第八章臟器功能衰竭

1、第八章臟器功能衰竭第一節(jié)急性心力衰竭心力衰竭是心排血量絕對或相對不足，不能滿足組織代謝需要的一種病理生理狀態(tài)。急性左心衰竭最為常見，發(fā)病迅速，以急性肺水腫、心源性休克、心臟驟停為主要臨床表現(xiàn)心力衰竭可以根據(jù)起病速度、發(fā)生部位及主要功能改變進(jìn)行劃分:以起病速度可分為急性和慢性心力衰竭;以心力衰竭發(fā)生的部位可分為左心衰竭、右，心衰竭和全心衰竭;以主要功能改變可分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。一、 病因和誘因1.急性心肌嚴(yán)重?fù)p害如急性心肌梗死、急性心肌炎、心肌病等，當(dāng)病情嚴(yán)重，病變廣泛，大量心肌細(xì)胞發(fā)生水腫、變性、壞死，喪失正常的舒縮功能，就會導(dǎo)致急性心力衰竭。2.后負(fù)荷過重見于急進(jìn)性惡性高血壓

2、，嚴(yán)重的心臟瓣膜狹窄，心房粘液瘤或血栓堵塞瓣膜口，導(dǎo)致心臟流出道梗阻，后負(fù)荷驟然增高。3.前負(fù)荷過重輸血、輸液過多過快，心肌梗死引起的室間隔穿孔、臟索斷裂，心內(nèi)膜炎、瓣膜病引起的瓣膜關(guān)閉不全，及某些有分流的先心病，都可以導(dǎo)致左心容量負(fù)荷過重。4.心室充盈受限如急性心臟壓塞、限制性心肌病、縮窄性心包炎等都會使心室舒張功能障礙，影響心室充盈，使心排血量降低。5.惡性心律失常如房顫伴快速心室率、室上性心動過速、室性心動過速、室顫等，使心臟喪失有效的射血功能。由于以上原因?qū)е滦呐K排血量驟然減少，左室舒張末期壓升高，肺毛細(xì)血管壓力急性升高，超過血管內(nèi)的膠體滲透壓，使血管內(nèi)液體滲透到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi)，形成急

3、性肺水腫。二、 病情評估(一)臨床表現(xiàn)主要為急性肺水腫和心排出量降低引起的臨床表現(xiàn)。1.急性肺水腫病人表現(xiàn)為突然出現(xiàn)的呼吸困難，端坐呼吸，頻率增快，口唇發(fā)鉗，大汗，頻繁咳嗽，咳大量白色貨粉紅色泡沫樣痰。雙肺滿布哮鳴音和濕l廖音，心率增快，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，心尖部第一心音低飩，可聞及收縮期雜音和舒張期奔馬律。2.心排出量降低早期因交感神經(jīng)興奮，血壓可升高，隨病情持續(xù)病人出現(xiàn)血壓降低、休克、周圍末梢循環(huán)差、皮膚濕冷。因腦、腎等臟器缺血缺氧，病人出現(xiàn)少尿，以及煩躁不安、意識模糊等神志的改變。輕型急性左心衰竭表現(xiàn)為陣發(fā)性夜間呼吸困難，病人入睡后突然出現(xiàn)胸悶、氣急，而被迫突然坐起，重者可出現(xiàn)哮鳴音

4、，于端坐休息后緩解，稱為心源性哮喘，其發(fā)生與以下因素有關(guān):平臥使肺血流量增加;腹腔臟器推動踴肌上抬，壓迫心臟;夜間迷走神經(jīng)張力增加等。(二)輔助檢查 1.胸片如有基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的心臟擴(kuò)大，可見心胸比例增高。心力衰竭的早期可見肺間質(zhì)淤血產(chǎn)生的克氏A線和克氏B線。病情進(jìn)展至肺泡水腫，兩肺出現(xiàn)廣泛分布的斑片狀陰影，常融合成片，聚集子以肺門為中心的肺野中心部分，呈蝴蝶狀或翼狀，肺尖、肺底及肺野外閣部分清晰。2.動脈血?dú)夥治龇伍g質(zhì)淤血、肺泡水腫使肺泡毛細(xì)血管膜增厚，影響氣體彌散。因二氧化碳的彌散力是氧的20倍，故病情早期血?dú)鉃榈脱跹Y及微循環(huán)不良導(dǎo)致的代謝性酸中毒，二l氧化碳分壓因呼吸頻率快、過度通氣，反

5、而降低;病情晚期，病人呼吸肌元力或發(fā)生神志改變時，才出現(xiàn)二氧化碳分壓升高。3.血流動力學(xué)如能應(yīng)用漂浮導(dǎo)管在床邊進(jìn)行血流動力學(xué)監(jiān)測，有利于臨床明確診斷、指導(dǎo)治療。急性左心功能衰竭時，肺毛細(xì)血管模壓、心室舒張末期壓升高，心排出量、心臟指數(shù)、射血分?jǐn)?shù)降低。其中肺毛細(xì)血管模壓和左室舒張末期壓是監(jiān)測左心功能的敏感指標(biāo)。4.心電圖對急性心衰，心電圖無特征性改變，常表現(xiàn)為竇性心動過速，以及急性心肌梗t死、心律失常等原發(fā)病的表現(xiàn)。其價值在于提示急性心力衰竭的某些促發(fā)因素（心律失常、心肌梗死等)，提供基礎(chǔ)心臟病的心電圖線索。5.超聲心動圖可以評價衰竭心室的收縮機(jī)能和舒張機(jī)能變化的程度;證實(shí)結(jié)構(gòu)性改變，協(xié)助病因診

6、斷;評價治療效果等。心衰的病人往往出現(xiàn)左心房、左心室擴(kuò)張，心室壁運(yùn)動幅度減弱，左心室射血分?jǐn)?shù)降低等。(三)病情判斷根據(jù)既往心臟病史，上述典型的癥狀、體征、輔助檢查，急性左心衰竭的診斷并不困難。但當(dāng)病人心臟病史不明確，或同時合并哮喘、慢性支氣管炎等肺部疾病時，急性左心衰竭的診斷就比較困難了，需要進(jìn)行鑒別診斷。1.支氣管哮喘病人年齡較輕，多有哮喘反復(fù)發(fā)作史或過敏史;咳嗽無痰或?yàn)榘咨?，合并感染時為黃痰;雙肺哮嗚音，一般無濕鑼音;胸部X線肺野清晰，無肺淤血或肺水腫;心臟檢查正常，而肺功能檢查有呼吸道阻力升高。2.慢性支氣管炎急性發(fā)作多為老年病人，有慢支病史;咳嗽、咳痰或伴咐息，痰為粘液膿性;發(fā)熱;呼

7、吸困難坐起不能緩解;查體有干、濕哆音;肺功能有不同程度的損害。3.急性肺栓塞臨床癥狀多樣，典型的癥狀為呼吸困難、胸痛、咯血;胸片及動脈血?dú)夥治鰺o特異性表現(xiàn)，心電圖可有SQT征(即導(dǎo)聯(lián)S波變深，導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和倒置的T波)，還可有肺性P波、不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、右室高電壓等改變;D-二聚體測定元升高有助于排除診斷，但不能用于撓診，明確診斷依靠CT、磁共振、肺動脈造影等影像學(xué)資料。4.急性呼吸窘迫綜合征無心、肺病史，有發(fā)病的高危因素;急性起病，頑固性低氧血癥，吸氧不能緩解;肺毛細(xì)血管模壓正常。三、救治與護(hù)理（一）救治原則急性肺水腫為急性左心衰竭的主要表現(xiàn)，是危及病人生命的心臟急癥，須分秒必爭地

8、進(jìn)行搶救，救治原則是降低左房壓和或左室充盈壓，增加左室心搏量，減少循環(huán)血量和減少肺泡內(nèi)液體滲入，以保證氣體交換，具體措施有1. 體位 采取坐位或半坐位，雙腿下垂，以減少靜脈血回流，必要時可輪流結(jié)扎四肢，進(jìn)一步減少血液回流2.。糾正缺氧增加心肌及其他臟器的供氧。首先應(yīng)吸氧，46L/min。為減少氣道中水腫液產(chǎn)生的大量泡沫對通氣和彌散的影響，可在濕化瓶中加入消泡劑(如30%酒精)，以促使泡沫破裂。如高流量吸氧(8 10L/min)仍不能使氧飽和度維持在90%以上，可考慮使用無創(chuàng)通氣，若面罩無創(chuàng)通氣的效果仍不好，則需氣管插管使用正壓通氣。 3.鎮(zhèn)靜 急性左心衰竭的病人，呼吸困難、精神緊張、煩躁不安既

9、增加氧耗，又加重心臟負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響治療，及時正確地使用鎮(zhèn)靜劑非常重要。嗎啡是治療急性肺水腫最有效的藥物，皮下或肌肉注射5 10mg，緊急時可靜脈注射35mg，可以鎮(zhèn)靜、降低緊張情緒、減慢心率、減少心肌耗氧，同時還具有擴(kuò)張周圍容量血管，減少回心血量，使血液由肺部轉(zhuǎn)移到周圍循環(huán)中的作用。此外，嗎啡還可以松弛支氣管平滑肌，使通氣功能改善。但要注意該藥物對呼吸的抑制作用。4.利尿劑速尿2040mg靜脈注射，在10分鐘左右先出現(xiàn)血管擴(kuò)張作用，至15分鐘方發(fā)揮利尿作用，可維持2小時。血管擴(kuò)張及利尿作用可迅速減少血容量，降低心臟前負(fù)荷，有利于肺水腫的緩解。5.氮茶堿可緩解支氣管痊孿，增強(qiáng)心肌收縮力，擴(kuò)張外周

10、血管。即使支氣管哮喘與心源性哮喘無法鑒別時也可應(yīng)用。常以O(shè). 25g用20ml液體稀釋后緩慢靜脈推注。6.血管擴(kuò)張劑可以減少心臟的前、后負(fù)荷。臨床首選硝酸甘油，硝酸酯類藥物主要作用在較大靜脈，可以增加血管床容積，減少回心血流。未建立靜脈輸液途徑時可舌下含化硝酸甘油片O. 30. 6ml，靜脈滴注時，自10g/min開始，逐漸增加劑量，每次增加5 l0f.Lg，維持收縮壓在100mmHg左右，原有高血壓者血壓降低幅度以不超過80mmHg為度。還可以使用盼妥拉明、硝普納等藥物，以擴(kuò)張動脈，降低外周血管阻力，減輕心臟后負(fù)荷。7.強(qiáng)心劑分為洋地黃類及非洋地黃類。洋地黃類常用速效制劑，西地蘭0.20.4

11、mg靜脈緩慢推注，起效時間為1 030分鐘，峰效時間12小時，2小時后可酌情再給O. 2O. 4mg。低鉀情況下，容易發(fā)生過量中毒，須予以注意;心梗急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物。非洋地黃類強(qiáng)心劑有多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、氨力農(nóng)等，也可使用。8.糖皮質(zhì)激素可降低毛細(xì)血管通透性，減少滲出，擴(kuò)張外周血管，解除支氣管疫孿，穩(wěn)定細(xì)胞溶酶體和線粒體，減輕細(xì)胞和機(jī)體對刺激性損傷所致的病理反應(yīng)，對急性肺水腫的治療有一定價值。應(yīng)在病程早期足量使用，常用地塞米松5 10mg/次或氫化可的松100200mg/次，靜脈給藥，根據(jù)病情可重復(fù)使用。9.去除病因和誘發(fā)因素在搶救急性心力衰竭的同時，應(yīng)努力尋找并積極

12、消除病因和誘發(fā)因素，如治療肺部感染、控制高血壓、消除心律失常等。10.輔助循環(huán)主動脈內(nèi)球囊反搏(intra-aortic balloon pump， IABP):在藥物治療無明顯效果時可采用，其作用原理是:在左心室收縮時，主動脈球囊放氣以降低心臟后負(fù)荷;心室舒張早期球囊下端的副囊先行膨脹，以阻止上部主球囊膨脹時該部位主動脈內(nèi)血液向下半身流去;心室在舒張中晚期球囊完全膨脹，使冠狀動脈及主動脈弓分支的血流增多，從而增加心肌和腦部供血。心臟起搏器:在竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等情況時可考慮使用。(二)護(hù)理要點(diǎn)1.病情觀察嚴(yán)密觀察病人生命體征變化、呼吸困難程度、咳嗽與咳痰情況以及肺內(nèi)啰音變化。2.體位

13、協(xié)助病人取坐位，并提供依靠物，如高枕、高被、小桌等，以節(jié)省病人體力;注意保護(hù)，防止墜床。3.鎮(zhèn)靜遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，并陪伴安慰病人，告訴病人醫(yī)護(hù)人員正積極采取措施，消除病人不安、恐懼、煩躁等情緒，減輕心臟負(fù)荷。4.吸氧注意保持鼻導(dǎo)管的通暢，做好鼻腔護(hù)理。 5.藥物護(hù)理使用利尿劑時，應(yīng)嚴(yán)格記錄出入量，注意電解質(zhì)問題;使用血管擴(kuò)張劑要控制輸液速度，并監(jiān)測血壓，防止低血壓;使用硝普納時應(yīng)避光，并現(xiàn)用現(xiàn)配。第二節(jié)急性呼吸衰竭呼吸衰竭是由于呼吸系統(tǒng)或其他疾患而致呼吸功能嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致機(jī)體在呼吸正常大氣壓空氣時發(fā)生的較嚴(yán)重的缺氧，或合并有二氧化碳煽留，而產(chǎn)生的一系列生理功能紊亂及代謝障礙的臨床綜合征。呼吸衰

14、竭有多種分類方法:根據(jù)二氧化碳是否升高，分為型(低氧血癥，二氧化碳分壓正常或降低)和型呼吸衰竭(低氧血癥伴二氧化碳滿留);根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，分為通氣性和換氣性呼吸衰竭;根據(jù)原發(fā)病變不同，分為中樞性和外周性呼吸衰竭;根據(jù)病程，分為急性和慢性呼吸衰竭一、 病因與分類(一)病因1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)疾病如腦腫瘤、腦血管疾病、腦炎、顱腦外傷、鎮(zhèn)靜藥物中毒等直接損傷呼吸中樞，抑制自主呼吸;脊髓灰質(zhì)炎、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌元力、高位頸髓損傷、抗膽堿醋酶藥物中毒等因素使呼吸肌失去正常的舒縮功能，通氣不足，引起呼吸衰竭2.胸廓疾病大量胸腔積液、氣胸、廣泛胸膜肥厚粘連、胸廓畸形、外傷、手術(shù)等影響胸廊、肺的

15、彈性和擴(kuò)張。3.呼吸道疾病慢性支氣管炎、支氣管哮喘、腫瘤等使氣道阻力增加，最終使呼吸肌因長期負(fù)荷過重而疲乏元力，發(fā)生呼吸衰竭;由于異物l吸入使氣道完全阻塞導(dǎo)致急性呼吸衰竭。4.肺實(shí)質(zhì)疾病如重癥肺炎、肺間質(zhì)纖維化、放射性肺炎、吸入毒性氣體對肺組織的破壞肺葉切除、肺栓塞等使有效的氣體交換面積減少，以及急性肺水腫等。（二）發(fā)病機(jī)制1.通氣功能障礙 呼吸空氣條件下，健康成人約需4L/min的肺泡通氣量才能保證有效的氧和二氧化碳交換維持血氧和二氧化碳分壓正常。上述病因?qū)е潞粑Ｖ够蚝粑o力，肺泡通氣不足，會妨礙氧氣的吸人和二氧化碳的排出，使肺泡中氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，肺j包毛細(xì)血管壓力差減小，

16、影響氣體的彌散。通氣功能障礙的產(chǎn)生主要有兩種原因:因肺泡擴(kuò)張受限引起的稱為限制性通氣功能障礙，因氣道阻力增高引起者稱為阻塞陀邊氣功能障礙。2.通氣血流比例失調(diào) 有效的氣體交換依賴通氣和血流同時存在，比例合理。正常情況下，通氣血流比例為肺泡通氣量(4L/min)與J心排出量(5L/min)之比約為O. 8。如果通氣/血流比例0.8通氣過度而血流量不足，為“有氣無血”無效腔樣效應(yīng)；如果通氣血流比例0.8，即有血流灌注而:無通氣，稱為“有血無氣”經(jīng)過肺泡的血流未經(jīng)過氣體交換就進(jìn)入肺靜脈，形成分流效應(yīng)。均影響氣體交換3.彌散障礙肺泡氣與毛細(xì)血管中血液之間進(jìn)行氣體交換是一個物理彌散過程，氣體彌散的速度取

17、決于肺泡毛細(xì)血管膜兩側(cè)的氣體分壓差，膜的面積、厚度，氣體的彌散能力等因素，其氣體的彌散能力與其分子量、溶解度有關(guān)。當(dāng)上述疾病導(dǎo)致肺泡毛細(xì)血管膜面積減少、厚度增加，會影響氣體的彌散。由于二氧化碳的溶解度高于氧氣，其彌散力是后者的20倍，所以彌散功能障礙首先引起低氧血癥，只有當(dāng)彌散功能嚴(yán)重受損時，才會影響二氧化碳的彌散，引起二氧化碳滯留。二、病情評估(一)臨床表現(xiàn)1.呼吸困難是呼吸系統(tǒng)疾病引起的周圍型呼吸衰竭的主要癥狀，斂病囚索導(dǎo)致呼吸肌負(fù)荷增加，呼吸肌疲勞無力，輔助呼吸肌運(yùn)動增強(qiáng)，表現(xiàn)為鼻翼扇動、呼吸急促、點(diǎn)頭或提肩呼吸、三凹征、胸腹矛盾運(yùn)動。中樞型呼吸衰竭或周圍型呼吸衰竭發(fā)展至肺性腦病時，無呼

18、吸比i難，而表現(xiàn)為呼吸頻率和節(jié)律的改變。2.發(fā)紺為缺氧的典型表現(xiàn)，取決于缺氧的程度、血紅蛋白量、心功能等因素的影響。一般氧飽和度低于85%，即可觀察到大紺。3.神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)急性缺氧可導(dǎo)致腦功能障礙，出現(xiàn)神志恍惚、煩躁、語妄、抽搐、昏述等癥狀;輕度二氧化碳滋留表現(xiàn)為興奮癥狀，如失眠、煩躁、躁動等，若未引起重視，二氧化碳進(jìn)一步升高則出現(xiàn)中樞抑制，表現(xiàn)為神志淡漠、嗜睡、昏迷等，稱為.肺性腦病。但一些慢性，二氧化碳滿留的病人，也無神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，故神經(jīng)癥狀可能與腦脊液pH有關(guān)。4.循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn) 缺氧時心率增快，血壓升高，肺循環(huán)小血管收縮，肺動脈壓升高，嚴(yán)重缺氧出現(xiàn)血壓下降、心律失常、J室顫、J心跳驟停。

19、二氧化碳可直接作用于血管平滑肌.使血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為淺表靜脈充盈、皮膚溫暖、潮濕多汗、脈搏洪大有力，嚴(yán)重二氧化碳潴留時血壓下降。5.其他缺氧和二氧化碳潴留對胃腸道、肝、腎功能均有影響，可引赳消化道出血、轉(zhuǎn)氮酶升高、蛋白尿、血尿素氮升高等，均為可逆性，可隨呼吸衰竭的糾正而好轉(zhuǎn)。（二）輔助檢查1.血?dú)夥治鍪窃\斷呼吸衰竭的主要指標(biāo)。因動脈血能反應(yīng)肺泡氣與肺循環(huán)密切配合的綜合功能，臨床常取動脈血做血?dú)夥治?。海平面吸空氣時，動脈血氧分壓(Pa02 )50mmHg，為型呼衰2.肺功能檢查除血?dú)夥治鐾猓渌恍┖粑砉δ苤笜?biāo)測定也能幫助診斷呼吸衰竭（表）3.影像學(xué)檢查呼吸衰竭是一種病理生理學(xué)過程，而不是獨(dú)立

20、的疾病，影像學(xué)檢查對明確呼吸衰竭的病因有很大的幫助作用，并可指導(dǎo)治療，觀察治療的效果。(三)病情判斷既往呼吸系統(tǒng)病史或存在引起呼吸衰竭的基礎(chǔ)疾病的病人，出現(xiàn)呼吸困難，或發(fā)生呼吸頻率、節(jié)律、神志的改變，結(jié)合動脈血?dú)夥治?、肺功能檢查的結(jié)果，即可做出呼吸衰竭的珍斷。同時要注意以下幾點(diǎn):1.急性呼吸衰竭的診斷由于病因不同，不同病人的病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等各不相同，診斷主要依靠血?dú)夥治龅群粑砉δ艿臏y定，分為以下幾種情況:(1)原無呼吸系統(tǒng)疾患，PaO2在短時間內(nèi)下降到低于60mmHg，或PaC02升高50mmHg以上，則可診斷為急性呼吸衰竭。(2)原有慢性呼吸系統(tǒng)疾患，PaOz應(yīng)低于50mm

21、Hg，或出現(xiàn)失代償性或代償不完全的呼吸性酸中毒，方可診斷為急性呼吸衰竭。(3)如果PaC02在短時間內(nèi)從正常范圍升高到52.5mmHg以上，則可稱為急性通氣衰竭O 2.病因的診斷與鑒別診斷僅僅做出呼吸衰竭的診斷尚不全面，應(yīng)根據(jù)病人的病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)等輔助檢查的結(jié)果分析呼吸衰竭的病因，做出病因診斷，以對因治療。3.防止漏診以呼吸困難為首發(fā)癥狀的病人，呼吸衰竭的診斷并不困難。但有時病人是因其他系統(tǒng)的癥狀來就診，如肺性腦病的病人因昏迷就診，此時如果未考慮到呼吸衰竭的可能，不進(jìn)行血?dú)夥治鰴z查，很可能按照腦血管疾病等思路進(jìn)行診治，延誤病情，造成嚴(yán)重后果。三、救治與護(hù)理(一)救治原則1.氧療低氧血癥

22、是急性呼吸衰竭重要的臨床表現(xiàn)，由此帶來的對組織器官的損傷可以是致命的。氧療是糾正缺氧的有效手段，但氧氣也是一種治療用藥，使用不當(dāng)會導(dǎo)致氧中毒、二氧化碳潴留，所以應(yīng)掌握氧療的正確方法。I型呼吸衰竭:短時間吸入Fi02為0.5O. 6或更高濃度的氧，以盡快糾正缺氧，待Pa02升至60mmHg以上后，將Fi02降至0.5以下，以防氧中毒、吸收性肺不張等并發(fā)癥?，F(xiàn)在一般將FiOz在O.5以上定義為高濃度吸氧，常壓下Fi0240%以下是安全的;40%60%有可能引起毒性反應(yīng);60%以上必須限制在48小時以內(nèi)，最多不超過72小時;純氧吸入只能短時間應(yīng)用，如進(jìn)行心肺復(fù)蘇或病人的轉(zhuǎn)運(yùn)，不超過24小時。鼻導(dǎo)管吸

23、氧日才氧濃度與氧流量的換算關(guān)系:Fi O2 ( % ) = 21 +4 X吸氧流量(L/min) 型呼吸衰竭:持續(xù)低流量吸氧，F(xiàn)i0235%。該型呼吸衰竭的缺氧和二氧化碳滿留主要是由于肺泡通氣量不足引起的，呼吸中樞對二氧化碳的敏感性降低，呼吸驅(qū)動主要依靠低氧，單純吸氧只能提高氧分壓，無助于二氧化碳的排出，低氧糾正后解除了對呼吸中樞的興奮作用，反而使通氣量降低，加重二氧化碳滿留。對此型病人，可在低流量吸氧基礎(chǔ)上加用呼吸興奮劑，慎用鎮(zhèn)靜劑;如在治療過程中，病人二氧化碳漏留逐漸加重，出現(xiàn)神志改變，應(yīng)及時建立人工氣道，機(jī)械通氣。2.呼吸興奮劑可興奮呼吸中樞，剌激通氣，適用于輕度呼吸衰竭。常用尼可剎米，

24、可用 O. 75g靜脈推注，再以3. 75g加入500ml液體中以2ml/mi口的速度維持靜淌。使用12小時無效，應(yīng)考慮機(jī)械通氣。但目前對該類藥物的使用有爭議，有人認(rèn)為其增加通氣量是以增加機(jī)體代謝率為代價的，得不償失;而且對于呼吸肌疲勞的病人，僅興奮中樞仍不能解決肺功能差、呼吸肌無力的根本問題。但因其應(yīng)用方便，不像機(jī)械通氣那樣需要特殊的設(shè)備，故仍在|臨床實(shí)踐中使用。3.機(jī)械通氣可以維持適當(dāng)?shù)耐?、改善氣體交換、減少呼吸功耗。目前臨床上尚無統(tǒng)一的應(yīng)用機(jī)械通氣的適應(yīng)證和指征，各種類型的呼吸衰竭，只要氧療、藥物治療無效就應(yīng)及時應(yīng)用機(jī)械通氣。原則是早上早下上機(jī)要在病情的早期，不要拖延到病情危急，病人生

25、命體征不穩(wěn)定時才不得不上;脫機(jī)要早，只要原發(fā)病得到控制、好轉(zhuǎn)，就應(yīng)及時降低呼吸支持的水平，鍛煉病人的自主呼吸，以便脫機(jī)，無原則地延長機(jī)械通氣的時間只會增加并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，使呼吸肌發(fā)生廢用性萎縮，導(dǎo)致脫機(jī)困難。具體的通氣模式、參數(shù)根據(jù)病人的病情設(shè)置。4.病因及對癥治療針對呼吸衰竭的搶救措施只是對癥處理，避免病人死于嚴(yán)重的缺氧和二氧化碳將留，贏得治療時間，呼吸衰竭的最終糾正還依靠病囚的解除。所以在治療|呼吸衰竭的同時，要分析病情，尋找病因，積極處理原發(fā)病，如解除呼吸道梗阻、控制感染，糾正心衰等。因呼吸衰竭導(dǎo)致的消化道出血、肝腎功能障礙、酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂等，也要給予對癥處理。(二)護(hù)理要點(diǎn)1.

26、病情監(jiān)測(1)臨床監(jiān)測:觀察意識狀態(tài)、發(fā)純、皮膚的溫濕度、出血傾向、球結(jié)膜有無充血水腫、呼吸運(yùn)動的對稱性、呼吸音和眼音，昏迷病人要檢查瞳孔大小及對光反應(yīng)、肌張力、腱反射和病理征等。監(jiān)測體溫、心率、脈搏、血壓等生命體征，尤其是呼吸頻率的變化，如呼吸頻率過快或過慢，常提示呼吸功能不全。其他如尿量、腎功能情況，有兀腹脹、消化道出血、營養(yǎng)狀況、電解質(zhì)變化等。(2)儀器監(jiān)測:動脈血?dú)夥治?常用撓動脈、股動脈、hong動脈等，通過血?dú)夥治隹色@得血液氣體和酸堿平衡兩方面的資料，也是調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)的依據(jù)，是呼吸衰竭珍治中最常用的指標(biāo)。采完血后要注意壓迫止血，避免出息或局部形成血腫。脈搏氧飽和度監(jiān)測:可以無創(chuàng)連

27、續(xù)監(jiān)測，與動脈血氧飽和度有很好的相關(guān)性，能夠反應(yīng)病人氧供的情況，考核氧療效果，調(diào)節(jié)吸氧濃度呼出氣二氧化碳分壓監(jiān)測，也是一種無創(chuàng)監(jiān)測的指標(biāo)，在心肺功能正常的病人，能較準(zhǔn)確地反應(yīng)動脈血二氧化碳分壓。2.氧療護(hù)理按醫(yī)囑進(jìn)行氧療，記錄吸氧方式(鼻塞、鼻導(dǎo)管、面罩等)、吸氧濃度及吸氧時間.根據(jù)病人的病情決定氧流量。I型呼吸衰竭的病人可以采取高流量吸氧，但對于型呼吸衰竭的病人，一定要低流量吸氧，以免造成二氧化碳滿留。若吸入高濃度或純氧要嚴(yán)格控制吸氧時間，避免氧中毒。 3.機(jī)械通氣病人的護(hù)理(1)記錄上機(jī)時間、設(shè)置的參數(shù)，觀察呼吸機(jī)的工作狀況及病人的情況，如氣道壓、呼吸頻率、潮氣量、呼吸音等，防止人機(jī)對抗、

28、氣壓傷(如氣胸、皮下氣腫)等并發(fā)癥。(2)人工氣道的管理 進(jìn)行機(jī)械通氣需建立人工氣道，注意加強(qiáng)人工氣道的管理，如濕化、吸痰、換藥、氣囊充放氣等。(3)注意吸痰的無菌操作，吸痰前后檢查肺部的體征，以判斷吸痰的效果。 (4)注意氣管套管的固定，避免脫管。 (5)心理護(hù)理。上機(jī)前要向意識清楚的病人交待使用呼吸機(jī)的必要性及如何配合;建立人工氣道后病人失去了語音表達(dá)能力，要積極采用語音及非語言的溝通方式(如子勢、寫字板等)加強(qiáng)與病人的交流，了解其需求，提供必要的幫助;安排家人、朋友的探訪，緩解其心理壓力，促進(jìn)康l復(fù)。 第三節(jié) 急性肝衰竭急性肝哀竭(acute liver failure， ALF)是原來

29、元肝細(xì)胞疾病的個體，由多種病因?qū)е赂渭?xì)胞大量壞死或功能障礙而導(dǎo)致的一種綜合征，臨床表現(xiàn)為黃瘟、凝血功能障礙和肝性腦病，包括暴發(fā)性肝衰竭( ulminant hepatic failure， FHF)和亞暴發(fā)性肝衰竭(subfulminanl hepatic failur已SHF) 0 ALF的死亡率很高，可達(dá)80%以上，近年隨肝移植、人工肝等技術(shù)的發(fā)展，其存活率可達(dá)到近60%。一、病因1.病毒性肝炎2.代謝失常3.藥物毒性4.工業(yè)毒性二病情評估：(一)臨床表現(xiàn)l發(fā)病起病急，進(jìn)展快，全身元力，食欲減退。2黃瘟進(jìn)行性加深，進(jìn)展速度快。 3.肝性腦病有人認(rèn)為是ALF必備表現(xiàn)，可分為四期，早期為神經(jīng)、

30、精神改變，煩躁、譫4 妄、定向力障礙，易誤診為精神病，晚期出現(xiàn)昏迷，（表82。）4.腦水腫約50%-80%的病人可出現(xiàn)腦水腫，與肝昏迷極難鑒別，漏珍率高，表現(xiàn)為昏迷程度迅速加深、頻繁抽撞、呼吸不規(guī)則、瞠孔異常變化、血壓持續(xù)升高、視乳頭水腫。5.凝血功能障礙與肝臟合成凝血因子減少、DIe、血小板減少等因素有關(guān)，表現(xiàn)為皮膚、粘膜、內(nèi)臟廣泛出血，嚴(yán)重時可危及生命6.肝腎綜合征 ALF引起的急性腎衰竭，病人出現(xiàn)少尿或無膚、氮質(zhì)血癥、酸中毒、高鉀血癥等表現(xiàn)，大多數(shù)為功能性。當(dāng)ALF經(jīng)治療改善后，腎衰竭可逆轉(zhuǎn)。7.其他如!腹水、呼吸衰竭、低血壓、心律失常、繼發(fā)感染等。(二)輔助檢查1.肝炎病毒學(xué)檢查大部分

31、病人可檢測到乙型肝炎病毒。2.肝功能轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素均迅速、明顯升高，數(shù)日內(nèi)膽紅素升至171fJ-mal幾或每日上升17mal/L，當(dāng)出現(xiàn)酶膽分離現(xiàn)象，即膽紅素繼續(xù)上升，轉(zhuǎn)氨酶反而下降時，提示預(yù)后不良。白球蛋白比例倒置。血氨升高。3.血生化電解質(zhì)紊亂:可有低鉀、低鈉、低鈣、低鎂等改變。低血糖:空腹血糖可2. 22mmal/L。血膽固醇降低:肝細(xì)胞脂肪代謝障礙，不能正常合成膽固醇，15秒，血纖維蛋白原減少1.25g/L，血小板6.5mmol/L。血尿素氮21. 4mmol/L或肌酐442mmol/L。高分解狀態(tài)，每日血肌酐升高超過176.8mmol/L或尿素氮升高超過8.9mmol/Lo無高分解狀

32、態(tài)：但無尿2天以上或少尿4天以上酸中毒，二氧化碳結(jié)合力低于13mmol/L，pH6.0mmol/L，心電圖有高鉀改變。常用透析術(shù)包括血液透析、腹膜透析、連續(xù)靜脈靜脈血液濾過三種，其中以連續(xù)血液濾過的方法符合生理，對血流動力學(xué)的影響小，比較適用于危重病人。選擇何種方法可根據(jù)病人病情、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)院條件決定。|危(2)多尿期:尿量雖增多，但腎功能尚未恢復(fù)，尿素氮、肌酐仍有所上升，此期仍應(yīng)重視原發(fā)病和感染、消化道出血等并發(fā)癥的治療;同時，由于尿量增多，要注意由比帶來的脫水、電解質(zhì)紊亂問題。 (3)恢復(fù)期:無特殊處理，要避免使用腎毒性藥物。 （二）透析療法目的是:盡早清除體內(nèi)過多的水分，監(jiān)免水中毒;盡

33、早清除體內(nèi)毒素，使毒素造成的體內(nèi)各臟器的病變減輕、細(xì)胞損傷減輕，有利于損傷細(xì)胞的修復(fù)，減少各臟器并發(fā)癥，避免多臟器功能衰竭的發(fā)生;預(yù)防或及早糾正高鉀血癥和代謝性酸中毒，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境;減少并發(fā)癥及病死率，提高存活率;使液體、熱卡、蛋白質(zhì)及其他營養(yǎng)物質(zhì)的攝入量放寬，有利于腎臟受損細(xì)胞的修復(fù)與再生。急性腎衰常用的透析技術(shù)包括:血液透析;腹膜透析;連續(xù)性腎臟替代治療。1.血液透析(1)原理:血液透析是利用半透膜原理，將病人血液與透析液同時引進(jìn)透析器(人工腎)，在透析膜兩側(cè)呈反方向流動，借助膜兩側(cè)的溶質(zhì)梯度、滲透梯度和水壓梯度，通過擴(kuò)散、對流、吸附清除毒素，通過超波、和滲透清除體內(nèi)滋留的水分;同時可補(bǔ)充需

34、要的物質(zhì)，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡(2)適應(yīng)證與禁忌證:急性腎功能衰竭是否能得到及時診斷和治療，是決定病人存活的關(guān)鍵，因此在急性腎功能衰竭的病人，透析的標(biāo)準(zhǔn)可以適當(dāng)放寬。有學(xué)者主張早期透析和預(yù)防透析，以阻止高鉀血癥、肺水腫、高血壓危象、心包炎等并發(fā)癥的發(fā)生。除腎臟疾病外，血液透析也可以用于一些非腎臟疾病，如:藥物中毒，尤其是不與血漿蛋白結(jié)合、水溶性的且體內(nèi)分布容積較小的藥物;各種原因所致的溶血，游離血紅蛋白0.08g/L;高鈣血癥:高尿酸血癥、嚴(yán)重水、電解質(zhì)及酸堿紊亂等。相對禁忌證包括以下幾種情況:休克或收縮壓低于80mmHg者;大手術(shù)后3天內(nèi)或有嚴(yán)重出血或出血傾向者;嚴(yán)重貧血(血紅蛋白低于50g

35、/L);嚴(yán)重心律失常、心功能不全;嚴(yán)重高血壓(收縮壓200mmHg，舒張壓130mmHg);嚴(yán)重感染，如敗血癥者;晚期腫瘤;極度衰竭、臨危病人;精神病及不合作者，或家屬不同意透析者。(3)血管通路:進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路，將血液引人透析器，經(jīng)過凈化后再輸回體內(nèi)。急性腎功能衰竭時常用的建立血管通路的方法是深靜脈插管法，即將導(dǎo)管直接插入腔靜脈或中心靜脈，用于血液凈化治療，具有手術(shù)方法簡單易行、不破壞血管、可重復(fù)使用、血流量充分等優(yōu)點(diǎn)?？捎糜诓骞艿撵o脈有股靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈等。導(dǎo)管有單腔和雙腔兩種，目前多用雙腔管，有兩個開口，可分別用作引血和回血。(4)抗凝療法:血液透析需要使用抗凝

36、劑以防止透析器和血管通路凝血。常用的有以下幾種方法: 1)肝素化抗凝法:通過監(jiān)測全血部分凝血活酶時間(WBPTT)、活化凝血時間(ACT)矛II試管法凝血時間，以決定肝素的劑量在常規(guī)透析的過程中，陰陽和盯時間多超過基礎(chǔ)峭的 80%，而在透析結(jié)束時應(yīng)縮短至超過基礎(chǔ)值的LLO%。肝素的給藥方法有:重復(fù)大劑量注入法，一般首劑給予肝素1 OOOU，每小時監(jiān)測WBPTT或ACT;如較基礎(chǔ)值僅延長50%，或試管法凝血時間小于20分鐘，則追加肝素1 000-2 OOOU，使試管法凝血時間達(dá)30分鐘。恃續(xù)輸注法:先給首劑2 OOOU，然后每小時追加1 000-2 OOOU)，每小時監(jiān)測WBPTT或ACT，調(diào)整

37、肝索注入速度。體外肝素化法:在透析器的人口不斷注入肝素，而在出口不斷注入魚精蛋白，用以中和肝素，使凝血時間保持在正常范圍，使肝素只在透析器內(nèi)起抗凝作用。 2)低分子量肝索抗J疑法:低分子重肝素用量;小，對凝血系統(tǒng)及血小板功能影響小，因而對有出血危險的血液透析病人，能夠在不加重或誘發(fā)出血的同時傘，起到較好的體外抗凝作用首劑給3 OOOr-.-Ll OOOU，維持量750U/h，或單次使用5000U。3)無肝素透析:對高危出血的緊急透析病人可應(yīng)用無肝素透析技術(shù)，可防止出血加重。方法是先用肝素鹽水(3 OOOU/L)沖洗透析器及管路，透析過程中要求維持高血流速度(250_300ml/h)，一般心功能

38、減退者或低血壓者不能耐受此種高血流速度。透析過程中每15-30分鐘由動脈端輸注生理鹽水100200ml至透析器內(nèi)，以進(jìn)行沖洗。(5)并發(fā)癥:盡管現(xiàn)在透析設(shè)備和監(jiān)測系統(tǒng)越來越先進(jìn)，透析過程中仍然可能發(fā)生一些并發(fā)癥，有些甚至?xí)＜吧?，如低血壓、心律失常、心功能不全、心跳驟停、急性溶血、發(fā)熱等。2.連續(xù)性腎臟替代治療傳統(tǒng)的血液凈化技術(shù)存在著血流動力學(xué)不穩(wěn)定等一些缺點(diǎn).在救治危重病人中存在著很大的限制，1977年Kramer等提出了連續(xù)性動靜脈血液濾過，很大程度克服了傳統(tǒng)血液透析的缺點(diǎn)，并且可以在lCU病房內(nèi)實(shí)施。隨后，許多連續(xù)性血液凈化技術(shù)相繼誕生，包括連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過、連續(xù)性血液透析、連續(xù)性血液透析;慮過等，這些