精神病學(xué)：第11章 心理因素相關(guān)生理障礙

1、心理因素相關(guān)生理障礙,概念 指一組病因方面以心理社會(huì)因素為主要原因，臨床方面以生理障礙為主要表現(xiàn)形式的一組疾病，包括進(jìn)食障礙、睡眠障礙和性功能障礙。,卡朋特,yesterday once more (昨日重現(xiàn)） 演唱者卡朋特因患厭食癥于1983年逝世。,人類的進(jìn)食行為,進(jìn)食行為: 一種本能行為,是個(gè)體生命得以存在的基本保證，受生物、心理和社會(huì)等因素的影響。滿足了個(gè)體生理、心理和社會(huì)等方面的需要。 饑餓感 進(jìn)食動(dòng)機(jī) 進(jìn)食行為,一、進(jìn)食障礙,定義 進(jìn)食障礙是指以反常的攝食行為和情緒障礙為特征，伴有顯著的體重改變和/或生理功能紊亂的一組綜合癥。主要包括神經(jīng)性厭食、神經(jīng)性貪食和神經(jīng)性嘔吐。 重要特征：

2、 對于身體的重量、體形、尺寸存在感知障礙 為適應(yīng)對身體的感知，行為上采取控制或減低體重,神經(jīng)性厭食癥(Anorexia Nervosa),概念： 有意節(jié)制飲食，導(dǎo)致體重明顯低于正常標(biāo)準(zhǔn)的一種進(jìn)食障礙。 1868年首次有英國醫(yī)生William Gull命名。 女性：90%以上 青春前期或青春早期(12-18歲)； 病前社會(huì)心理因素：以瘦為美。,神經(jīng)性厭食,病因,多因素生物、心理、家庭、社會(huì)、文化 社會(huì)文化因素： 社會(huì)審美傾向 社會(huì)壓力和文化形式 社會(huì)審美的標(biāo)準(zhǔn) 特殊職業(yè)要求 家庭功能障礙,Burch的家庭系統(tǒng)理論認(rèn)為：神經(jīng)性厭食癥的根源在于 不良的家庭環(huán)境、家庭功能不良、父母親可能存在某些 精神

3、病理性特征。厭食癥患者的癥狀則表達(dá)了整個(gè)家庭 的病理現(xiàn)象。 Rosmam和Baker認(rèn)為：厭食癥患者的家 庭成員多患有心身疾病，這種家庭有以下幾個(gè)特征： 家庭糾紛多，家庭關(guān)系緊張。 過分溺愛，孩子缺乏獨(dú)立性。 家庭結(jié)構(gòu)僵化，專制，缺乏靈活性。 缺乏解決沖突的技能，?；乇軟_突。,病因,心理學(xué)因素： 病前性格特征，常有爭強(qiáng)好勝、做事盡善盡美、喜歡追求表揚(yáng)、自我中心、神經(jīng)質(zhì)；而另一方面又常表現(xiàn)出不成熟、不穩(wěn)定、多疑敏感，對家庭過分依賴，內(nèi)向，害羞等。低自尊、生活中不足感和失控感;抑郁、焦慮、憤怒、孤獨(dú)。 共病強(qiáng)迫型、回避型人格障礙據(jù)多。,生物化學(xué)病因,1）與神經(jīng)遞質(zhì)NE, 5-HT有關(guān)，但是原因還是

4、結(jié)果 不清楚； 2）攝食行為的調(diào)節(jié) 3）定點(diǎn)理論下丘腦功能障礙 4）遺傳有關(guān),攝食中樞（feeding center ）：下丘腦外側(cè)區(qū) 飽中樞 （satiety center ）：下丘腦腹內(nèi)側(cè)核 攝食中樞和飽中樞的神經(jīng)元的活動(dòng)相互制約； 血糖水平的高低可調(diào)節(jié)攝食中樞和飽中樞的活動(dòng)； 杏仁核基底外側(cè)核群：易化下丘腦飽中樞并抑制 攝食中樞的活動(dòng)。,下丘腦側(cè)面受刺激時(shí) 饑餓 下丘腦腹面受刺激時(shí) 飽足 饑餓與飽足之間的平衡控制飲食及新陳代謝，體重為定點(diǎn)。 個(gè)體節(jié)食，體重下降，新陳代謝下降，增加進(jìn)食，兩個(gè)過程聯(lián)合，減肥比較困難 厭食者控制了饑餓感，擺脫下丘腦的控制，成功減肥； 暴食者定點(diǎn)不固定，減肥時(shí)而

5、成功，時(shí)而失敗。,遺傳理論認(rèn)為，遺傳基因和生化因素的雙重作用 。 導(dǎo)致神經(jīng)性厭食癥的發(fā)生，神經(jīng)性厭食癥患者的一級女性親戚中厭食癥和貪食癥的發(fā)生率較高。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子患厭食癥的一致率明顯高于異卵雙生子。,神經(jīng)性厭食 臨床表現(xiàn)： 怕胖- 恐懼長胖而采用各種手段使體重減輕。 神經(jīng)性厭食癥病人的過分看重體形和體重，這些病人 似乎熱衷于用許多技術(shù)評估體型包括頻繁的稱體重、測量身 體各部位、照鏡子以觀察是否肥胖。體重下降被視為超常自 我約束的值得推崇的成就，而體重增加則被認(rèn)為是難以接 受的自我控制的失敗。同時(shí)，病人通常無視嚴(yán)重營養(yǎng)不良 的醫(yī)學(xué)征象。,神經(jīng)性厭食 臨床表現(xiàn)： 怕胖-減少攝入；

6、拒絕維持體重在最低的正常體重水平，體重持續(xù)低于標(biāo)準(zhǔn)體重的85% 體重減輕常伴隨總的食物攝入量減少，也包排斥高能量食物，以致極端限制飲食。 加速代謝； 病人通過清除（用自我誘發(fā)嘔吐或?yàn)E用瀉藥、利尿劑）或過度鍛煉減輕體重。,Profiles of Pain; Extreme Makeovers!,神經(jīng)性厭食 臨床表現(xiàn)： 體像障礙-對體像的歪曲認(rèn)知 患者對身體的某些部位特別關(guān)注： 大腿、腰部、面頰部等。,神經(jīng)性厭食 臨床表現(xiàn)： 其他精神癥狀： 對體重、體形的先占觀念； 情緒異常； 性欲減低； 與食欲有關(guān)的強(qiáng)迫癥狀。,臨床表現(xiàn)： 軀體癥狀 性功能和性發(fā)育的障礙； 女性閉經(jīng)，男性性欲減退或陽痿； 嚴(yán)重營

7、養(yǎng)不良-面容瘦削，將身體掩蓋在寬大的外衣下，手腿、鼻子很細(xì)長、灰暗和冰涼； 皮膚和頭發(fā)干枯； 雙頰、頸后部、前臂和腿上有胎毛； 嚴(yán)重者有肌肉萎縮、皮下淤班。,神經(jīng)性厭食,神經(jīng)性厭食 臨床表現(xiàn)： 實(shí)驗(yàn)室檢查的異常，多器官系統(tǒng)受營養(yǎng)不良影響： 血尿素氮升高表示同時(shí)存在脫水； 如果誘發(fā)嘔吐是臨床特征的一部分，則可引 起代謝性堿中毒失酸過多； 血漿碳酸鹽升高（HCO3-增高）； 低血氯、低血鉀； 瀉藥可引起代謝性酸中毒（大量丟失碳酸氫鹽 ）和大便潛血陽性； 常見神經(jīng)內(nèi)分泌異常。,厭食癥病人: 軀體合并癥,診斷（1）,CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)： 明顯的體重減輕比正常平均體重減輕15%以上，或者Quetele

8、t體重指數(shù)為17.5或更低，或在青春期前不能達(dá)到所期望的軀體增長標(biāo)準(zhǔn)，并有發(fā)育延遲或停止。 自己故意造成體重減輕，至少有下列1項(xiàng)：回避“導(dǎo)致發(fā)胖的食物”；自我誘發(fā)嘔吐；自我引發(fā)排便；過度運(yùn)動(dòng)；服用厭食劑或利尿劑等。 ?？捎胁±硇耘屡?。,診斷（2）,常可有下丘腦垂體性腺軸的廣泛內(nèi)分泌紊亂； 癥狀至少已3個(gè)月； 可有間歇發(fā)作的暴飲暴食； 排除軀體疾病所致的體重減輕（如腦瘤、腸道疾?。?鑒別診斷,軀體疾病 抑郁癥(Major Depression) 精神分裂癥：奇異飲食行為，可使體重減輕。 神經(jīng)癥 恐怖癥：怕在別人面前進(jìn)食，并不針對飲食而是人 強(qiáng)迫癥：與飲食內(nèi)容有關(guān)，怕臟,治療： 糾正營養(yǎng)不良和水

9、電解質(zhì)紊亂 心理治療: 家庭治療：了解家庭特點(diǎn)，進(jìn)行擾動(dòng) 認(rèn)知行為療法：針對怕胖動(dòng)機(jī)；獎(jiǎng)懲法 分析性心理治療 藥物治療 抗抑郁藥：SSRI,SNRI，三環(huán)類氯丙咪嗪等 抗精神病藥：舒必利、氯丙嗪等,神經(jīng)性厭食,治療原則,1、激發(fā)并維持患者的治療動(dòng)機(jī)。 2、恢復(fù)體重，逆轉(zhuǎn)營養(yǎng)不良。凡符合入院指征的患者需住入綜合性醫(yī)院或能獲得良好醫(yī)療幫助的精神科病房，住院治療后應(yīng)繼續(xù)門診治療。 3、采用不同治療方式相結(jié)合綜合性治療。支持治療、營養(yǎng)治療、心理教育、心理治療（包括認(rèn)知行為治療、精神動(dòng)力性心理治療、家庭治療）、藥物治療、自我關(guān)懷小組（self-care）和支持性小組；并且采用個(gè)體化治療方案（AN是一種異

10、質(zhì)性疾?。?4、采用強(qiáng)制性治療。僅用于極少數(shù)病例，當(dāng)患者的精神病性或軀體狀況對生命造成威脅，而患者又拒絕住院治療，必須首先考慮。,結(jié)局： 具有自發(fā)地發(fā)展過程，緩解和復(fù)發(fā)交替出現(xiàn)；緩解4年以上有可能真正痊愈。 一般病程為2-3年。 一半以上可完全恢復(fù)，體重、月經(jīng)恢復(fù)正常。 1/3病程不良。,神經(jīng)性厭食,典型案例 某女，17歲，中專學(xué)生。因少食、消瘦、衰竭于1997年3月入院治療?；颊呱砀?.63米，體重55公斤，身材長相在班里屬上等，特別受男生的“擁戴”。4個(gè)月前班里來了另一位女生，身材苗條，在外貌方面比患者優(yōu)越，患者受到男生的“冷落”。為了滿足虛榮心并在外表上超越所有女生，患者開始節(jié)食。最初

11、拒絕食肉類食品，后來拒絕米飯和面食，最近只喝少許菜湯、水果汁，體重下降到33公斤，經(jīng)常感冒發(fā)熱，月經(jīng)停止，因極度消瘦無法堅(jiān)持上學(xué)而入院。入院兩周后因受涼并發(fā)肺部感染而死亡。,神經(jīng)性貪食癥（Bulimia Nervosa）,一、概 念,定義：是指反復(fù)發(fā)作的不可抗拒的攝食欲望，及多食或暴食行為，進(jìn)食后又擔(dān)心發(fā)胖而采取各種方法以減輕體重，使得體重變化并不明顯的一種疾病。 貪食癥的主要特征： 反復(fù)發(fā)作暴食，間斷地、快速地、有時(shí)不由自主進(jìn)食。 暴食時(shí)伴無能為力感，并有擔(dān)心體重增加的焦慮。 反復(fù)地通過“增加排除”加以抵消暴食的影響。 反復(fù)強(qiáng)烈扭曲對體形和體重的擔(dān)心。,流行病學(xué),年輕女性BN的發(fā)病率是3%-

12、6%，女性的終身患病率為2%-4% 男性不超過1%，男性為女性的1/10 平均起病年齡18-20歲,暴食的成因假說,25%的胖子患有經(jīng)常地暴食發(fā)作， 大腦進(jìn)食中樞的化學(xué)物質(zhì)平衡失調(diào) 暴食不是意志力的問題。 男性身體形象 進(jìn)食障礙不僅僅是女性的問題： 男性患者的精神動(dòng)力學(xué)背景，可能是“理想自我”與不斷發(fā)展的現(xiàn)實(shí)沖突決定；也與對母親強(qiáng)烈依賴與認(rèn)同有關(guān)。,區(qū)別,厭食(anorexia nervosa)：不懈地追求“瘦”，通過拒絕食物來控制。 貪食(bulimia nervosa)：大量而快速地?cái)z入-盡可能排出（嘔吐、導(dǎo)瀉）。 暴食（binge eating）：無加快排出，發(fā)生于應(yīng)激或焦慮，一種情緒性

13、的進(jìn)食方式，為了緩解痛苦的情感。 節(jié)食(diet)：大多節(jié)食者會(huì)與同伴討論他們的節(jié)食過程，單獨(dú)而堅(jiān)決的節(jié)食需要警惕。節(jié)食者對體重減輕容易滿意，不會(huì)出現(xiàn)閉經(jīng)。,二、臨床表現(xiàn)行為特征,主要為暴食-排泄循環(huán) 表現(xiàn)為沖動(dòng)性進(jìn)食行為，且缺乏飽食感，或?qū)︼柺掣惺チ苏７磻?yīng)。通常在出現(xiàn)罪惡感或軀體不適如惡心、腹痛時(shí)終止暴食行為，繼之是補(bǔ)償性排泄行為。 常用的排泄行為有自我誘導(dǎo)嘔吐、過度運(yùn)動(dòng)、禁食，濫用利尿劑、瀉藥、食欲抑制劑和加速機(jī)體代謝的藥物如甲狀腺激素等。暴食行為通常發(fā)生在白天，發(fā)生次數(shù)和暴食時(shí)間不等。 進(jìn)食量非常大，喜歡進(jìn)食高碳水化合物食物，且通常進(jìn)食不止一種食物。 秘密性是另一特征，其行為常不被家

14、人和朋友注意。 偷竊也較為常見，多偷食食物。,臨床表現(xiàn)心理障礙,可合并重性抑郁、心境惡劣障礙和雙相情感障礙等心境障礙，以重性抑郁癥最為常見，慢性、嚴(yán)重BN患者快速循環(huán)型情感障礙的發(fā)生率明顯增加。 可合并焦慮障礙，主要包括驚恐障礙、強(qiáng)迫癥、廣泛性焦慮障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。 物質(zhì)濫用特別是酒精和興奮劑濫用也較為常見，據(jù)報(bào)道1/3的BN患者有物質(zhì)濫用。 人格障礙的患病率較高，總體估計(jì)女性的患病率2%-50%不等，主要表現(xiàn)為邊緣性、反社會(huì)性、表演性和自戀性人格障礙。,臨床表現(xiàn)軀體障礙,1與暴食有關(guān)的軀體不適 一系列胃腸道癥狀，以惡心、腹痛、腹脹、消化不良和體重增加，急性胃破裂較為少見。 2與自我誘導(dǎo)嘔

15、吐有關(guān)的軀體癥狀 多數(shù)患者進(jìn)食后立即或隨后誘導(dǎo)嘔吐，用手指或牙刷刺激咽喉部、擠壓或收縮腹部肌肉誘導(dǎo)嘔吐。 自我誘導(dǎo)嘔吐可引起一系列嚴(yán)重軀體不適或軀體疾?。何杆岱戳鲗?dǎo)致牙齒腐蝕或潰瘍、食管與咽部損害；反復(fù)的嘔吐可致腮腺和唾液腺腫脹；自我誘導(dǎo)嘔吐時(shí)，手指和牙齒及口腔黏膜摩擦或刺激可引起口或手損傷 頻繁的嘔吐導(dǎo)致K+、Cl-、H+丟失過多，引起低鉀、低氯性堿中毒，甚至出現(xiàn)心率失常或腎臟損害；繼發(fā)性代謝紊亂還可表現(xiàn)為疲乏無力、抽搐和癲癇發(fā)作等。 3軀體合并癥 牙齒腐蝕或潰瘍、腮腺炎、月經(jīng)不規(guī)律、瀉藥依賴、電解質(zhì)失衡、胃破裂、心率失常和慢性胰腺炎等。,三、診 斷（1）,CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn) 存在一種持續(xù)

16、的難以控制的進(jìn)食和渴求食物的優(yōu)勢觀念，并且病人屈從于短時(shí)間內(nèi)攝入大量食物的貪食發(fā)作； 至少用下列一種方法抵消食物的發(fā)胖作用：自我誘發(fā)嘔吐；濫用瀉藥；間歇禁食；使用厭食劑、甲狀腺素類制劑或利尿劑。如果是糖尿病人，可能會(huì)放棄胰島素治療；,三、診 斷（2）,常有神經(jīng)性厭食既往史，二者間隔數(shù)月至數(shù)年不等； 發(fā)作性暴食至少每周2次，持續(xù)3個(gè)月； 排除神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變所致的暴食及癲癇、精神分裂癥等精神障礙繼發(fā)的暴食。,四、鑒別診斷,神經(jīng)性厭食：若已明顯診斷為神經(jīng)性厭食；或交替出現(xiàn)經(jīng)常性厭食與間歇性暴食癥狀者均應(yīng)診斷為AN。 Klein-levin 綜合癥 周期性嗜睡貪食綜合征，持續(xù)數(shù)天不分晝夜 無控制體

17、重 發(fā)作性 重性抑郁癥：可出現(xiàn)過量飲食，但無為減輕體重不恰當(dāng)?shù)难a(bǔ)償行為。 精神分裂癥,治療原則,改善認(rèn)知，緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)。 視病情狀況擇治療： 心理治療 行為治療：獎(jiǎng)勵(lì)法，陽性強(qiáng)化法，厭惡療法，厭惡刺激 藥物治療 各類抗抑郁劑，包括三環(huán)類，單胺氧化酶抑制劑，三 唑酮和選擇性血清素再攝取抑制劑，在減輕貪食癥癥 狀上都有功效。 軀體支持療法,典型案例 某女，16歲，學(xué)生，一年來進(jìn)食量劇增無法控制而來診。一年前有個(gè)同學(xué)隨便說了一句“看你那個(gè)胖的樣子”，說者無意，聽者有心，她對此話非常在意，從此開始嚴(yán)格的節(jié)食。當(dāng)節(jié)食不能使體重迅速減輕時(shí)，她開始在餐后用手指刺激咽喉誘發(fā)嘔吐。有時(shí)又抗拒不了每周34次

18、的“暴食沖動(dòng)”，有時(shí)一餐可食一斤米飯，還有肉食、蔬菜，飯后又吃整盒“曲奇”、冰激凌盒其他糖果，一直吃得肚子脹或嘔吐為止。患者述說自己有時(shí)突然很想吃，哪怕肚子脹得痛，嘴里還想吃，明知這樣貪食不好，怕變胖，想少吃一點(diǎn)，擔(dān)無法控制。她由于對進(jìn)食感到害臊而不在其他人面前進(jìn)食，經(jīng)常還吃瀉藥防止?fàn)I養(yǎng)過剩。,神經(jīng)性嘔吐 定義：一組自發(fā)或故意誘發(fā)反復(fù)嘔吐的心理障。 病因 各種因素導(dǎo)致的情緒混亂，精神高度緊張等都可能引起嘔吐的發(fā)作。 通過嘔吐象征性地表達(dá)了內(nèi)心的矛盾沖突，并作為暫時(shí)緩解內(nèi)心沖突的一種方法。 學(xué)習(xí)理論：個(gè)體對既往不愉快的經(jīng)驗(yàn)或難以接受的思想觀念的體驗(yàn)，經(jīng)過反復(fù)強(qiáng)化，最終固化為一種不自主的行為。 神

19、經(jīng)性嘔吐患者往往具有情感反應(yīng)強(qiáng)烈、易受暗示、自我為中心、夸張做作、經(jīng)常尋求別人 注意等表演性人格特征。,臨床表現(xiàn) 嘔吐一般發(fā)生在進(jìn)食后 嘔吐物為剛進(jìn)食的食物 不伴有明顯惡心及其他明顯癥狀 在一段時(shí)間內(nèi)反復(fù)發(fā)作 多數(shù)患者沒有怕胖或減輕體重的想法 無明顯體重減輕。,診斷 反復(fù)發(fā)生于進(jìn)食后的嘔吐 嘔吐物為剛進(jìn)食的食物 無明顯體重減輕 幾乎每天發(fā)生，并至少已持續(xù)1個(gè)月。 排除軀體疾病以及癔癥或神經(jīng)癥等導(dǎo)致的嘔吐。,治療 藥物治療 一般解痙止吐藥物效果不顯 對軀體狀況較差的患者，支持治療是必要的。 部分患者對舒必利有效。 焦慮癥狀明顯的可考慮使用小劑量抗焦慮藥物。 心理治療 行為治療 認(rèn)知治療 家庭治療

20、對軀體狀況較差的患者，支持治療是必要的。部分患者對舒必利有效。,睡眠障礙,睡眠的分期,睡眠的兩種狀態(tài)：非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(NREM睡眠)快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠(REM睡眠) 各期睡眠EEG特點(diǎn)： 第一期：4-7波/秒的波 NREM睡眠 第二期：睡眠紡綞波及K綜合波 第三期：1-3.5秒/波的波(占20-50%） 第四期： 波占50%以上REM睡眠:低波幅快波鋸齒波,睡眠的周期變化(1),30分鐘 0.5-7分鐘 25-45分鐘 數(shù)分鐘-1小時(shí),睡眠開始后70-90分鐘出現(xiàn)第1個(gè)REM睡眠,大約每隔70-90分鐘交替一次。 一夜有4-6個(gè)周期。 成人整夜NREM 第一期占5-10% 第二期占50% 第三、四期共占20%。 REM睡眠共占20-25%。,睡眠的周期變化(2),概念 睡眠障礙 指各種心理社會(huì)因素引起的非器質(zhì)性睡眠與覺醒障礙，分為四個(gè)類型：失眠，睡眠過度，睡眠中有異常運(yùn)動(dòng)或行為，睡眠覺醒節(jié)律障礙。,失眠癥 定義 一種持續(xù)相當(dāng)長時(shí)間的睡眠的質(zhì)和/或量令人不滿意的狀態(tài)。常表現(xiàn)為入睡困難、維持睡眠困難或早醒。 病因 軀體因素：各種疼痛、瘙癢、咳嗽、喘息、頻繁夜尿、吐 瀉、心慌胸悶等。 環(huán)境因素：生活習(xí)慣改變、更換住所、出差、值班、環(huán)境 嘈雜、光線過強(qiáng)等。 精神因素：緊張、焦慮、恐懼、抑郁、興奮等。 生物藥物因素：濃