老年醫(yī)學：老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病

1、老年神經(jīng)系統(tǒng)疾病,概述,最常見疾病：腦血管病 神經(jīng)變性?。?最常見：阿爾采默氏病 次常見：帕金森病,阿爾茨海默病診斷與治療,When the age is in, the wits is out. -Shakespeare,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,背景,阿爾茨海默病 Alzheimers Disease 1907 Alois Alzheimer 老年人癡呆最常見形式 US：4.5 million (2000年) 13.2 million (2050年) 65歲：15% 85歲：50% 進展性 致命性 神經(jīng)變性疾病 A 沉積,Alzheime

2、rs Disease:Diagnosis & Therapy,病理,淀粉樣蛋白反應鏈,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,臨床,典型臨床表現(xiàn) 遺忘型記憶損害 語言能力缺失 視空間能力缺失 日常生活能力損害 書寫障礙、公交工具使用障礙進食、梳頭、如廁不能自理 神經(jīng)精神癥狀、行為異常 情緒改變、淡漠精神病性癥狀、激越,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,癡呆？ 阿爾茨海默??？ 病理學 神經(jīng)心理學 影像學 實驗室檢查,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,癡呆 DS

3、M-IV 記憶損害和下列至少一項認知障礙（失語癥、失認、失用或執(zhí)行功能障礙） 認知缺損足以妨礙職業(yè)/社會功能（較前水平降低） 損害并非僅于譫妄過程發(fā)生 記憶損害是必須的 單純記憶損害不足以診斷癡呆 譫妄、抑郁過程中發(fā)生的認知缺損不能診斷癡呆,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,阿爾茨海默病 NINCDS-ADRDA 確診 Definite 臨床+病理證實 很可能 Probable 典型臨床綜合征但無病理證實 可能 Possible 非典型臨床特征但似無其他可符診斷，亦無病理,Alzheimers Disease:Diagnosis & Thera

4、py,診斷,實驗室檢查 血常規(guī) 電解質 血糖 血尿素氮 肝功能 甲狀腺功能 VitB12,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,實驗室檢查 CSF檢查 指征 RPR陽性提示CNS梅毒 任何慢性腦膜炎體征 阿爾茨海默病 CSF常規(guī)正常 Phospho-tau A,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,影像學 至少進行一次結構影像學檢查 （CT/MRI）,Probable AD,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,診斷,Alzheimers Disease:Diag

5、nosis & Therapy,鑒別,不典型癥狀 急性起病 血管性癡呆 階梯狀進展 血管性癡呆 行為改變顯著 額顳葉癡呆 嚴重淡漠 額顳葉癡呆 失語顯著 額顳葉癡呆 血管性癡呆 進展性步態(tài)障礙 血管性癡呆 腦積水,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,鑒別,不典型癥狀 意識水平波動顯著感染、藥物或其他原因引起的譫妄 認知能力波動顯著 Lewy體癡呆癲癇發(fā)作 幻覺或錯覺 感染、藥物或其他原因引起的譫妄 Lewy體癡呆 錐外系體征或步態(tài) 帕金森綜合癥 血管性癡呆 眼球運動異常 PSP Wernickes腦病,Alzheimers Disease:Diagno

6、sis & Therapy,診斷,癡呆綜合癥的鑒別診斷,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,治療目標,改善或穩(wěn)定認知功能 維持功能 減少行為障礙 降低照料者負擔 少利用公共衛(wèi)生資源 預防醫(yī)療性并發(fā)癥,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,治療,非藥物干預 / 教育 / 支持 藥物治療 原則 確定靶癥狀 認知障礙 神經(jīng)精神、行為異常 密切監(jiān)測 簡化醫(yī)囑,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,藥物選擇,膽堿酯酶抑制劑 卡巴拉丁 加蘭他敏 多奈哌齊 美金剛單藥治療 美金剛添加治療

7、,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,治療ChEI定位,加蘭他敏：輕、中度 重酒石酸卡巴拉丁：輕、中度，PDD 多奈哌齊：輕、中、重度,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,預防,Vit E Selegiline、rasageline,Alzheimers Disease:Diagnosis & Therapy,帕金森病診斷與治療,概 述,美國患者超過150萬 可見于各個年齡段、老年最常見，40歲患者只占10%,PD歷史,James Parkinson 1817首次正式描述 5000 BC印度人描述其癥狀和治療

8、2500年前皇帝內(nèi)經(jīng)有提及,主要在中晚年發(fā)生 慢性進展性 導致嚴重的運動障礙,病因,原因不明 腦動脈粥樣硬化 病毒感染 抗精神病藥物不良反應,環(huán)境因素和神經(jīng)毒素,殺蟲劑 除草劑 化工產(chǎn)品,神經(jīng)生化機制,基底節(jié)多巴胺細胞喪失 紋狀體多巴胺下降70-80%方才發(fā)生癥狀,神經(jīng)生化機制,乙酰膽堿和多巴胺不平衡,ACh,DA,主要臨床癥狀,運動徐緩 強直 震顫 姿勢不穩(wěn) 慌張步態(tài),疾病晚期自主神經(jīng)癥狀,體位性低血壓 失智 肌張力障礙 眼肌麻痹 情感障礙,鑒別診斷,Lewy body disease 帕金森綜合癥 正常壓力性腦積水 進行性核上性麻痹,藥物治療：降低膽堿能活性,激活黑質多巴胺受體 負反饋關閉

9、膽堿細胞 拮抗乙酰膽堿受體,藥物治療：增加多巴胺功能,增加多巴胺合成 左旋多巴 抑制多巴胺代謝- 司立吉蘭 刺激多巴胺釋放- 安非他明 刺激多巴胺受體 溴隱亭、普拉克索 阻滯多巴胺再攝取和促進釋放- 金剛烷胺,腦血管病診治,華東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 魏文石,目前概況,國內(nèi)疾病譜第三位 經(jīng)濟負擔第三位 絕大多數(shù)急性中風治療措施效果不滿意,Management,分類,腦梗塞：血栓形成、栓塞、腔隙性梗塞 腦出血：腦實質出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血,神經(jīng)影像學,CT MRI 懷疑中風時未增強CT仍是最好選擇,Diagnosis,缺血性卒中分類,OCSP Oxfordshire Community Stroke Pro

10、ject 完全基于臨床癥體的分類 TOAST Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment 主要基于卒中病理機制的分類,TOAST分類,大動脈粥樣硬化型 小血管閉塞型 心源性栓塞型 其他明確病因型 病因不明型 具兩種或以上潛在病因 隱源性 檢查不完善,藥物治療,缺血性中風 溶栓 抗凝 抗血小板聚集 急性降壓 擴容及藥物誘導的高血壓 神經(jīng)保護劑 營養(yǎng)和脫水 腦實質出血：rFVIIa 蛛網(wǎng)膜下腔出血：神經(jīng)介入,Management,溶栓,Management,在預定隨訪期溶栓對死亡和自理能力的作用,溶栓,時間窗 3hr4.5hr ？ 亞型 沒有區(qū)別 注入

11、方式：rtPA 經(jīng)靜脈 經(jīng)動脈 靜脈+動脈,Management,溶栓,推薦起病4.5小時內(nèi)靜脈應用 入選患者應嚴格,Management,溶栓,并發(fā)癥 癥狀性出血性轉化： 5.2% 溶栓后再栓塞 缺血后再灌注,Management,抗血小板聚集治療,絕大部分患者應當在48小時內(nèi)接受 效果 劑量-反應性 Aspirin 501500 mg daily a uniform effect ? 微弱 不能替代溶栓,Management,擴容 / 藥物介導的高血壓,白蛋白 正在試驗中 藥物介導的高血壓 不推薦,Management,營養(yǎng),基線營養(yǎng)狀況差 結果差 推薦評估患者基線營養(yǎng)狀況、糾正營養(yǎng),Ma

12、nagement,顱內(nèi)出血,血腫擴大 常見 : 1/3 終止出血 Recombinant Activated Factor VII I顱內(nèi)出血試驗 rFVIIa 起病4小時內(nèi),Management,手術 / 血管內(nèi)治療,缺血性卒中 CEA 機械溶栓 正在進展中 顱內(nèi)出血 幕上血腫 幕下血腫,Management,TIA,Prevention,Short-term risk of stroke after transient ischemic attack,神經(jīng)科急癥！,TIA,抗血小板聚集 阿斯匹林 氯吡格雷 噻氯匹啶 阿斯匹林 +緩釋雙密達謨 抗凝治療 控制危險因素 他汀類 降壓藥 CEA 頸動脈狹窄 70-99% 50-69%,Prevention,卒中二級預防,有益 抗血小板聚集 降壓 癥狀性中度CA狹窄(5069%) 頸動脈內(nèi)膜剝脫術 癥狀性重度CA狹窄( 70%) 頸動脈內(nèi)膜