置 (IPC),.,37,使用前除外已發(fā)生DVT 根據病人的體形和體質選擇最佳尺寸的腿套 充氣加壓腿

11、套與腿長型梯度彈力襪聯(lián)合應用，增強療效 充氣加壓腿套必須持續(xù)使用，需要清潔時才可取下 但不能超過30分鐘 病人下地行走后可取下充氣加壓腿套 繼續(xù)使用彈力襪至出院,使用方法,間歇氣壓裝置 (IPC),.,38,低分子肝素 維生素 K 拮抗劑 Xa因子抑制劑,藥物預防方法,.,39,低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH),有效 安全 方便 不用監(jiān)測 PT,.,40,華 法 令 (Warfarin),口服 方便 廉價 需監(jiān)測，INR維持在 2.02.5，勿超過 3.0 1%5 病人發(fā)生出血 對其他藥物使用有影響 維生素 K 拮抗劑,.,41,1.中華醫(yī)學會

12、骨科學分會,中華骨科雜志.2009(3)3:380-384 2.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,2009中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南推薦： 骨科大手術患者，VTE預防性治療時間最短10天，可延長至35天1,10-35 天,2012 ACCP9 指南推薦： 骨科大手術患者，VTE預防治療時間至少10-14天，應延長至術后35天2,10-35 天,中外指南推薦VTE預防用藥時限,.,42,注意事項,采取各種預防及治療措施前，應參閱藥物及醫(yī)療器械 制造商提供的使用指南或產品說明 對 DVT 高危病人采用基本預防、機械

13、預防和藥物預防 聯(lián)合應用的綜合措施；有高出血危險者慎用藥物預防措 施，以基本預防措施和機械預防措施為主 不建議單獨采用阿司匹林預防 DVT 決定低分子肝素、維生素K拮抗劑、戊聚糖鈉等藥物劑量時 ,應考慮患者的肝腎功能和血小板計數情況,.,43,治療方法,DVT 制動，防止脫落，機化 取栓(23天內) 積極抗凝治療 放置濾網(臨時性或永久性) PTE 溶栓 抗凝 放置濾網，防止血栓再度脫落,.,44,深靜脈的護理記錄,1、徐州二級及以上很多醫(yī)院對術后病人、長期臥床及危重癥病人常規(guī)做深靜脈血栓評分，我院因考慮人員緊張，病人較多，護士壓力大，目前只規(guī)定對長期臥床、大手術后及危重病人做深靜脈血栓評分。 2、各科大手術具體種類見下表：（舉例說明）,.,45,大手術的概念,我院規(guī)定大手術后病人做深靜脈血栓評分，具體指各手術科室3級及3級