外科學(xué)教學(xué)課件：外科營養(yǎng)

1、外科營養(yǎng),Surgical Nutrition,根據(jù)不同病種與不同病期 適時選用營養(yǎng)支持途徑與方法 結(jié)合疾病的特點做好各項監(jiān)護(hù),營養(yǎng)支持在特殊腸道疾病中應(yīng)用,腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng),腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng),20世紀(jì)下半葉外科領(lǐng)域的5大里程碑,Transplantation Medical Imagination TPN ICU Key-hole surgery,外科營養(yǎng)支持的歷史回顧,1、1716年：william harvey循環(huán)系統(tǒng) 2、1887年：handerer葡萄糖輸入靜脈（失血性休克） 3、1911年：kansch葡萄糖輸入靜脈（外科術(shù)后） 4、1940年:安全有效的蛋白質(zhì)底物游離氨基酸

2、5、1950年:深靜脈穿刺技術(shù) 6、1959年：Francis Moore熱量氮最佳比,外科營養(yǎng)支持的歷史回顧（續(xù),7、1961年：脂肪乳劑的臨床運用 8、1968年：Stanley Dudrick等成功運用TPN 9、1969年：Henry Randall設(shè)計出無渣飲食,南京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科研究所 黎介壽院士 中國外科營養(yǎng)的奠基人之一,住院病人營養(yǎng)狀況評定(Nutritional State Assessment,國家病人類型營養(yǎng)不良的發(fā)生率(%) 英國普外科病人 24-40 美國普外科病人 44 荷蘭癌癥病人 40 荷蘭普外科病人 50 丹麥腹部外科病人 28,數(shù)據(jù)來源：Hill.197

3、7,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND; Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK,眾多的臨床經(jīng)驗告訴我們：大部分的住院病人都處于營養(yǎng)不良的風(fēng) 險之中,人體的基本營養(yǎng)代謝,營養(yǎng)物質(zhì)的分類和代謝,三大營養(yǎng)物質(zhì)及熱量 供應(yīng)能量的物質(zhì)，碳水化合物和脂肪 生命的物質(zhì)基礎(chǔ)蛋白質(zhì) 電解質(zhì)、微量元素和維生素也必不可少 碳水化合物是我國人的熱量的主要來源 脂肪是人體能量的主要儲存方式 肌肉蛋白質(zhì)在病理情況下最先被分解，支鏈氨基酸（BCAA）成為肌肉的主要能源物質(zhì),蛋白質(zhì)及氨基酸代謝,必需氨基酸（essen

4、tial amino acids,EAA)和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA) 條件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、組氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。 支鏈氨基酸（BCAA）的作用,人體能量的需要,基礎(chǔ)能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人體在清醒而又極端安靜的狀態(tài)，不受肌肉活動、環(huán)境溫度、食物及精神緊張等因素影響時的能量代謝率。又稱基礎(chǔ)代謝率（BMR）?？砂碒arris Benedict公式計算出BEE,靜息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人體餐后兩小時以上，在合適的溫度下，安靜平

5、臥或安坐30分鐘以上所測得的人體能量消耗,機(jī)體每天所需熱量為18002000kcal。或25kcal/kg/d。 機(jī)體能量來源比例：15%來自氨基酸，85%來自碳水化合物及脂肪。營養(yǎng)支持時，所供氨基酸作為蛋白質(zhì)合成原料，此時非蛋白質(zhì)熱量（kcal）與氮量（g）之比為100 150:1,機(jī)體能量的主要作用,維持機(jī)體細(xì)胞和組織存活，調(diào)節(jié)體溫（基礎(chǔ)代謝） 食物的消化和吸收。 生長。 生理活動,外科患者營養(yǎng)缺乏的原因,手術(shù)前的營養(yǎng)缺乏 外科疾病引起營養(yǎng)攝入不足、吸收障礙和營養(yǎng)丟失，疾病引起代謝改變。 手術(shù)、創(chuàng)傷使?fàn)I養(yǎng)素喪失 100ml全血=3g氮=19g蛋白質(zhì) 手術(shù)后蛋白質(zhì)喪失,外科患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估

6、,1、病史：進(jìn)食情況，體重下降程度，食欲，腹瀉，嘔吐 2、體格檢查： 1）、身高與體重 2）、三頭肌皮皺厚度 3）、上臂中部周長 4）、與營養(yǎng)評估有關(guān)的體格檢查：皮膚、毛發(fā)、眼、口腔、心臟、腹部、直腸、神經(jīng)、四肢,外科患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估（續(xù),3、實驗室檢查 1）24小時氮平衡測定：氮平衡=氮攝入-氮喪失量 2）血清蛋白測定：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白,長期禁食對機(jī)體功能的影響,進(jìn)食量減少 蛋白質(zhì)損失 呼吸肌功能 障礙肺衰竭 死亡,消化器官萎縮。 肝臟解毒能力下降，肝功能損害。 腎功能損害。 心排出量減少，循環(huán)障礙。 免疫力下降。 神經(jīng)精神障礙,創(chuàng)傷/感染后機(jī)體代謝的改變,1、能量代謝增高 2、

7、蛋白質(zhì)分解加速 3、糖代謝紊亂 4、體重下降,臨床營養(yǎng)支持的幾個概念,代謝支持（metabolic support）：為機(jī)體提供必需營養(yǎng)底物的同時，盡量不增加機(jī)體各器官的負(fù)荷。由此，應(yīng)供給的熱量為30-35kcal/kg/d。其中40%的非蛋白熱卡由脂肪乳劑提供，以減少因攝入大量葡萄糖所致的代謝副作用。氮攝入量應(yīng)提高至0.30.35g/kg/d,熱量與氮的比率為100:1。 腸道細(xì)菌易位（bacterial translocation）：TPN時消化道缺乏有效食物的刺激，腸道粘膜萎縮，從而使腸道屏障功能受損，組織器官感染發(fā)病率增加。 代謝調(diào)理（metabolic intervention）：通

8、過藥物等外源性手段，改善代謝環(huán)境，促進(jìn)合成代謝，降低分解代謝，特別是降低與細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能密切相關(guān)的蛋白質(zhì)分解代謝,全胃腸內(nèi)營養(yǎng)和全胃腸外營養(yǎng),TEN and TPN,腸內(nèi)營養(yǎng),Enteral nutrition，EN,腸內(nèi)營養(yǎng)制劑,以整蛋白為主的制劑： 以蛋白水解產(chǎn)物為主的制劑,實際臨床應(yīng)用時分類,1、勻漿飲食 由多種自然食物經(jīng)粉碎加工后、混合配制成流質(zhì)狀的營養(yǎng)液。牛奶、雞蛋、蔗糖、植物油和果汁等。 2、要素飲食 是一種營養(yǎng)素齊全、化學(xué)成分明確，無需消化即能被消化道吸收利用的無渣膳食,要素飲食（element diet,1、成分：水解蛋白或氨基酸、單糖或多聚糖、甘油三脂、維生素、無機(jī)鹽和礦物質(zhì)

9、。 2、要素飲食對胃腸道的意義 （1）對胃酸和胰腺外分泌的刺激作用極輕 （2）對腸粘膜的結(jié)構(gòu)和功能的意義 （3）排便 3、適應(yīng)范圍：瘺、潰結(jié)、局限性腸炎、胰腺炎、短腸綜合征和結(jié)腸手術(shù)前后。 4、輸入途徑：鼻導(dǎo)管、鼻十二指腸管、鼻空腸管、空腸造瘺管。 5、并發(fā)癥：1.誤吸 2.腹脹、腹瀉,腸內(nèi)營養(yǎng),腸外營養(yǎng),Nutrition support,collecting infusion,nutrition collection and infusion for 5 months and rhGH for 2 wks,Enteral,To Wislow hole,To duodenum,EN duct

10、,To spleen bed,D.IA,R. SMA,D. SMA,D. PV,R. SMV,Non-extracorporeal venovenous bypass (VVB,Anhepatic phase: 54 min,Postop. day18,TPN,當(dāng)患者被禁食時，通過靜脈途徑提供所有的營養(yǎng)物質(zhì)，以達(dá)到維持機(jī)體代謝所需的目的,TPN的誕生,臨床醫(yī)療的需要： 1)GI不能利用GI手術(shù)，瘺，腸梗阻等。 2)病理代謝狀態(tài)攝入減少，需求增加，丟失（分解）增加，Anorexia,Cachexia 3)周圍靜脈限制容量 滲透壓（內(nèi)皮損傷） 科學(xué)技術(shù)進(jìn)步： 1)安全有效的蛋白質(zhì)底物結(jié)晶（游離）氨

11、基酸。(1940年） 2)深靜脈穿刺技術(shù)（1950年,典型病例,全小腸及右半結(jié)腸切除,TPN18年后 （LCT,世界首例,腸外營養(yǎng)制劑的組成,葡萄糖： 脂肪乳劑：LCT和MCT。 復(fù)方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。 電解質(zhì)： 維生素： 微量元素： 生長激素,全營養(yǎng)混合液的基本組成,TPN的適應(yīng)癥,1、不能從胃腸道正常進(jìn)食，高位腸瘺、消化道大手術(shù)、短腸綜合征、腸道畸形。 2、嚴(yán)重?zé)齻透腥?3、消化道需要休息或消化不良，潰結(jié)、crohn病。 4、特殊病情,TPN輸入途徑,TPN輸入途徑,周圍靜脈： 中心靜脈,TPN臨床具體應(yīng)用,1、機(jī)體基礎(chǔ)熱量需要2530kcal/kg/d。 2、葡萄糖 5060% （的總熱量） 脂肪乳劑 3035% 氨基酸 1015% 3、RI/GLU=1/810 4、電解質(zhì)、維生素和微量元素 5、3升袋應(yīng)用,TPN的并發(fā)癥及防治,1、與靜脈穿刺置管有關(guān)的并發(fā)癥 血氣胸、空氣栓塞、導(dǎo)管折斷、神經(jīng)損傷、血栓形成等。 2、感染及敗血癥 3、代謝性并發(fā)癥：高血糖高滲性非酮癥昏迷、低血糖休克、電解質(zhì)紊亂、肝膽系統(tǒng)損害。腸屏障功能減退,合理的營養(yǎng)支持方法選擇的原則,腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)。 周圍靜脈和中心靜脈營養(yǎng)兩者之間