“甘姜苓術(shù)湯、苓桂術(shù)甘湯、理中丸”之區(qū)別

1、.腎著之病，其人身體重，甘姜苓術(shù)湯之悟甘姜苓術(shù)湯與苓桂術(shù)甘湯的區(qū)別甘姜苓術(shù)湯與理中丸兩方的差別腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之高建忠老師常用甘姜苓術(shù)湯治療腰痛。翻閱老師的跟師筆記，見馮世綸教授臨床上也每每使用甘姜苓術(shù)湯。于是，筆者試圖在老師的影響下去學(xué)習(xí)、思考甘姜苓術(shù)湯。一、甘姜苓術(shù)湯又名腎著湯，出自金匱要略五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治第十一：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，

2、腹重如帶五千錢，甘姜苓術(shù)湯主之”。其藥物組成為：甘草、白術(shù)各二兩，干姜、茯苓各四兩。關(guān)于本病的病機(jī)，歷代醫(yī)家共識(shí)之處為“腎受冷濕，著而不去”。那么關(guān)于本方主治，順理成章當(dāng)為“補(bǔ)土以治水，散寒以滲濕”。方中這四味藥，大都是走中焦、走脾胃的藥。那么腎著之病為何治以脾藥？尤在涇解釋為：“其病不在腎之中臟，而在腎之外腑。故其治法，不在溫腎以散寒，而在燠土以勝水”。難道說此處若不“燠土以勝水”，就不可以“溫腎以散寒”了嗎？腎著病最典型的是“腰中冷”，可以冷到“如坐水中”。如此切膚之寒，非親試者不能體會(huì)。究其成因，非置身天寒冷濕之地，乃“身勞汗出，衣里冷濕”；論及起病，非一日而成，乃“久久得之”。腎家已被

3、寒濕所犯，日久成積，堅(jiān)寒不化。諸般腎藥，入此冰寒之地，恐藥力未至，而其熱性已竭。況其人“腹重如帶五千錢”，雖“飲食如故”，然“病在下焦”，腰、腹何其困重，俱被寒濕所著，此時(shí)若以腎藥治下，恐自腹以下，藥力難以到達(dá)。故不得不以脾胃之藥先驅(qū)開路。溫振脾陽以勝內(nèi)入之寒濕。高建忠老師常說，身體里津液的升降出入出現(xiàn)異常的話，會(huì)產(chǎn)生濕、痰、飲這三家邪氣。而痰多責(zé)之于胃，濕多責(zé)之于脾。腎著之病，感于寒濕，從脾胃為切入點(diǎn)，實(shí)可謂點(diǎn)睛、生花之妙筆。由此可見，假若“燠土以勝水”當(dāng)真為仲師本意，亦或?yàn)樯礁F水復(fù)疑無路后的柳暗花明又一“方”。二、甘姜苓術(shù)湯與苓桂朮甘湯僅一味之差，若將方中的干姜四兩易以桂枝三兩，則為苓桂術(shù)

4、甘湯。余藥不但藥味相同，且劑量也分毫不差。如此看來，區(qū)別兩方的關(guān)鍵在于干姜和桂枝。中藥學(xué)教材謂干姜溫肺化飲，桂枝助陽化氣，看起來這兩味藥都可以治水。但是我們通過條文解讀出甘姜苓術(shù)湯用來治療因“衣里冷濕，久久得之”的“腰以下冷痛”；苓桂朮甘湯用來治療“心下逆滿，氣上沖胸”的“起則頭眩”。前者責(zé)之寒濕，后者因于寒飲，即兩方一個(gè)治濕、一個(gè)治飲。干姜是治濕的嗎？如果您覺得不可思議，那么我們不妨聽聽古人的聲音。神農(nóng)本草經(jīng)說：“干姜，味辛溫.逐風(fēng)，濕痹，腸澼，下利?！闭f文云：“姜，御濕之菜也。”誠然，依此來審視干姜，治濕是其本分。關(guān)于苓桂術(shù)甘湯的主治，老師在短氣有微飲，當(dāng)從小便去之一文中已作闡釋，認(rèn)為該方

5、可適用于治療中、上二焦的飲邪。其中對于偏于中焦還是上焦的論述甚為精彩，老師說“筆者臨證，如治療中焦飲停，慣用苓、術(shù)、草加桂；治療上焦陽虛飲停，慣用桂枝甘草湯加苓、術(shù)。思路不同，用方則一”。三甘姜苓術(shù)湯與理中丸兩方的差別在于茯苓與人參。前方主治寒濕，后者側(cè)重虛寒。正如老師在理中丸是太陰病的主方嗎？一文中所問：這里的“寒”，究竟屬虛還是屬實(shí)？人們根據(jù)理中丸是太陰病的主方而回答“虛寒”。這時(shí)候老師又問了一個(gè)問題：中藥中哪一味藥物可以治療虛寒？老師說：“通常所說的虛寒，并不是真有虛寒之邪，而是虛與寒的組合，虛指正氣，寒指邪氣，此處的寒仍然屬實(shí)。治療的時(shí)候，正虛當(dāng)補(bǔ)，寒實(shí)當(dāng)溫。正如理中丸方中，人參治虛，干姜治寒，合而為方治療虛寒。這也能解釋：我們可以找到治療虛寒之方，而找不到治療虛寒之藥”。所以寒沒有虛實(shí)之分，寒是客觀存在的一團(tuán)冰冷之氣。正如內(nèi)經(jīng)所說“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。細(xì)察本方，可知其人素體不虛，因“身勞汗出，衣里冷濕”，而有了遭遇寒濕的客觀條件，但這并不能馬上形成此證，尚須“久久”方能“得之”。也就是說這個(gè)人的腎之所以受此寒濕，且“著而不去”的一個(gè)重要原因是“邪氣盛則實(shí)”。邪氣盛可以體現(xiàn)在兩方面，一方面如錢塘大潮，洶涌澎湃，勢如破竹。另一方面如涓涓小溪，細(xì)水長流，滴水石穿