植皮病人的圍手術(shù)期護理

1、植皮病人的圍手術(shù)期護理及VSD負(fù)壓吸引技術(shù),急診科：唐圣鳳,目錄Contents,概述,概念： 植皮術(shù)就是在供區(qū)取下一部分皮膚，覆蓋在切除了瘢痕的區(qū)域或經(jīng)久不愈的創(chuàng)面上（受區(qū)） 。供區(qū)的皮膚需要在受區(qū)得到新的血管供血才能夠成活。一般情況下，自體皮膚移植成功的幾率很大，但也有植皮不成活的可能。此外所有的自體植皮，都會在供區(qū)留下瘢痕。植皮手術(shù)主要適用于燒傷、燙傷等各種情況留下的疤痕以及創(chuàng)面的修復(fù)。 區(qū)分： 微粒皮膚移植術(shù)是將一小片薄斷層自體皮或異體皮分割成很小的微粒，移植到創(chuàng)面上，存活后生長并向周圍擴展覆蓋臨近創(chuàng)面，主要用于大面積深度燒傷后創(chuàng)面的修復(fù)。 皮瓣移植術(shù)，它需要在供區(qū)切取皮膚和其下面的脂

2、肪、血管以及肌肉等，用來覆蓋切除了瘢痕的區(qū)域（受區(qū)）。有一些皮瓣在被移植到受區(qū)時，仍然與原來的血管相連；有的皮瓣在手術(shù)中就需要切斷與原來血管的連接，然后在顯微鏡下將皮瓣的血管與受區(qū)的血管做吻合，這就是顯微外科手術(shù),自體皮膚； 自體、異體混合皮膚； 自體表皮細胞體外培養(yǎng)的皮膚,供區(qū)部位選擇及皮膚準(zhǔn)備 1、保證供區(qū)皮膚的完好性； 2、根據(jù)受區(qū)選擇； 3、肉芽創(chuàng)面上植皮，要防止交叉感染； 4、手術(shù)前1天沐浴、清潔皮膚，必要時剃除毛發(fā),術(shù)前準(zhǔn)備,受區(qū)部位準(zhǔn)備 1、在肉芽創(chuàng)面上植皮時，術(shù)區(qū)必須有充分 的準(zhǔn)備。肉芽創(chuàng)面必須分泌物少，肉芽細密 結(jié)實，無水腫，色澤健康鮮紅，否則皮片移 植后難于成活。 2、手術(shù)

3、部位的瘢痕組織，應(yīng)于術(shù)前23天 開始皮膚準(zhǔn)備，特別是四肢部位的瘢痕攣縮 畸形的患者，應(yīng)在術(shù)前3天用1：5000高錳酸 鉀溶液浸泡，每日2次,術(shù)前準(zhǔn)備,做好心理護理，完善各項檢 查，了解生理及心理情緒情 況，了解有無感冒發(fā)熱及女 性生理周期等，告知患者手 術(shù)相關(guān)知識，緩解緊張情緒， 能更好的配合手術(shù),術(shù)前準(zhǔn)備,供區(qū)創(chuàng)面護理（根據(jù)切取皮片的厚度、部位及方式不同而有所不同） 1、切取表層或中厚皮片，由于供皮區(qū)還保留部分真皮組織和皮膚附件(毛囊、 皮脂腺等)中的上皮細胞，可以增生逐漸修復(fù)創(chuàng)面。用一層凡士林紗布覆蓋創(chuàng) 面，外加數(shù)層紗布及棉墊，再予以加壓包扎。紗布和棉墊的厚度一般不少于 5cm。包扎敷料面

4、積宜超過創(chuàng)緣56cm，以防創(chuàng)面外露增加感染機會。一般情 況下，如無感染，供皮區(qū)創(chuàng)面可在3周內(nèi)愈合。如術(shù)后滲出液較多，滲透敷料 或天氣炎熱多汗，可采用早期暴露方法，在取皮后46天，將外層敷料去除。 只保留一層油紗布緊貼創(chuàng)面，以保持創(chuàng)面與外界隔離，保護供皮區(qū)的愈合。 大腿取皮創(chuàng)面愈合后短期內(nèi)不宜下地行走，否則可引起創(chuàng)面出血。 2、側(cè)胸或側(cè)腹部取皮。取皮后，供區(qū)拉攏縫合，術(shù)后用腹帶包扎，以減輕 創(chuàng)口張力和疼痛。術(shù)后1014天間斷折線，并繼續(xù)使用腹帶包扎，3周撤去腹 帶,術(shù)后護理,受區(qū)創(chuàng)面護理 術(shù)后妥善的包扎固定，減少移動，抬高患肢，并給予適當(dāng)?shù)膲毫?，有利于?chuàng) 面和皮片間毛細血管的聯(lián)結(jié)、重建。包扎壓力

5、過大不利于毛細血管生長，會 導(dǎo)致皮片缺血壞死。包扎壓力過小則皮片下易出現(xiàn)滲血、滲液。 （1） 皮瓣的觀察：密切觀察皮瓣的局部血運情況。在受區(qū)局部可適當(dāng)烤燈 加溫，促進局部血液流通。 （2） 皮膚溫度的測量：皮瓣的溫度應(yīng)略高于皮膚。 （3） 引流管的護理：為防止皮瓣下血腫形成，術(shù)中放置引的流管或引流 條，術(shù)后要妥善固定，保持通暢，觀察有無滲出物,術(shù)后護理,其他護理： 1、心理護理：安慰患者，提供專業(yè)知識指導(dǎo)，減輕患者的顧慮，增強自信。 2、病室要求：術(shù)后室溫保持在2528。C。 3、體位選擇：皮瓣遠端抬高，保證患處妥善固定制動，并保證皮片與創(chuàng)面緊 貼、不移位。胸部植皮應(yīng)仰臥；背部植皮應(yīng)俯臥；乳房

6、切除植 皮后，應(yīng)將患者上肢固定于軀干旁，以免影響胸大肌活動。 4、生活護理：術(shù)后營養(yǎng)很重要，可給予高蛋白、高維生素、高熱量的飲食， 如牛奶、雞蛋、瘦肉、各種水果等,術(shù)后護理,1、告知患者植皮雖然成活，尚未恢復(fù)感覺時，應(yīng)注意避免燙傷和損傷。 2、在四肢、供皮區(qū)或植皮區(qū)邊緣出現(xiàn)瘢痕增生時，可用局部壓迫法防治，如 彈力繃帶捆綁或穿彈力褲（袖）等，要堅持半年以上才能達到防治效果。 3、心理康復(fù)指導(dǎo)：幫助患者了解康復(fù)階段可能持續(xù)數(shù)年，應(yīng)保持良好的心理 狀態(tài)，樹立正確的康復(fù)信念，以積極的心理狀態(tài)面對康復(fù)治療。積極主動地 參與康復(fù)訓(xùn)練。 4、功能康復(fù)指導(dǎo)：使患者了解皮膚移植手術(shù)的目的不僅是要恢復(fù)原來的外形，

7、 更重要的是恢復(fù)功能，因此，術(shù)后功能鍛煉訓(xùn)就顯得尤為重要。術(shù)后12周 保持功能位，術(shù)后2周是疤痕增生期，可采用熱敷或彈性壓迫，也可采用康復(fù) 治療儀行功能鍛煉，防止肌肉萎縮或皮瓣收縮?？祻?fù)鍛煉從每次5分鐘開始逐 漸增加到每日12次，每次不超過30分鐘，停止訓(xùn)練時間最好不超過2天,健康宣教,負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD）是指用內(nèi) 含有引流管的聚乙烯酒精水化海藻鹽 泡沫敷料，來覆蓋或填充皮膚、軟組 織缺損的創(chuàng)面，再用生物半透膜對之 進行封閉，使其成為一個密閉空間， 最后把引流管接通負(fù)壓源，通過可控 制的負(fù)壓來徹底去除腔隙或創(chuàng)面的分 泌物和壞死組織，促進創(chuàng)面愈合的一 種全新的治療方法 VSD負(fù)壓封閉引流技

8、術(shù)是用VSD材料+ 半透膜+三通接管+負(fù)壓吸引器進行負(fù) 壓吸引的技術(shù),VSD應(yīng)用,維斯第(VSD)敷料：是一種聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫，外觀形同海綿， 白色，無毒，無免疫活性，有極強的吸附性和透水性，耐腐蝕，質(zhì)地柔 軟，抗張力強。不含纖維，無固性脫落物，有效傳導(dǎo)負(fù)壓，并具有負(fù)壓 刺激性；其內(nèi)置多根多側(cè)孔硬質(zhì)硅膠引流管，厚度0.8mm，微孔直 0.3mm0.5mm，應(yīng)用時根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀將此材料修剪，覆蓋在植皮創(chuàng) 面上，為創(chuàng)面封閉的主體,裝置組成,生物透性薄膜：為美國3M公司生產(chǎn)。具有良好的透氣和透濕性，能防水和 防止細菌侵入，對皮膚無刺激性?？捎^察創(chuàng)面情況 負(fù)壓引流源：一般選用中心負(fù)壓吸引或

9、電動負(fù)壓吸引器持續(xù)吸引,裝置組成,VSD技術(shù)適應(yīng)癥 創(chuàng)傷：大面積皮膚缺損、撕脫傷、脫套傷 骨科：開放性骨折合并軟組織缺損 肌腱外漏或骨外 漏慢性骨髓炎及創(chuàng)面不愈合 骨筋膜室綜合癥。 普外科：腹腔內(nèi)感染 竇道 瘺管 乳腺癌根治術(shù)后和 會陰部創(chuàng)面的引流 燒傷：燒傷創(chuàng)面 其他：糖尿病性潰瘍 褥瘡植皮術(shù)及對植皮區(qū)保護 禁忌癥： 癌性潰瘍傷口、 活動性出血傷口,1)保護創(chuàng)面，保證有效引流 負(fù)壓效果觀察 密封治理 引流量時間觀察 引流時間5-7天拔除或更換引流量少于20ml可拔除。 引流1周左右揭除薄膜 如肉芽新鮮行II期縫合或植皮。 (2)保護易壓迫的部位，如背部、骶尾部等處，應(yīng)經(jīng)常更換患者體位，用墊圈

10、、 被子等將其墊高、懸空，防止維斯第（VSD） 護創(chuàng)材料的引流管被壓迫或折 疊，因而阻斷負(fù)壓源,VSD常規(guī)護理,3）沖洗護理 觀察沖洗情況，準(zhǔn)確記錄沖洗液、引流液的量和性質(zhì)。負(fù)壓瓶的位置要低于 創(chuàng)面，有利于引流。 保持沖洗通暢，指導(dǎo)患者或陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊沖洗管。如 遇沖洗不暢時，應(yīng)告知醫(yī)生立即解決。 可根據(jù)引流的具體情況在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)調(diào)整負(fù)壓的大小.以保證引流通暢徹底。 如引流物不多，使用負(fù)壓引流瓶較方便。 若吸引管道連續(xù)負(fù)壓吸引后發(fā)生塌陷,或封閉漏氣,應(yīng)及時更新管道或重新封閉,4)生命體征監(jiān)測VSD術(shù)后72 h內(nèi)，監(jiān)測體溫1次/6 h ，意識，出入量， 白細胞； (5)基礎(chǔ)護

11、理 病房內(nèi)每日消毒，保持床鋪清潔平整。 (6)心理護理 心理、情緒變化，建立信心。 (7)疼痛護理 必要時鎮(zhèn)痛。 (8)營養(yǎng)支持 引流液含大量蛋白，進食“三高” 食物,意外情況處理 1、維斯第（VSD）護創(chuàng)材料干結(jié)變硬 密封不嚴(yán)，脫醇變硬； 創(chuàng)面液性引流物被吸引干凈； 如前48小時變硬，可以從引流管中緩慢逆行注入生理鹽水，浸泡維斯第（VSD）敷料使其重新變軟，然后再次接通負(fù)壓，仔細檢查密封不確實處，有時可通過貼近敷料時，聽到的漏氣聲來查找漏氣的位置，最常見的漏氣部位為引流管或珊氏固定釘?shù)南的ぬ?，以及三通接頭連接處，邊緣有液體滲出處、皮膚皺折處，甚至是無序貼膜導(dǎo)致膜與膜之間有“漏貼空白”處。這時

12、需要重新用半透膜密封漏氣處。 若是48小時之后變硬，引流管中已無引流物持續(xù)流動，此時可以不做處理，一般也不會影響VSD的最終效果,2、引流物堵塞管腔 有時可見引流管中有一段變干的引流物堵塞管腔，并因此截斷了維斯第（VSD）敷料的負(fù)壓源，甚至使敷料鼓起，不見管形，這時可逆行緩慢注入生理鹽水浸泡，堵塞的引流物變軟后，重新接通負(fù)壓源，防止引流管受壓、扭彎曲、堵塞。如有必要需要多次操作，甚至更換VSD護創(chuàng)材料。術(shù)后注意保持引流管的通暢及保持負(fù)壓通暢,3、維斯第（VSD）敷料鼓起，看不見管形 常見的原因，除了引流管堵塞外，還應(yīng)考慮負(fù)壓源異常， 如吸引機損壞所致負(fù)壓力不夠、中心負(fù)壓表頭損壞、引流通道接頭處

13、漏氣、停電、電源斷路、中心負(fù)壓停止、引流管被病人體重壓迫、折疊等，此時需要根據(jù)具體原因具體處理。 4. 維斯第（VSD）護創(chuàng)材料內(nèi)有少許壞死組織和滲液殘留，有時會透過半透膜散發(fā)出臭味，甚至維斯第護創(chuàng)材料上出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等各種污穢的顏色，這并非創(chuàng)面的壞死組織所致，不會影響VSD的治療效果，一般無需再做特殊處理,5、當(dāng)發(fā)現(xiàn)有大量新鮮血液被吸出時，應(yīng)馬上通知值班醫(yī)生，仔細檢查創(chuàng)面內(nèi)是否有活動性出血，并做出相應(yīng)的正確處理 如 提醒手術(shù)醫(yī)生在術(shù)中操作細致，清創(chuàng)徹底；止血完全，盡量減少創(chuàng)面滲血；貼膜時盡量減少漏氣等。 提醒患者或陪護人員盡量不要牽扯、壓迫、折疊引流管，愛惜、維護負(fù)壓引流設(shè)備等等一些相關(guān)注意事項。 護理應(yīng)常備一些小部件，如：半透膜、三通接頭等，必要時可自行更換,在使用VSD方法期間，醫(yī)護人員觀察重點： 1、負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍內(nèi)； 2、維斯第（VSD）護創(chuàng)材料是否塌陷； 3、引流管管形是否存在； 4、有無大量新鮮血液被吸出,VSD技術(shù)在處理創(chuàng)面時， 1、變開放性創(chuàng)面為閉合性創(chuàng)面，避免了開放換藥時發(fā)生交叉感染、創(chuàng)面感染的問題。 2、利于對創(chuàng)