咽旁間隙的解剖和腫瘤診斷

1、.一、咽旁間隙正常解剖咽旁間隙(parapharyngeal space , pps)是位于咽肌環(huán)與咀嚼肌群和腮腺之間由深筋膜圍成的脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈倒置的錐形。嚴(yán)格而言，咽旁間隙并非由深筋膜圍繞而成，而是位于這些結(jié)構(gòu)之間的為脂肪充填的一個(gè)間隙，其構(gòu)成和周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過(guò)組織亦較繁雜，以往文獻(xiàn)對(duì)此的敘述很多，但常有所出入。咽旁間隙的內(nèi)側(cè)壁為頰咽筋膜，此筋膜上自顱底，包繞咽顱底筋膜和咽縮肌外側(cè)；外側(cè)壁為翼內(nèi)外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次為蝶骨翼突內(nèi)側(cè)板后緣及其頰咽筋膜、翼內(nèi)肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁為覆蓋頸錐和錐前肌的錐前筋膜；頂部為巖錐和蝶骨大

2、翼部分；底部為二腹肌后腹和舌骨大角連接處及頜下腺的包膜。由此可見(jiàn)，咽旁間隙內(nèi)鄰鼻、口咽側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu)有咽肌環(huán)、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隱窩和扁桃體等；外鄰翼內(nèi)外肌、下頜骨、腮腺、二腹肌后腹等；后鄰頸錐橫突、頭長(zhǎng)肌和頭前直?。^長(zhǎng)肌位于頭前直肌之內(nèi)側(cè)）；前鄰翼內(nèi)肌和翼內(nèi)板；上起自顱底；下止于頜下腺和舌骨。由莖突及其附著肌肉（莖突舌骨肌、莖突咽肌和莖突舌肌）、韌帶（莖突舌骨和莖突下頜韌帶）和莖突咽筋膜組成的隔膜將咽旁間隙分為莖突前、后兩個(gè)間隙（或稱莖突前、后區(qū)）。莖突前間隙內(nèi)主要為脂肪組織，外側(cè)有腮腺深葉伸入，內(nèi)側(cè)有腭帆張肌和腭帆提肌通過(guò)（腭帆張肌位前部，呈扁三角形，腭帆提肌位腭帆張

3、肌后方，呈橢圓形），間隙內(nèi)有許多神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)通過(guò)，包括下頜神經(jīng)（第顱神經(jīng)第三支-3神經(jīng)）及其分支舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、顳神經(jīng)，上頜動(dòng)脈及其分支、咽升動(dòng)脈、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要通過(guò)頸動(dòng)脈鞘（），其中包括頸內(nèi)動(dòng)靜脈、-顱神經(jīng)、頸交感干、球體組織和淋巴結(jié)等。有人認(rèn)為頸動(dòng)脈鞘并不屬于咽旁間隙，它是由深筋膜包裹的一個(gè)獨(dú)立的間隙，下達(dá)主動(dòng)脈弓，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。其內(nèi)貫穿全長(zhǎng)的成份有頸內(nèi)靜脈、迷走和交感神經(jīng)及頸深淋巴鏈；舌骨上區(qū)還有第-對(duì)顱神經(jīng)和頸內(nèi)動(dòng)脈，舌骨下區(qū)為頸總動(dòng)脈。但因頸動(dòng)脈鞘為穿過(guò)咽旁間隙的結(jié)構(gòu)，且包裹的同為頸深筋膜，故多數(shù)文獻(xiàn)都將舌骨上頸動(dòng)脈鞘歸于咽旁間隙的一部分。精品.

4、第-顱神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的位置接近，-顱神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，顱神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，其中迷走神經(jīng)于頸內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈之間后方下行，并發(fā)出咽支并入舌咽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后于頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)向前斜行止于咽側(cè)壁和莖突咽?。桓鄙窠?jīng)往前繞向頸內(nèi)靜脈外側(cè)向后止于胸鎖乳突肌和斜方肌；舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)分離后,在頸內(nèi)靜脈前方下行，達(dá)下頜角水平向前發(fā)出分支形成頸袢。頸交感干走行于頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)。以上結(jié)構(gòu)均位于莖突深面。雙側(cè)咽旁間隙的寬度和面積多數(shù)相等，國(guó)外統(tǒng)計(jì)30%正常人群中存在側(cè)別差異，國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)顯示僅個(gè)別人有差異，且無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)意義( p > 0. 05)。咽旁間隙內(nèi)側(cè)毗鄰咽后間隙并與之相通，前外與翼腭窩

5、和顳下窩交通，向下與頜下間隙相通，故炎癥極易在這些間隙間互相擴(kuò)散。二、咽旁間隙腫瘤的組織來(lái)源精品.原發(fā)咽旁間隙腫瘤僅占頭頸部腫瘤0.5%，病理種類(lèi)多樣化，主要來(lái)源于通過(guò)其間的神經(jīng)、血管、淋巴組織、結(jié)締組織和脂肪組織等，偶爾也有來(lái)自異位的腺體、上皮和腦膜等組織。部分來(lái)自其鄰近各壁如腮腺深葉（腮腺間隙）、咽側(cè)壁深層（咽粘膜間隙）和肌肉（咀嚼肌間隙）的腫瘤可完全向咽旁間隙擴(kuò)展，與原發(fā)咽旁間隙腫瘤難以區(qū)分，故文獻(xiàn)上多歸于一起論述，這部分腫瘤和來(lái)自頸動(dòng)脈鞘腫瘤的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)咽旁間隙腫瘤。咽旁間隙腫瘤以良性居多，約占80%，其中以小唾腺來(lái)源的多形性腺瘤最常見(jiàn)，約占30-50%，多數(shù)源發(fā)于腮腺深葉，少數(shù)

6、來(lái)自頜下腺或咽旁間隙內(nèi)異位的腺體組織。其次常見(jiàn)的良性腫瘤為神經(jīng)鞘膜瘤，約占20-30%（但亦有病例組報(bào)道神經(jīng)鞘膜瘤的發(fā)病率高于多形性腺瘤），其中以來(lái)自頸動(dòng)脈鞘的迷走神經(jīng)最多見(jiàn)，其次為來(lái)自交感神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于舌咽神經(jīng)、3神經(jīng)分支、和神經(jīng)等（來(lái)自運(yùn)動(dòng)神經(jīng)如神經(jīng)者很罕見(jiàn)）。第三位常見(jiàn)的咽旁間隙腫瘤為副神經(jīng)節(jié)瘤或化學(xué)感受器瘤，來(lái)自頸動(dòng)脈體、迷走神經(jīng)上的球體組織或頸靜脈球瘤向下擴(kuò)展。發(fā)病率再其次的腫瘤為血管性腫瘤，其中以靜脈性血管瘤多見(jiàn)。其它較少見(jiàn)的良性腫瘤還有：其它神經(jīng)源性腫瘤如神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鰓裂囊腫、纖維瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤和表皮囊腫等。發(fā)生于咽旁

7、間隙的惡性腫瘤有惡性腺瘤（惡性多形性腺瘤、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等）、多種神經(jīng)肉瘤、淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鱗癌、未分化癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等。根據(jù)其來(lái)源可分三類(lèi)：精品.1涎腺源性：如良惡性多形性腺瘤、其它良惡性腺瘤等。2神經(jīng)源性：如神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腦膜瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。3其它組織來(lái)源：如鰓裂囊腫、血管瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、血管纖維瘤、頸動(dòng)脈瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纖維脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮囊腫、血管纖維脂肪瘤等。惡性腫瘤有未分癌、鱗癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、粘液表皮樣癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。由于經(jīng)過(guò)莖突

8、前后間隙的組織和周?chē)Y(jié)構(gòu)不同，它們各自有其好發(fā)的腫瘤。莖突前間隙多見(jiàn)腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神經(jīng)源性腫瘤較少見(jiàn)。血管瘤、鰓裂囊腫、脂肪瘤等一般也發(fā)生在莖突前間隙。源于莖突后間隙的腫瘤主要來(lái)自頸動(dòng)脈鞘，可見(jiàn)各種神經(jīng)源性腫瘤、血管異常、累及淋巴結(jié)的原發(fā)或繼發(fā)惡性腫瘤和各種感染性反應(yīng)性淋巴腺病等，其中以神經(jīng)鞘膜瘤最常見(jiàn)，其次為副神經(jīng)節(jié)瘤。三、臨床表現(xiàn)各種咽旁間隙腫瘤臨床表現(xiàn)相似。良性腫瘤生長(zhǎng)緩慢，因病變部位隱匿，早期常無(wú)癥狀，神經(jīng)源性腫瘤亦很少具有神經(jīng)癥狀，因此臨床診斷困難，不少病例是在常規(guī)體檢時(shí)才偶然發(fā)現(xiàn)的。多數(shù)病人在腫瘤較大(直徑達(dá)30mm以上)、出現(xiàn)鄰近器官或神經(jīng)癥狀后才就診。臨床常表現(xiàn)為咽部

9、不適、吞咽不適、耳鳴耳悶或頸部腫塊等，腫瘤大者可引起打鼾、呼吸困難、說(shuō)話不清和張口困難等表現(xiàn)，亦可壓迫或侵犯后組顱神經(jīng)引起聲嘶、吞咽嗆咳、聲帶麻痹、伸舌偏移和horner綜合癥等癥狀(以惡性腫瘤者較多見(jiàn))，原發(fā)于腮腺的惡性腫瘤易引起面癱。體檢可見(jiàn)咽側(cè)壁隆起，扁桃體內(nèi)移或軟腭下塌，但表面光滑無(wú)新生物，多數(shù)觸之質(zhì)中（血管瘤較軟），部分病例下頜或上頸部可捫及腫塊。精品.四、影像學(xué)檢查因咽旁間隙部位深在，重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)交錯(cuò)復(fù)雜，發(fā)生于該區(qū)的病變僅根據(jù)臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷，活檢亦較困難和危險(xiǎn)，手術(shù)解剖難度高，故影像學(xué)檢查作出正確診斷和了解腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系就顯得尤為重要。在無(wú)ct和mri的時(shí)代

10、，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影來(lái)診斷咽旁間隙腫瘤。在咽側(cè)位和顱底位平片上可見(jiàn)咽側(cè)壁隆起，并大致推斷腫瘤的范圍，除了含有靜脈石的血管瘤能明確診斷外，對(duì)其它腫瘤均不能確診。而腮腺和血管造影只能根據(jù)腮腺導(dǎo)管或血管的移位來(lái)推斷腫瘤是否來(lái)自腮腺、部位和大小等，診斷的價(jià)值均有很大限度。自ct和mri技術(shù)發(fā)展以來(lái)，咽旁間隙腫瘤的診斷水平有了質(zhì)的飛速的提高。ct和mri圖像能直接顯示腫瘤的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血供和與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系等，尤其是螺旋掃描、動(dòng)態(tài)掃描、三維重建等技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)組織結(jié)構(gòu)的分辨率更加提高，能更簡(jiǎn)便和清楚地顯示腫瘤的血供和引流情況、與周?chē)Y(jié)構(gòu)和血管的關(guān)系，因而大多數(shù)咽旁間隙腫瘤均能在術(shù)前

11、作出明確診斷。ct、mri平掃和增強(qiáng)等多種檢查方法結(jié)合有助于咽旁間隙腫瘤的診斷。mri對(duì)軟組織的分辨率明顯高于ct，且具有流空效應(yīng)和直接三維顯像功能，在咽旁軟組織集中區(qū)域的疾病診斷中具有較大優(yōu)勢(shì)，對(duì)于腫瘤與血管的關(guān)系的顯示也優(yōu)于ct，已成為咽旁間隙腫瘤的最佳檢查方法。t1wi圖像可顯示解剖細(xì)節(jié)，t2wi圖像可提供更好的信號(hào)對(duì)比，從而更好地區(qū)分正常組織與病變，以及鑒別多種腫瘤。精品.由于呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，t2wi可采用快速自旋回波序列（fse）以提高掃描速度，減少偽影；梯度回波序列可顯示血管和鈣化；應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)可更清楚地顯示顱底骨質(zhì)破壞和咽旁間隙較小的腫瘤，以及診斷脂肪瘤。幾種序列相互補(bǔ)充，可

12、提供更多的診斷信息。cta或mra可清楚地顯示腫瘤與頸內(nèi)外動(dòng)脈的關(guān)系以及血管受壓和移位情況，對(duì)于部分副神經(jīng)節(jié)瘤或頸動(dòng)脈有侵犯者，或手術(shù)中可能危及頸動(dòng)脈的病例（通常為莖突后間隙腫瘤），需行dsa檢查，以更清楚地了解腫瘤與血管的情況或同時(shí)行血管栓塞治療。咽旁間隙在鼻咽水平最大，橫斷面上呈前窄后寬的三角形，口咽部由上至下逐漸變小，呈略不規(guī)則的四邊形。其脂肪組織在ct圖像上呈低密度，mri圖像上為高信號(hào)，有時(shí)其內(nèi)可見(jiàn)低信號(hào)的流空血管影。咽基底筋膜顯示為菲薄的低信號(hào)，但深筋膜在mri上難以顯示，顱神經(jīng)和頸交感干亦多不能顯示。文獻(xiàn)報(bào)道咽后間隙的顯示率僅為1%，錐前間隙顯示率達(dá)50%以上。 從莖突、頸內(nèi)動(dòng)脈

13、鞘前緣至咽隱窩頂部作一連線，連線前方即為莖突前間隙，此連線相當(dāng)于莖突隔，其外側(cè)部分為莖突及附著肌肉，內(nèi)側(cè)部分為莖突咽筋膜，向內(nèi)附著于咽隱窩的外側(cè)壁。從頸內(nèi)動(dòng)脈前緣到椎前肌后緣的連線相當(dāng)于莖突后間隙與咽后間隙的分界。精品.如前所述，大多數(shù)人雙側(cè)咽旁間隙對(duì)稱，形態(tài)相仿，如影像上出現(xiàn)雙側(cè)不對(duì)稱、移位、變形、縮小、消失或鄰近結(jié)構(gòu)移位等均預(yù)示有占位性病變存在的可能。五、影像診斷和鑒別診斷以下列舉數(shù)例常見(jiàn)和罕見(jiàn)咽旁間隙腫瘤或鄰近腫瘤侵犯此間隙的病例來(lái)探討其影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷。（一）、莖突前間隙腫瘤例1 混合瘤女性，41歲。5年前偶然發(fā)現(xiàn)左咽部腫大，外院曾診斷扁桃體腫和咽旁神經(jīng)源性腫瘤。體檢左頸下頜緣后上

14、方捫及腫塊，與咽側(cè)塊一體，有囊性感。影像表現(xiàn)：左咽旁間隙巨大橢圓形腫塊，幾乎占據(jù)整個(gè)咽旁間隙，邊界清楚，可見(jiàn)包膜，外側(cè)與腮腺相連，下頜骨與莖突之間隙受壓擴(kuò)大，二腹肌前方受壓，略向后移，莖突和頸內(nèi)動(dòng)靜脈位于腫瘤后方，受壓稍向后方移位，說(shuō)明腫瘤位于莖突前間隙，ct平掃呈低密度，增強(qiáng)后不均勻小片強(qiáng)化，腫瘤中有低密度囊樣區(qū)，mrit1wi呈高低混雜信號(hào)，其中大部分為低信號(hào)，不均勻強(qiáng)化，腫瘤周?chē)梢?jiàn)薄層受壓的高信號(hào)脂肪組織，t2wi呈很高信號(hào)，其內(nèi)混雜低信號(hào)。診斷：咽旁間隙混合瘤。精品.頸側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：在二腹肌后上緣見(jiàn)腫瘤，上達(dá)鼻咽頂。術(shù)后病理為多形性腺瘤。例2 混合瘤男性，48歲。打鼾、講話不清1

15、0余年，加重一年，偶感呼吸不暢。體檢：右咽側(cè)巨大腫塊，軟腭受壓下塌移位，懸雍垂移向健側(cè)，咽峽狹小。右頜下可捫及數(shù)枚淋巴結(jié)，質(zhì)中。影像表現(xiàn)：右側(cè)咽旁間隙巨大腫瘤，大部分邊界清楚，周?chē)梢?jiàn)低信號(hào)的包膜，腫瘤信號(hào)不均勻，t1呈中低混雜信號(hào)，內(nèi)有散在低信號(hào)囊變區(qū)，t2呈中高混雜信號(hào)，囊變區(qū)呈高信號(hào)，t1增強(qiáng)腫瘤呈不均勻強(qiáng)化，囊變區(qū)無(wú)強(qiáng)化。腫瘤位于二腹肌前方，外與腮腺相連，二者之間無(wú)脂肪間隙，下頜骨與莖突之間距擴(kuò)大，莖突、頸動(dòng)脈鞘和頭長(zhǎng)肌受壓后移。診斷：混合瘤可能大于神經(jīng)性腫瘤。頸側(cè)入路腫塊摘除術(shù)：腫瘤406080mm大小，略呈啞鈴形，包膜完整，質(zhì)中。術(shù)后病理為多形性腺瘤，生長(zhǎng)活躍。多形性腺瘤是發(fā)生于咽

16、旁莖突前間隙的最常見(jiàn)的腫瘤，多數(shù)源自腮腺深葉，少數(shù)來(lái)自咽旁間隙內(nèi)的異位小唾腺組織或鼻口咽部腺瘤的侵犯。ct多呈中等密度，輕至中度強(qiáng)化，mri多為t1較低、t2較高信號(hào)，中度強(qiáng)化。由于多形性腺瘤病理上由多種組織構(gòu)成，且常含有粘液成份，故影像表現(xiàn)多不均勻，伴大小不等的囊性灶。以上二例腫瘤中可見(jiàn)大范圍的囊樣病灶，腫瘤在某些層面上與腮腺相連，下頜骨與莖突之間距擴(kuò)大，故為源自腮腺深葉的多形性腺瘤，侵犯咽旁間隙。區(qū)分腫瘤是否來(lái)自腮腺深葉可依據(jù)腫瘤與腮腺之間有無(wú)脂肪間隙，這對(duì)于較小的腫瘤是一種有效的鑒別方法，但咽旁間隙腫瘤就診時(shí)往往已比較大，此時(shí)非腮腺來(lái)源的腫瘤亦緊貼腮腺，造成鑒別困難。腫瘤在某些層面與腮腺

17、相連則強(qiáng)烈提示該腫瘤來(lái)自腮腺，且腮腺腫瘤常將咽旁間隙的脂肪推向內(nèi)側(cè)移位，另外腫瘤與二腹肌后腹的關(guān)系也有助于判斷，腮腺深葉自二腹肌后腹前外側(cè)伸入咽旁間隙，故發(fā)生腫瘤時(shí)造成該肌肉向后內(nèi)方移位，而咽旁間隙腫瘤向腮腺生長(zhǎng)時(shí)往往將該肌壓向外側(cè)移位。但當(dāng)腫瘤很大時(shí)依據(jù)以上征象判斷其來(lái)源有時(shí)仍有困難。正確判斷腫瘤是否來(lái)自腮腺有助于臨床制定正確的手術(shù)方法和途徑，如腮腺腫瘤是經(jīng)頸-腮腺入路，而非腮腺來(lái)源的咽旁間隙腫瘤經(jīng)頸或口腔入路進(jìn)行手術(shù)。精品.例3 低分化粘液表皮樣癌男性，30歲。發(fā)現(xiàn)左耳后腫塊4月余，逐漸增大，伴張口受限及咽異物感。體檢見(jiàn)左咽側(cè)壁內(nèi)移。咽部穿刺活檢為腺癌。影像表現(xiàn)：左鼻咽、口咽旁莖突前間隙巨

18、大腫塊，外達(dá)下頜骨和腮腺，前抵翼板，莖突和頸動(dòng)脈鞘受壓后移。腫塊呈囊狀，其底部和內(nèi)后壁有不規(guī)則實(shí)質(zhì)性腫塊，囊性區(qū)在ct圖像上為低密度，在mrit1和t2圖像上皆呈高信號(hào)，腫瘤實(shí)質(zhì)區(qū)呈中等密度，t1和t2中等信號(hào)，有強(qiáng)化。診斷：鰓裂囊腫惡變可能。頸側(cè)入路手術(shù)：術(shù)中見(jiàn)褐色液體，腫瘤與血管粘連。術(shù)后病理為小唾腺來(lái)源惡性腫瘤，低分化粘液表皮樣癌。粘液表皮樣癌亦為小唾腺來(lái)源腫瘤，與多形性腺瘤一樣，來(lái)自腮腺深葉或咽旁間隙內(nèi)異位唾腺細(xì)胞，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤。因腫瘤富含粘液成份，故呈囊狀，但囊壁上的不規(guī)則結(jié)節(jié)提示其為惡性腫瘤。精品.（二）、莖突前間隙腫瘤的鑒別診斷最需鑒別的腫瘤為多形性腺瘤與神經(jīng)鞘膜瘤。

19、發(fā)生于莖突前間隙的神經(jīng)鞘膜瘤可來(lái)自3神經(jīng)分支舌神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)或耳顳神經(jīng)，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤，但二者僅通過(guò)形態(tài)、ct密度和mri信號(hào)有時(shí)難以鑒別。該二種腫瘤均可表現(xiàn)為圓形光滑腫塊、不均質(zhì)、增強(qiáng)不等、t1信號(hào)較低、t2信號(hào)較高和有囊性改變，動(dòng)脈造影均為乏血供腫瘤。因此，對(duì)于莖突前具有類(lèi)似表現(xiàn)的腫瘤，二者均應(yīng)考慮。其鑒別要點(diǎn)為腫瘤是否來(lái)自腮腺，如來(lái)自腮腺則多考慮為多形性腺瘤，如非腮腺來(lái)源則神經(jīng)鞘膜瘤和源自咽旁間隙異位唾腺的多形性腺瘤均應(yīng)考慮，此時(shí)應(yīng)注意3神經(jīng)通路卵圓孔有無(wú)擴(kuò)大，如該孔有擴(kuò)大和骨吸收則提示腫瘤來(lái)自該神經(jīng)分支。但應(yīng)注意發(fā)生于3神經(jīng)根部的腫瘤位于咀嚼肌間隙，可突向咽旁間隙，因卵圓孔

20、位于咽旁間隙外側(cè)，其下方屬咀嚼肌間隙，3穿過(guò)卵圓孔后分成多個(gè)分支，部分穿過(guò)咽旁間隙。多形性腺瘤與血管瘤、脂肪瘤、鰓裂囊腫等鑒別較容易。血管畸形和血管瘤多發(fā)生在莖突前間隙，多數(shù)為靜脈性血管瘤或淋巴血管瘤，其影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似發(fā)生于其它部位的同類(lèi)型腫瘤。靜脈性血管瘤強(qiáng)化不等，呈多個(gè)結(jié)節(jié)狀，邊緣不規(guī)則，有時(shí)可見(jiàn)畸形增粗的血管，部分病例可見(jiàn)靜脈石；淋巴血管瘤可分為數(shù)種類(lèi)型，呈部分或完全囊狀，其內(nèi)可見(jiàn)間隔，二者均有沿脂肪間隙蔓延生長(zhǎng)的特點(diǎn)。因脂肪瘤在ct和mri圖像上有特征性的密度和信號(hào)表現(xiàn)，與其它腫瘤容易鑒別。有時(shí)鰓裂囊腫可與完全囊變的神經(jīng)鞘膜瘤混淆。精品.腫瘤邊緣模糊不清、無(wú)包膜、明顯不規(guī)則、侵犯周?chē)Y(jié)

21、構(gòu)或伴有淋巴結(jié)腫大等均提示惡性可能。（三）、莖突后間隙腫瘤例4 神經(jīng)鞘膜瘤女性，32歲。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊3月，無(wú)疼痛、進(jìn)食和呼吸困難等不適。體檢左上頸部捫及腫塊，約5040mm大小，質(zhì)中偏硬，固定，無(wú)壓痛。影像表現(xiàn)：腫瘤位于左側(cè)莖突后間隙頸動(dòng)脈鞘，呈橢圓形，邊緣有光滑包膜，頸內(nèi)外動(dòng)脈受壓向前移位并分離，腫瘤在ct圖像上密度不均勻，呈囊性和實(shí)質(zhì)混雜密度，實(shí)質(zhì)區(qū)輕度強(qiáng)化，mri信號(hào)不均勻，為t1低、t2高信號(hào)，有明顯強(qiáng)化，但dsa顯示腫瘤乏血供。診斷：神經(jīng)鞘膜瘤，源自迷走神經(jīng)可能。頸側(cè)入路手術(shù)：腫瘤位于頸總、頸內(nèi)外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)、頸內(nèi)靜脈前方，約504050mm大小，下與一神經(jīng)相連，估計(jì)為頸從神經(jīng)。

22、術(shù)后病理為神經(jīng)鞘膜瘤。神經(jīng)鞘膜瘤是咽旁莖突后間隙最常見(jiàn)的腫瘤，可來(lái)自ix-xii顱神經(jīng)和頸交感神經(jīng)，以（迷走）神經(jīng)最多見(jiàn)，其次為交感神經(jīng)，（舌咽）和（副）神經(jīng)偶爾也發(fā)生，xii顱神經(jīng)為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，發(fā)生神經(jīng)鞘膜瘤非常罕見(jiàn)，我們?cè)鲆焕?，腫瘤上達(dá)顱底舌下神經(jīng)孔，伴骨質(zhì)破壞。精品.由于ix-xii顱神經(jīng)在頸動(dòng)脈鞘內(nèi)走行相近，而腫瘤發(fā)生可上近顱底、下達(dá)咽旁間隙下區(qū)，頸內(nèi)外動(dòng)脈的移位方向不定，多數(shù)神經(jīng)源性腫瘤將頸內(nèi)動(dòng)脈向前內(nèi)推移。因迷走神經(jīng)位于頸內(nèi)動(dòng)靜脈之間后方，故腫瘤將上述血管推向前方移位并分離；交感神經(jīng)位于頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，故交感神經(jīng)腫瘤將頸內(nèi)動(dòng)靜脈一起推向外側(cè)移位；或顱神經(jīng)腫瘤根據(jù)其走行可位于頸動(dòng)靜脈之間

23、、前方或外側(cè)（見(jiàn)前解剖），故有時(shí)判斷腫瘤來(lái)自哪一神經(jīng)很困難。神經(jīng)鞘膜瘤組織學(xué)上由antoni a 和 antoni b 區(qū)組成，前者為致密的長(zhǎng)紡錘形細(xì)胞組成，后者富含粘液成份，故腫瘤由大小不等的實(shí)質(zhì)區(qū)和囊性區(qū)相間組成，在影像上即呈相應(yīng)的表現(xiàn)，少數(shù)神經(jīng)鞘膜瘤基本上由antoni b 區(qū)組成，其影像學(xué)表現(xiàn)類(lèi)似囊腫。例5 副神經(jīng)節(jié)瘤男性，46歲。左耳反復(fù)流膿3年，伴聽(tīng)力下降和搏動(dòng)性耳鳴，一年前出現(xiàn)面癱，近三月流血，當(dāng)?shù)卦凶蠖律镌g(shù)，術(shù)后仍流膿，聽(tīng)力進(jìn)一步下降。體檢：左側(cè)完全性面癱，左聲帶呈中間位，內(nèi)收障礙，左外耳道見(jiàn)膿性分泌物，下壁和鼓室內(nèi)見(jiàn)紅色新生物。影像表現(xiàn)：鼻咽至口咽水平左頸動(dòng)脈鞘區(qū)類(lèi)

24、橢圓形軟組織腫塊，邊緣清楚，可見(jiàn)包膜，其外側(cè)邊緣稍不規(guī)則，t1呈中等信號(hào)，其內(nèi)可見(jiàn)流空血管影，t2為中高信號(hào)，內(nèi)有低信號(hào)流空血管，形成“鹽-胡椒征”，腫瘤增強(qiáng)顯著，位于頸內(nèi)外動(dòng)脈外側(cè)，將上述血管推向內(nèi)移，頸內(nèi)靜脈受壓閉塞。診斷：副神經(jīng)節(jié)瘤。側(cè)顱底入路手術(shù)：上鼓室有動(dòng)脈性出血性鮮紅腫物，占滿外耳道和鼓室，并向面神經(jīng)管侵犯，上至頸靜脈孔區(qū)，并前行至頸內(nèi)靜脈后、頸內(nèi)動(dòng)脈前，呈小雞蛋樣大小，質(zhì)中，極易出血。術(shù)后病理為副神經(jīng)節(jié)瘤。副神經(jīng)節(jié)瘤亦是頸動(dòng)脈鞘內(nèi)的常見(jiàn)腫瘤，發(fā)病率僅次于神經(jīng)鞘膜瘤，來(lái)源于頸動(dòng)脈體瘤、迷走體瘤或頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯。其影像表現(xiàn)富有特征，腫瘤內(nèi)有流空血管影，增強(qiáng)檢查和血管造影顯示

25、豐富的血供。頸動(dòng)脈體瘤發(fā)生于頸動(dòng)脈分叉處，造成頸內(nèi)外動(dòng)脈分離；迷走體瘤可發(fā)生在沿迷走神經(jīng)走行的頸部任何部位，形成頸內(nèi)動(dòng)靜脈前移分離；頸靜脈球瘤向咽旁間隙侵犯者頸內(nèi)靜脈常受累，伴顱底骨質(zhì)破壞。本例為迷走體瘤。例6 血管平滑肌脂肪瘤男性，58歲。咽部不適二年余，偶有痰中帶血。20年前曾行咽旁間隙腫瘤切除術(shù)。體檢見(jiàn)咽側(cè)壁內(nèi)移，表面光滑。影像表現(xiàn)：ct平掃、增強(qiáng)和增強(qiáng)后延遲掃描見(jiàn)口咽旁間隙255070mm大小橢圓形軟組織腫塊，密度不均勻，其內(nèi)有較多蜂窩狀低密度病灶，腫瘤呈不均勻逐漸強(qiáng)化和持續(xù)強(qiáng)化，其內(nèi)似見(jiàn)小血管，部分低密度病灶未強(qiáng)化，腫瘤邊緣欠光滑，腫瘤位二腹肌內(nèi)側(cè)，致其受壓向外移位，外與腮腺深葉有間

26、隔，頸內(nèi)外動(dòng)脈和頸內(nèi)靜脈受壓向外后移位并分離。mri顯示硬腭至頜下腺水平咽旁間隙大腫塊，t1中低信號(hào)，內(nèi)混雜較多不規(guī)則高信號(hào)，t2呈較高信號(hào)，其內(nèi)見(jiàn)網(wǎng)狀低信號(hào)，腫瘤略分葉，邊界清楚，后期強(qiáng)化明顯，其內(nèi)有蜂窩狀不強(qiáng)化的低信號(hào)病灶，頸動(dòng)脈鞘受壓向后外方移位，頸內(nèi)外動(dòng)脈受壓分離。診斷：咽旁唾腺來(lái)多形性腺瘤，不除外神經(jīng)源性腫瘤。咽側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：腫瘤呈分葉狀。術(shù)后病理為血管平滑肌脂肪瘤。血管平滑肌脂肪瘤多見(jiàn)于腎臟，其它臟器如肝、結(jié)腸和鼻腔等偶見(jiàn)報(bào)道，發(fā)生于咽旁間隙者非常罕見(jiàn)。根據(jù)腫瘤中血管平滑肌和脂肪成份的比例不同在影像上有不同的表現(xiàn)，但腫瘤中可見(jiàn)多少不等的脂肪是其特征性表現(xiàn)。本例腫瘤術(shù)前影像診斷考

27、慮莖突前間隙多形性腺瘤或神經(jīng)源性腫瘤，但該腫瘤將二腹肌后腹推向外側(cè)移位、大血管推向外移并分離，故實(shí)際上為原發(fā)莖突后間隙的腫瘤，非來(lái)源于腮腺。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤中有許多脂肪密度病灶，在術(shù)前的讀片中忽視了這一征象，導(dǎo)致誤診。本例腫瘤增強(qiáng)顯著并持續(xù)強(qiáng)化，符合血管性腫瘤的特點(diǎn)，故表現(xiàn)還是非常典型的。例7 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌男性，66歲。無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左上頸部腫塊3月，逐漸增大，無(wú)咽異物感、咽痛和痰血等表現(xiàn)。6年前曾因npc作過(guò)放療。體檢左下頜角內(nèi)側(cè)觸及3025mm大小腫塊，質(zhì)硬，尚光滑，無(wú)壓痛。影像表現(xiàn)：莖突后間隙頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫塊，位于頸內(nèi)動(dòng)靜脈內(nèi)側(cè)，邊緣呈分葉狀，模糊不清，大血管受壓向外側(cè)移位，咽旁間隙脂

28、肪被推向前方，如“戴帽”狀，頸內(nèi)動(dòng)脈部分被包繞。腫塊密度和信號(hào)不均勻，強(qiáng)化較顯著，內(nèi)有無(wú)強(qiáng)化囊變壞死區(qū)，t1呈中等偏低信號(hào)，t2中等偏高信號(hào)。ct診斷為神經(jīng)源性腫瘤可能大于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，mri診斷唾腺來(lái)源腫瘤可能，惡性腫瘤不除外。手術(shù)：腫塊403030mm大小，硬如石，無(wú)明顯包膜，與頸動(dòng)脈完全包繞，與頸總、頸內(nèi)動(dòng)脈粘連，打開(kāi)頸動(dòng)脈鞘尚能分離，迷走神經(jīng)與腫塊粘連。術(shù)后病理為咽旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌。例8 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌男性，39歲。打鼾伴憋氣半年，發(fā)現(xiàn)左頸部腫塊一月。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)左咽部隆起，二次活檢均陰性。體檢：左側(cè)鼻咽至?xí)捤窖逝阅[脹隆起，質(zhì)韌。影像表現(xiàn)：左側(cè)頸動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)橢圓形腫塊，

29、ct密度中等，輕度強(qiáng)化，中央有一低密度囊性區(qū)。mri圖像上腫塊邊界清楚，t1中低信號(hào)，t2中高信號(hào)，中央囊性區(qū)呈t1低、t2高信號(hào)，頸內(nèi)外動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和莖突受壓向外移位，無(wú)分離，咽旁間隙脂肪被推向前方呈“戴帽”狀，頭長(zhǎng)肌與之分界不清。雙側(cè)頸部均見(jiàn)數(shù)枚增大的淋巴結(jié)。頜下頸側(cè)入路腫瘤切除術(shù)：腫瘤為光滑橢圓形，404060mm大小。病理為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性低分化癌。咽旁間隙和咽后間隙內(nèi)均可有正常淋巴結(jié)存在，頭部惡性腫瘤可先轉(zhuǎn)移至此，再轉(zhuǎn)移至頸淋巴結(jié)。因咽旁間隙淋巴結(jié)可位于血管外側(cè)、前方和內(nèi)側(cè)，咽后間隙淋巴結(jié)位于頸動(dòng)脈鞘和咽粘膜之間（動(dòng)脈鞘內(nèi)側(cè)），有時(shí)區(qū)分咽旁間隙抑或咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移很困難，如例7為咽旁

30、間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例8為咽后間隙淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，它們的唯一區(qū)別是前者包繞大血管，而后者與頸內(nèi)外動(dòng)脈的界線較清楚。頭部以鱗癌較多見(jiàn)，故淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移多表現(xiàn)為t1和t2中等信號(hào)，或t2中等偏高信號(hào)，邊緣模糊，中央可有壞死。例9 粘液軟骨肉瘤男性，36歲。三年來(lái)不明原因頭痛，左耳聽(tīng)力下降伴間斷性低調(diào)耳鳴，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為咽旁神經(jīng)源性腫瘤，行手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)左面癱、耳痛、流膿。體檢：左周?chē)悦姘c，左外耳道淡紅色新生物。影像表現(xiàn)：左乳突下方至莖突后咽旁間隙明顯分葉形腫塊，邊界不清楚，ct呈囊狀低密度，mrit1低信號(hào)，強(qiáng)化不均勻，t2信號(hào)很高（同腦脊液）。頸內(nèi)外動(dòng)脈受壓前移，頸內(nèi)靜脈顯示不清，腫瘤所在區(qū)乳突、頸靜脈孔和莖突根部骨質(zhì)大片破壞缺損。診斷：神經(jīng)源性腫瘤復(fù)發(fā)。顳窩進(jìn)路手術(shù)：腫瘤位于乳突尖部，向上破壞巖錐，下達(dá)腮腺內(nèi)側(cè)，大小約203025mm，質(zhì)軟，部分呈膠凍樣。術(shù)后病理為粘液軟骨肉瘤。本例為顳骨腫瘤侵犯咽旁間隙，因腫瘤中含有很多粘液成份，故影像上呈囊狀，鈣化灶較少，腫瘤明顯分葉提示為惡性，而其他類(lèi)型軟骨瘤一般均可見(jiàn)較多鈣化