二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)機械性溶血性貧血1例.ppt

1、二尖瓣置換術(shù)后并發(fā)機械性溶血性貧血1例報告及知識延展,嘉興二院心內(nèi)科 鄭繼鋒 王迎,病史的簡要介紹,女，73歲。有高血壓病史20多年。血壓控制理想。 09.12因活動后氣促在本院診斷為二尖瓣脫垂，心功能不全。 10.4在本院行二尖瓣MVR術(shù)。術(shù)后恢復(fù)較好。術(shù)后一直服用華法林。 一月后出現(xiàn)胸悶氣促心悸，下肢嚴重水腫，夜間不能平臥。平臥后咳嗽氣促明顯。入院考慮心功能IV級，陣發(fā)性房顫。 膽紅素明顯升高，以間接膽紅素升高為主，同時出現(xiàn)貧血。考慮溶血性貧血。網(wǎng)織紅細胞明顯升高，同時肝功能有受到損傷表現(xiàn)。 血液科會診后考慮溶血性貧血，給以coomb試驗，PNH測定均正常。實驗性皮質(zhì)激素治療無明顯效果。

2、患者在胸外科給以利尿擴血管強心治療后效果不佳，胸悶氣促無明顯緩解 ，進行性加重。兩周后轉(zhuǎn)入心內(nèi)科。,入院主要檢查,血常規(guī)RBC2.68*1012 HGB88g/L網(wǎng)織紅細胞6.0% BNP303pg/ml 總膽紅素76.6umol/l直接膽紅素14.7umol /l間接膽紅素61.9umol/l丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶100IU/L門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶117IU/L LDH1177IU/L 腫瘤系列正常，肝炎系列正常。 直接抗人球蛋白試驗COOMB試驗陰性。PNH檢查陰性。 三次心臟彩超檢查均顯示二尖瓣輕中度返流。左室射血分數(shù)輕度下降（45-55%）,后天性獲得性溶血性貧血的分類,自身免疫性溶血性貧血：

3、 患者coom試驗，PNH測定均正常。實驗性皮質(zhì)激素治療無明顯效果。自身免疫性溶血性貧血依據(jù)不足。 藥物誘發(fā)的免疫性溶血性貧血：到目前為止，已被證實易誘發(fā)溶血的藥 物主要有第三代頭孢菌素、雙氯芬類藥物、甲基多巴、超過 10 d的大劑量青霉素、利福平、氟達拉賓、左旋多巴、奎尼丁 以及甲芬那酸等 。 患者無相關(guān)藥物的使用情況。 創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血：診斷主要依據(jù)患者的 心臟病史、心臟手術(shù)史(各種瓣膜置換術(shù))結(jié)合溶血性貧血的臨床和實驗室發(fā)現(xiàn)。對心臟病或是心臟手術(shù)后出現(xiàn)溶血 性貧血的患者應(yīng)想到本病的可能。患者較為符合，針對患者二尖瓣置換術(shù)術(shù)后出現(xiàn)溶血性貧血，心衰再發(fā)加重，患者要考慮術(shù)后人工瓣膜撕裂、

4、 人工瓣膜放置不妥或人工瓣膜周圍有滲漏造成的溶血性貧血。,瓣膜成形術(shù)后產(chǎn)生機械性溶血的主要原因有二：過小的瓣環(huán)合并殘余反流時血流沖刷瓣口的人造瓣環(huán)或過長的線結(jié)等異物；存在瓣周漏。硬質(zhì)成形環(huán)由于在心動周期中不能隨同二尖瓣環(huán)一起收縮、變形，縫線張力較高，相對更容易在縫線處出現(xiàn)的撕裂和瓣周漏,患者再次心臟彩超檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣瓣周漏，漏口有7mm，肺動脈高壓。心包積液。二尖瓣中度返流,經(jīng)驗教訓(xùn),對瓣周漏認識不足：瓣周漏人工心臟瓣膜置換術(shù)后特有的少見并發(fā)癥。一般為0一48，而且主動脈瓣替換高于二 尖瓣替換 。部分病人會出現(xiàn)溶血情況。 不重視體檢情況：患者二尖瓣聽診區(qū)有粗糙的收縮早期雜音。 經(jīng)胸超聲（TTE

5、）檢查是發(fā)現(xiàn)瓣周漏的常用方法。經(jīng)食道超聲（TEE）可比經(jīng)胸超聲更清楚地顯示漏口大小、位置及微小反流束。造影檢查是確診的最好方法 ?；颊咴尾食丛l(fā)現(xiàn)瓣周漏，彩超醫(yī)生回顧分析發(fā)現(xiàn)既往彩超把瓣周漏的高速返流認為是二尖瓣返流。在經(jīng)胸超聲不能發(fā)現(xiàn)問題時應(yīng)該及時食道超聲或者左室造影確診。,相似病例延展報道,雙瓣置換術(shù)后二尖瓣瓣周漏致 重度溶 血性貧血誤診1例報告（術(shù)后11年出現(xiàn)心衰溶血性貧血） 2009.5中國創(chuàng)新醫(yī)學(xué) 主動脈瓣置換術(shù)后并發(fā)機械性溶血性貧血一例報告 （術(shù)后7月發(fā)現(xiàn)貧血） 2009.1臨床誤診誤治,二尖瓣置換術(shù)后的瓣周漏需要再次外科手術(shù)治療,心臟瓣周漏沒有自發(fā)閉合的傾向,且隨著人工

6、瓣膜活動,特別是左房室腔顯著擴大與瓣環(huán)有病變時，心臟瓣周漏有擴大的趨勢，此外瓣周漏容易并發(fā)人工瓣膜心內(nèi)膜炎，所以應(yīng)該積極治療。 。 既往對瓣周漏的治療以外科手術(shù)為主，手術(shù)方式有修補術(shù)和再次人工瓣膜置換術(shù)兩種。外科再次手術(shù)風(fēng)險較高，死亡率也相應(yīng)增加。Toker報道再次住院手術(shù)死亡率為14.2,急診病例手術(shù)的死亡率達35.5。,知識的延展：瓣周漏的介入治療,1992年以來,國外已經(jīng)有不少經(jīng)股動脈穿刺放置封堵傘閉合PPL成功的報道，大多為個案報道 主要為外科不能做手術(shù)或外科手術(shù)風(fēng)險太大的瓣周漏患者 封堵瓣周漏的裝置：閉合PPL沒有專門的封堵傘，常用的有雙面?zhèn)恪椈扇?、房缺封堵傘、肌部室缺封堵傘及封堵動脈導(dǎo)管（PDA）的封堵傘等。 介入治療的并發(fā)癥主要為人工瓣開裂、血栓形成、感染性心內(nèi)膜炎、人工瓣葉功能損傷、溶血性貧血、動脈系統(tǒng)栓塞及其與封堵器脫落栓塞等。 隨著外科換瓣手術(shù)的增多，瓣周漏的患者也在增加，介入治療瓣周漏能為瓣周漏患者提供很好的治療選擇機會 。 因國情、手術(shù)風(fēng)險較大及技術(shù)問題國內(nèi)未見報道 國內(nèi)準備第一個吃螃蟹呢？,主動脈瓣人工機械瓣膜置換術(shù)后瓣周漏介入封堵一例20